Полезное

Перикардит и ревматизм. Ревмокардит – сердечный ревматизм

Перикард вовлекается в процесс при первичной атаке ревматизма достаточно редко (не более 0,5-1%).

Две формы перикардита:

1-я форма – острый фибринозный (сухой). Для него характерно внезапное начало, сильные боли (иногда задне-грудные, абдоминальные), лихорадка, шум трения перикарда.

2-я форма – экссудативный (серозный) перикардит. Для него характерны: боль “коронарного” типа, диспноэ (соответствующее количеству жидкости), тахипноэ, ортопноэ. С появлением жидкости боль уменьшается, шум трения перикарда также уменьшается или исчезает, глухие тоны. При серозном перикардите иногда возможно раздражение возвратного нерва, в таких случаях больного будет беспокоить кашель. При аскультации выслушиваются очень глухие тоны сердца. При рентгенологическом исследовании обнаруживается “графинообразная” форма сердца.

Появляются типичные изменения на ЭКГ:

В начальной стадии определяется смещение сегмента SТ вверх от изолинии и повышение зубцов Т;

В дальнейшем происходит постепенное возвращение сегмента ST к изолинии, снижение зубца Т и переход его в отрицательный. В фазе выздоровления зубец Т возвращается к нормальной величине и форме.

Большое диагностическое значение в выявлении перикардиального выпота имеет эхокардиография. Характерно появление так называемого эхо-свободного пространства вокруг сердца («расслоение» эпикарда и перикарда в области задней стенки левого желудочка; «отслоение» передней стенки правого желудочка от грудной стенки), снижение амплитуды движения перикарда.

Ревматический перикардит имеет благоприятное течение и на фоне противоревматической терапии экссудат быстро рассасывается. Исходом ревматического перикардита могут быть небольшие спайки между листками перикарда, однако, полного их сращения, развития слипчивого перикардита, “панцирного сердца” не возникает, что отличает ревматический перикардит от бактериального (коккового) и туберкулезного.

Ревматический полиартрит

Имеет доброкачественное течение, представляет собой типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отечностью и покраснением периартикулярных тканей, нередко протекает с выраженным болевым синдромом и ограничением активных и пассивных движений (выраженный экссудативный компонент).

Характерные признаки ревматического полиартрита :

Поражение суставов крупного и среднего калибра (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже – лучезапястных).

Симметричность поражения.

Мигрирующий, летучий характер артрита (убедиться в этом очень трудно, в ряде случаев практически невозможно, так как после назначения лечения в подавляющем большинстве случаев в течение нескольких часов происходит полная инволюция артрита).

Полная обратимость суставного синдрома. Отсутствие изменений на рентгенограммах, полное восстановление функции суставов.

Эффективность НПВС - процесс имеет быстрое обратное развитие при назначении противовоспалительной терапии.

Следует иметь в виду, что при ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не полиартрит, а полиартралгия. Также в настоящее время установлено, что 25% ревматических артритов – это моноартрит или поражение мелких суставов кистей и стоп, особенно у юношей.

Ревматический полиартрит чаще развивается в сочетании с кардитом или хореей. Однако он может протекать изолированно, отличаясь более длительным, чем при типичной ОРЛ, течением, слабым ответом на противовоспалительную терапию.

В эру ревматизма при патологонатомических исследованиях перикардиты обнаруживали у 84,5% детей, погибших от ревматизма, а при гистологическом исследовании - в 90,6%. По данным Г.Ф. Ланга, перикард поражался ревматическим процессом у детей в 80-100% случаев. «Патоморфологические воспалительные изменения начинаются в субэндотелиальной ткани: сначала здесь развивается циррозно-фибринозный отек, в дальнейшем - диффузный фиброз или же высыпание типичных ашофталалаевских гранулем; позднее образуются фибринозные отложения». При большей интенсивности воспаления в полости перикарда накапливается серозно-фибринозный выпот. В дальнейшем экссудат рассасывается или организуется с образованием перикардиальных спаек.

Признаки перикардита появляются обычно на 1-2-й неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на 3-4-й неделе.

При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса.

Ревматический перикардит относится к проявлениям серозита. Вовлечение перикарда при ревмокардите свидетельствует о наличии высокой активности воспаления. Ревматический перикардит никогда не протекает изолированно, а всегда сочетается с ревматическим миокардитом и эндокардитом (так называемым панкардитом). По этой причине симптоматика перикардита часто остается клинически нераспознанной.

В очень редких случаях перикардит при ревматизме может возникать изолированно, без вовлечения миокарда и эндокарда.

Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Фибринозный перикардит устанавливают по наличию болевого синдрома и шума трения перикарда. Иногда при сухом перикардите наблюдается тяжелая картина заболевания еще в начальной фазе воспаления перикарда, когда еще нет перикардиальной жидкости. Значительное ухудшение общего состояния больного и работоспособности сердца может быть связано со сдавлением коронарных и сердечных лимфатических сосудов. П.Г. Черниговский объясняет мучительные ощущения в сердечной области и внезапное нарушение сердечной деятельности богатой иннервацией перикардиальной сумки и большим количеством интеррецепторов в перикарде.

Их раздражение вызывает патологические нарушения функций сердца рефлекторным путем. Одним из наиболее ранних и наиболее убедительных симптомов перикардита является устанавливаемое при выслушивании трение перикарда. На самой ранней стадии заболевания шум трения перикарда слышен у основания сердца (слева от грудины, во втором-третьем межреберье). Сначала шум трения нежный, непостоянный, его трудно отличить от существующих кардиальных или экстракардиальных шумов. Позднее развивается характерное грубое двухфазное (систолическое и диастолическое) трение, которое может распространиться на всю область предсердия, и определяется иногда даже пальпаторно.

Электрокардиографические и рентгенографические данные неинформативны. Установит диагноз сухого перикардита при ревматизме помогает эхокардиография по наличию утолщенных листков перикарда и небольшому количеству жидкости в перикардиальной сумке.

При экссудативном перикардите в полости сердечной сорочки накапливается чаще всего серозный экссудат, реже встречается серозно-геморрагический, а в отдельных случаях - геморрагический. При экссудативном перикардите состояние больного тяжелое, температура тела значительно повышается, бывают рвота, одышка, появляются боли в области сердца; больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (ортопноэ). При объективном обследовании отмечается нарастание границ сердечной тупости во все стороны, абсолютная тупость сливается с относительной. Сердечный толчок смещается кверху и вправо и значительно ослабевает. Тоны сердца, а также имевшиеся шумы ослабевают. Пульс обычно учащен, малого наполнения. Под левой лопаткой нередко отмечаются притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание.

Наблюдаемые при ревматическом экссудативном перикардите увеличение печени, отеки, одышка, т.е. явления сердечной недостаточности, должны быть отнесены главным образом за счет панкардита, одним из компонентов которого является перикардит. Объем экссудата устанавливают при эхокардиографическом исследовании перикарда.

Ревматическую этиологию перикардита можно подтвердить на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала Р-Q(R) на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания α-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина. В общем анализе крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят с перикардитами другой этиологии (СКВ, ревматоидным артритом, полисерозитами).

Лечение перикардита при ревматизме включает курс пенициллинотерапии, даже если в посевах отсутствует чувствительность β-гемолитического стрептококка группы А к антибиотикам группы пенициллина.

Назначают пенициллин прокаин внутримышечно детям до 1 года в дозе 0,05 млн ЕД/(кг×сут) (0,15-0,25 млн ЕД); детям до 7 лет - 0,25-0,5 млн ЕД/сут; детям 7-14 лет - 0,5-0,75 млн ЕД/сут; детям старше 14 лет - 0,6-1,0 млн ЕД/сут или бензилпенициллин внутримышечно или внутривенно детям до 1 года в дозе 0,05-0,1 млн ЕД/(кг×сут); детям старше 1 года - 0,05-0,3 млн ЕД/(кг×сут) в течение 10 сут.

При непереносимости пенициллинов показаны антибиотики из группы макролидов (зитролид, сумамед, клабак, клацид, вильпрапен, рулид и др.) или линкозамидов (далацин, линкомицин, медоглицин и др.). Механизм действия макролидов обусловлен бактериостатическим влиянием в средних концентрациях (нарушением синтеза белка рибосомами бактериальной клетки) и бактерицидным - в больших концентрациях.

К средствам патогенетической терапии острой ревматической лихорадки относятся глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. Из группы глюкокортикоидов назначают препарат короткого действия - преднизолон. Показанием к назначению преднизолона является высокая активность процесса с преобладанием экссудативного компонента. Дозы преднизолона: 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-14 дней с последующей постепенной отменой по 2,5-5,0 мг за 3-5 дней так, чтобы полный курс составил 40-45 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства (преимущественно производные органических аминокислот) значительно уступают гормональной терапии у детей, но, тем не менее, их используют при низкой степени активности, при повторных атаках. Наиболее широко используют индометацин (метиндол) и диклофенак натрия (ортофен, диклофен, наклофен и др.). Механизм действия основан на подавлении синтеза простогландинов в различных тканях за счет торможения активности фермента циклооксигеназы. Дозы диклофенака: 2-3 мг/кг массы тела в 3 приема в течение 1,5-2 мес или до полной нормализации показателей воспалительной активности, возможно увеличение курса до 3-5 мес.

Больным с ревматическим перикардитом в случае выраженного снижения сократительной способности сердечной мышцы целесообразно назначение сердечных гликозидов и диуретиков. Дигоксин назначают только в поддерживающей дозе (дозу насыщения не применяют), поскольку очень велик риск токсических проявлений дигитализации.

Учитывая возможные изменения в белковом и минеральном обмене, дополнительно назначают препараты калия, анаболические стероиды, а также препараты, улучшающие метаболизм: аспартат калия и магния по 1 таблетке 2-3 раза в день, инозин в дозе 0,6-1,2 г в день в 3 приема в течение месяца.

Ревматический перикардит возникает значительно чаще, чем диагностируется, особенно при первичном ревматизме. Он, как правило, сопровождает острый, подострый и непрерывно-рецидивирующий ревматизм. Развитие экссудативного перикардита при типичном затяжном течении процесса - относительно редкое явление. Перикардит обычно вовлекается в ревматический процесс после миокарда. Патоморфологически при этом оба листка перикарда полнокровны, отечны, покрыты фибринозным налетом. В полости перикарда, как правило, обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный экссудат. Гистологически определяются мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, очаги клеточной инфильтрации. Серозный экссудат, сопровождающий наиболее остро протекающие формы ревматизма, обычно не бывает обильным, быстро исчезает, часто не оставляя после себя выраженных спаечных процессов. В отличие от серозного фибринозный экссудат рассасывается медленно, иногда подвергаясь организации. В результате может возникнуть частичная или, реже, полная облитерация полости перикарда, однако развитие грубых фиброзных процессов с резким утолщением перикарда, констриктивного перикардита нехарактерно для ревматизма.

Клинически симптомы перикардита могут быть настолько мимолетны и слабо выражены, что нередко просматриваются. Врач должен помнить, что у половины больных ревматизмом перикард вовлекается в процесс, и быть особо внимательным к жалобам на загрудинные (преходящие) боли или только чувство тяжести за грудиной у больных первичным ревматизмом. Еще чаще над грудиной, обычно в области прикрепления III-IV ребер, выслушивается неинтенсивный, быстро исчезающий шум трения перикарда, который может быть подтвержден фонокардиографически при записи именно с точки выслушивания шума, а также рентгенологически по формирующимся плевроперикардиальным спайкам. Систематическое рентгенологическое обследование больных ревматизмом в стационаре, а затем многолетнее диспансерное наблюдение позволили В. А. Шаниной (1968) установить изменения со стороны перикарда у 62% больных первичным и у 17,7% больных возвратным ревматизмом, причем плевроперикардиальные спайки были выявлены у 51 и 15% обследованных соответственно.

Экссудативные перикардиты с ярко выраженной клинической симптоматикой наблюдаются редко. Появление симптомов перикардита в этих случаях сопровождается подъемом температуры тела, возникновением тупых, иногда интенсивных загрудинных болей или болей в эпигастральной области. Боли могут иррадиировать в левое плечо и надплечье, усиливаются при движениях, ослабевают при переходе в положение сидя с наклоненным вперед туловищем. Одновременно обнаруживается кратковременный или выслушиваемый в течение нескольких дней шум трения перикарда. Он возникает обычно на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости, определяется как в систоле, так и в диастоле, усиливается при надавливании стетоскопом и в положении больного сидя. Перикардиальный шум, как правило, связан с фазами сердечной деятельности, на ФКГ не имеет точно фиксированного положения по отношению к тонам.

Появление выпота ведет к исчезновению болей, шума трения перикарда, заметному нарастанию одышки, тахикардии. Его значительное увеличение сопровождается ослаблением и исчезновением верхушечного толчка, сглаживанием межреберных промежутков, нарастанием размеров абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца, сердечные шумы ослабевают, пульс частый, малый, артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как венозное давление повышается, обнаруживается набухание шейных вен. В связи с нарастанием давления в полости перикарда затрудняется отток крови из вен большого круга кровообращения, возникают симптомы правожелудочковой недостаточности с увеличением печени и появлением отеков.

Новые статьи

Эффективны: топические кортикостероиды. Эффективность предполагается: контроля над клещом домашней пыли. Эффективность не доказана: диетических вмешательств; длительного грудного вскармливания у детей, предрасположенных к атопии. перейти

Рекомендации ВОЗ по третичной профилактике аллергии и аллергических заболеваний: - из питания детей с доказанной аллергией на белки коровьего молока исключаются продукты, содержащие молоко. При докармливании используют гипоаллергенные смеси (если та. перейти

Аллергическую сенсибилизацию у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, подтверждают проведением аллергологического обследования, которое позволит выявить причинно-значимые аллергены и провести мероприятия для уменьшения контакта с ними. У детей. перейти

У младенцев с наследственной отягощенностью по атопии экспозиция аллергенов играет критическую роль в фенотипическом проявлении атопического дерматита, в связи с чем элиминация аллергенов в этом возрасте может привести к снижению риска развития аллер. перейти

Современная классификация профилактики атопического дерматита аналогична уровням профилактики бронхиальной астмы и включает: первичную, вторичную и третичную профилактику. Поскольку причины возникновения атопического дерматита не до ко. перейти

Ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, это хроническое, воспалительное заболевание соединительной ткани, с прогрессирующим течением, в основном поражает суставы и сердечнососудистую систему, хотя нередки поражения других органов и систем: головной мозг, печень, почки и т.д. протекает по типу аутоаллергии.

Первая атака, как правило, бывает в детском или подростковом возрасте, у людей постарше первичное заболевание встречается крайне редко. Девочки болеют чаще, чем мальчики, так же очень часто прослеживаются семейные случаи заболевания. Это связанно с тем, что возбудителем ревматической лихорадки является гемолитический стрептококк. Так же, доказано, что каждая последующая атака ревматизма, это ни что иное, как вновь заражение возбудителем. Ранее считалось, что больные являются носителем стрептококка. Это крайне важно знать, так как это заболевание очень часто дает большое количество осложнений, они могут привести к смертельному исходу. В общей структуре смертности, летальный исход от сердечнососудистых заболеваний находиться на 1 месте.

Не так давно считалось, что ревматизм поражает суставы, а поражение сердечнососудистой системы является лишь осложнением, но сейчас доказано что, ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит, являются самостоятельными заболеваниями.

Обязательным условием, для начала болезни, является стрептококковая инфекция: фарингит или ангина, как правило, она возникает через две недели после перенесенной инфекции, но заболевают ревматизмом всего лишь от 0,3 до 3% людей.

Механизм развития болезни до сих пор не изучен до конца, есть лишь предположения, что имеется генетически детерминированная поломка иммунной системы, при котором организм не может дать адекватного иммунного ответа.

К хроническим ревматическим заболеваниям сердца, относятся: поражения клапанов (эндокардит), сердечной мышцы (миокардит), перикарда, внешняя оболочка сердца (перикардит), вызывая тяжелые нарушения функции сердца.

Все они, отличаются по клинической картине, течению и развитию осложнений. Что же касается перикардита, то он имеет наиболее агрессивное течение, с развитием тяжелых последствий и осложнений. Все дело в том, что как отдельное заболевание он протекает редко, в основном в сочетании с панкардитом, это когда поражаются все оболочки сердца. Или вовлекается в процесс серозные других серозных оболочек: плевры, суставов и др. Как правило, перикардит присоединяется уже при повторных атаках ревматизма, к уже имеющимся ревматическим заболеваниям сердца, особенно у больных с уже сформировавшимся пороком. Радует лишь одно, что встречается он не очень часто.

Клиническая картина ревматического перикардита

Зависит от стадии течения болезни:

Сухой перикардит: больные жалуются на тупые боли в груди, сердцебиения, отдышку, сухой кашель, плохое общее самочувствие, температура тела может быть в пределах 37.0 - 37, 3 градусов Цельсия. Клинически очень похоже больше на заболевание легких.

Поэтому, эту стадию очень легко пропустить. Боль в груди может быть ноющей, и усиливаться при смене положения тела, больные не могут сделать глубокого вдоха, дыхание поверхностное и частое. Боль обычно локализуется области сердца и за грудиной, но иногда она может распространяться на правую половину грудной клетки, верхнюю часть живота.

Острый экссудативный перикардит , обычно следует за сухим перикардитом, но следует учитывать, что может возникнуть и минуя стадию сухого. Для него характерно появления выпота в полости перикарда, состояние больных резко ухудшается, одышка усиливается, нарастает бледность кожных покровов, появляется синюшность губ, носа, конечностей, живот увеличивается живот размерах (асцит), печень увеличивается, и лишь потом присоединяется отёки конечностей. Для таких больных, характерна вынужденная поза в постели: сидя в постели, туловище слегка наклонено вперед. Если не оказана медицинская помощь во время, то возникает тампонада сердца . самое грозное осложнение перикардита, что грозит остановкой сердца, это экстренное показание для пункции перикарда, в противном случае такие пациенты погибают.

Хронический экссудативный перикардит, в отличие от острого, развивается постепенно, больные жалуются на быструю утомляемость, тупые боли в области сердца, небольшую отдышку усиливающиеся при физической нагрузке, но, не смотря на это, выпот в перикарде все же есть. И угроза развития тампонады сердца сохраняется, но её течение очень медленное, и присоединения всех симптомов характерных для нее происходит позднее.

Развитие гнойного перикардита . характеризуется высокой температурой тела, трудно подающееся снижению и контролю, озноб, проливной пот, состояние больных очень тяжелое, выраженная отдышка, а анализах крови повышены лейкоциты, высокое СОЕ. Экссудат перикарда мутный, густой, есть лейкоциты, могут присутствовать бактерии.

Сдавливающий перикардит . развивается в результате формирования рубцовой капсулы, после перенесенных других форм перикардита, рубцы появляются вокруг устья полых вен, далее образуются вокруг желудочков, стягивая их, и препятствуя нормальной работе сердца. Состояние больных тяжелое, они жалуются на боли в области сердца, одышку, которая не бывает приступообразной, она не зависит от времени суток и нарастает постепенно, ежедневно, усиливается при физической нагрузке, при осмотре есть асцит, печень увеличена в размерах, наблюдается нарушение её функции. Кожные покровы синюшные, лицо и шея отечные, сосуды шеи, набухшие и видна их пульсация. Если своевременно не выставить диагноз, и начать лечение, то со временем больные истощаются, мышцы атрофируются, кожа сухая на ощупь, не эластичная, могут появиться трофические язвы, контрактуры (сращение) суставов. Появляются белковые отеки лица, рук, тела, половых органов, нарушается функция почек.

Ревматический перикардит, очень грозное осложнение ревматизма, и при любом подозрении на него, надо обращаться за специализированной медицинской помощью.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый ревматический перикардит (I01.0)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Перикардит ревматический - перикардит при ревматизмеРевматизм - инфекционно-аллергическая болезнь, этиологически связанная со стрептококком группы А, характеризующаяся системным воспалением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и рецидивирующим течением
, характеризующийся наличием серозного или серозно-фибринозного экссудата в полости перикарда . На ревматический характер перикардита указывает обычно наличие критериев острой ревматической лихорадки.

При первой атаке ревматизма перикард редко вовлекается в процесс (0,5-1% случаев).

Классификация

Как и перикардиты другой этиологии, ревматический перикардит может быть сухим и экссудативным.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором выступает В-гемолитический стрептококк группы А. Для развития заболевания также необходима наследственная предрас-положенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоцитов D8/17).

В патогенезе условно выделяются два периода:
1. Не-посредственное повреждающее и токсическое действие на организм, оказываемое персистирующими стрептококками и их антигенами.

2. Развитие иммунного воспаления в соединительной ткани организма с преимущественным вовлечением в процесс сердца и сосудов в результате запуска механизма синтеза аутоантител.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Развитие острого ревматического перикардита наиболее часто связано с высокой степенью активности воспалительного процесса и служит проявлением ревматического панкардитаПанкардит - воспаление всех слоев стенки сердца
.

При острой ревматической лихорадке первые признаки перикардита возникают, как правило, в конце 1-й или начале 2-й недели со дня начала суставной атаки. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней болезни.

Диагностируется в основном сухой или серозно-фибринозный перикардит. Ревматический перикардит в 25% случаев может приводить к накоплению небольшого количества выпота , не требующего эвакуации. В редких случаях перикардитический экссудат при ревматизме имеет геморрагическийГеморрагический - кровоточивый, сопровождающийся кровотечением, приводящий к кровотечению
характер, что является свидетельством особой тяжести заболевания.

При развитии сухого перикардита основные жалобы больных связаны с постоянными болями в области сердца, сердцебиением. При аускультацииАускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
по левой парастернальной линииПарастернальная линия (окологрудинная, пригрудинная линия)- линия, проведенная по передней стенке грудной клетки отвесно вниз, посередине расстояния между краем грудины и сосковой линией
часто определяется шум трения перикарда различной интенсивности.

Экссудативный перикардит, как правило, представляет собой дальнейшее развитие ревматического перикардита. При появлении выпотаВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
в полости перикарда, зачастую происходит исчезновение боли в области сердца. Это обуславливается разъединением воспаленных листков перикарда скапливающимся экссудатом. Одновременно с исчезновением болей у больных возникает одышка, которая усиливается в положении лежа.
Когда в полости перикарда скапливается большое количество экссудата, при внешнем осмотре больного могут определяться некоторое выбухание области сердца, сглаженность межреберий; не пальпируется верхушечный толчок; также может отмечаться набухание шейных вен.
Тоны сердца и сердечные шумы глухие. Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление понижено.
При перкуссии сердце значительно увеличено в размерах.

Диагностика

Эхокардиография

Эхокардиография позволяет определять наличие жидкости в сердечной сумке. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца визуализируется как эхо-негативное пространство. Также нередко отмечаются неоднородные тени фибринозных отложений и уплотнение листков перикарда. При больших выпотах отмечаются характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

Ранний признак перикардита на ЭКГ - конкордантный подъем сегмента STСегмент ST - участок на электрокардиограмме, который отражает интервал времени, когда желудочки полностью охвачены возбуждением. Он предшествует последней фазе сердечного цикла, когда происходит восстановление сердечной мышцы после ее сокращения. Высота этого сегмента увеличивается при острой ишемии; после выздоровления она обычно возвращается к норме
, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения, при этом наибольший подъем наблюдается во II отведении. Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии; он становится выпуклым кверху, а затем возвращается к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, несмотря на то, что воспалительный процесс в перикарде продолжается. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегментa ST.

Рентгенография
На рентгенограмме выявляются расширение тени сердца и сглаженность дуг.
Ранний рентгенологический признак накопления экссудата в сердечной сорочкеПерикард (сердечная сорочка)- тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
- изменение силуэта сердечной тени и увеличение ее размеров. Треугольная форма тени возникает в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах.

Шаровидная форма тени свидетельствует о более свежем выпоте, увеличивающемся в объеме.
Ослабление пульсации контура тени (пульсация аорты остается четкой) - характерный признак экссудативного перикардита.

Лабораторная диагностика

Показатели активности процесса:
- повышение титра антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антистрептокиназы в крови в 1,5-3 раза (а иногда и более);
- положительная реакция на С-реактивный белок;
- увеличение альфа- и гамма-глобулинов, фибриногена.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с перикардитами другой этиологии.

Осложнения

Исход ревматического перикардита - небольшие спайки между обоими листками или спайки наружного листка с окружающими тканями. Подобные осложнения распознаются только при тщательной рентгеноскопии (деформация контура перикарда).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Основным является проведение этиологического лечения и назначение противовоспалительной терапии с использованием ГКС и НПВС.
При наличии признаков сердечной недостаточности также возможно назначение сердечных гликозидов, антагонистов кальция, бета-блокаторов, диуретиков. Дозы и схемы назначения данных препаратов аналогичны таковым при лечении сердечной недостаточности иной этиологии.

Прогноз

Течение ревматического перикардита в основном доброкачественное. Констрикция и тампонада сердцаТампонада сердца - сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда
почти никогда не развиваются.

Госпитализация

Всем пациентам с острой ревматической лихорадкой вне зависимости от ее клинических проявлений показана госпитализация.

Профилактика

Первичная профилактика - раннее активное лечение стрептококкового тонзиллита и фарингита. Применяются антибиотики пенициллинового ряда (препараты выбора).

Вторичная профилактика - предупреждение повторной стрептококковой инфекции и, таким образом, предотвращение рецидивов ревматической лихорадки. Наибольший эффект имеет непрерывное круглого-дичное ежемесячное введение внутримышечно 1 500 000 ЕД бициллина-5.
При отсутствии ревматического поражения сердца вторичную профилактику следует проводить в течение не ме-нее 5 лет.

Информация

Источники и литература

Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний, «М-СИТИ», М., 1996
Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., 2007
1. стр. 1086-1099
Клинические рекомендации. Ревматология /под редакцией Насонова Е.Л., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008
Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.,1965 Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ревматический перикардит не встречается обособленно, сам по себе, а всегда сопровождается эндомиокардитом. Вовлечение перикарда в процесс оказывает решающее влияние на судьбу ребенка. До применения кортизона и АКТГ у значительной части больных перикардитом весьма быстро наступали явления недостаточности кровообращения, и лиц, страдающих этой формой болезни очень редко удавалось спасти от роковых последствий. Просматривая 5-летний секционный материал нашей клиники, оказалось, что от ревматической лихорадки погибли только дети, страдавшие также и перикардитом. Наступающий в первой фазе ревматической лихорадки панкардит был уже в период применения старых методов лечения не столь тяжелым, как в тех случаях, когда перикард поражался в ходе второго или третьего рассеивания, потому что работоспособность уже заболевшего в ходе первых приступов миокарда при воспалении перикарда весьма значительно понижается. Прогноз при ограниченном воспалении более благоприятный. Однако, эта форма проявления наблюдается редко, и в значительной части случаев изменение диффузное и охватывает в равной степени пристеночный и висцеральный листки перикарда. Со времени введения лечения кортизоном у нас не погиб ни один больной, у которого панкардит появился первым заболеванием, и умерли только дети, у которых панкардит неоднократно рецидивировал. Воспаление имеет серозно-фибринозный характер. На листках перикарда образуются обильные фиброзные наложения: cor villosum. Значительное скопление жидкости встречается также и при ревматическом перикардите, но редко. При неудовлетворительном лечении, если больной выживает после острой стадии, последствия рубцевания перикарда тяжелые. Значительная часть больных погибает за более или менее продолжительное время от декомпенсации. Еще не выяснено полностью, почему даже кажущийся незначительным перикардит внезапно и столь значительно ухудшает общее состояние больного и работоспособность сердца. Наши собственные клинические наблюдения указывают на то, что тяжелое состояние этих больных вероятно является последствием сдавления венечных вен и лимфатических сосудов.

Этот наш взгляд подтверждается также и экспериментальными исследованиями Фёльди и его сотрудников. Особенно тяжелая клиническая картина имеет место тогда, когда воспаление переходит на средостение. Судьба таких больных,- страдающих перикардитом - по нашему опыту - предрешена.

Симптомы . Независимо от того, начинается ли сердечное проявление ревматической лихорадки сейчас же панкардитом или присоединяется ли он к уже ранее существовавшему кардиту, состояние больного - как объективное, так и субъективное - столь явно тяжелое, что уже это вызывает подозрение на воспаление перикарда. Вялость, бледность, тревожный взгляд, прерывистое дыхание, несоответствующее степени декомпенсации, скудность движений, полная потеря аппетита встречаются при одно только эндомиокардите очень редко, а для панкардита они характерны. Ребенок иногда лежит неподвижно, в других случаях, нагибаясь вперед, на край койки кладет голову на руки или опирается на колени, подтянутые к груди.

В преобладающем большинстве случаев перикардит сопровождается характерным шумом. Особенно вначале трение между листками перикарда, возникающее в результате наложения фибрина, вызывает систоло-диастолический шум трения. Шум следует за отдельными фазами сердечной работы, и соответственно этому он является двух- или трехфазным. Шум ранее всего выслушивается на левой стороне грудины в II-III-ем межреберьях, соответственно месту перегиба, перикардиальной складки, расположенной над большими сосудами. На эту область аускультации проецируется также и фаза изгнания conus pulmonalis и правого желудочка, расположенного непосредственно под грудной стенкой. Вероятно возможность удаления двух листков перикарда друг от друга здесь наименьшая. Позже шум становится слышимым над всей предсердечной областью, и он исчезает только тогда, если процесс излечивается или если листки перикарда отделяются друг от друга большим скоплением жидкости. Для шума трения характерно то обстоятельство, что он усиливается при прижатии фонендоскопа к грудной стенке.

Сердечная тупость имеет уже при сравнительно небольшом скоплении жидкости характерную форму. Скопление жидкости уже в несколько мл (15-20 мл) достаточно для того, чтобы - располагаясь у основания перикардиального мешка - на правой и на левой сторонах заполнять угол между сердцем и диафрагмой, придавая тупости сердца характерную треугольную форму. При оценке тупости в правом углу диафрагмы и предсердия у малых детей нужно быть очень осторожным, потому что через тонкую грудную клетку, возможно, набухшие железы в правом гилюсе легко могут перкутироваться и вызвать подозрение на наличие скопления жидкости. На спине на левой стороне, над диафрагмой, в межлопаточном пространстве имеется тупость, над ней часто слышно бронхиальное дыхание. Ошибочно можно поставить диагноз пневмонии, а на самом деле речь идет о сдавлении легких, вызванном скоплением жидкости. В случае скопления жидкости в перикарде верхушечный толчок обычно расположен в пределах левой границы тупости. С увеличением скопления жидкости форма и величина тупости сердца меняется, верхушечный толчок, возможно, кажется стертым или вовсе исчезает. При большом количестве жидкости над тупостью сердца иногда при движении слышен плеск.

При перикардите характерным симптомом является тахикардия, не поддающаяся воздействию наперстянки или строфантина. В ранней своей форме она под влиянием кортизона, так сказать, за 24 часа улучшается или возвращается к почти нормальным величинам.

Перикардит часто сопровождается болью в области сердца, чувством стесненности и давления. Если воспаление распространяется также и на диафрагмальную часть перикарда, то и в животе появляется колющая боль, что может привести к диагностическим ошибкам (например, аппендицит). Воспаление может перейти также и на печеночную капсулу, и в таких случаях острые боли вызываются совместно перигепатитом и обычно быстро развивающимся застойным увеличением печени. К перикардиту и перигепатиту могут присоединяться перитонит и периспленит. Клиническая картина перикардита может осложняться одновременно наступающим медиастинальным плевритом. Для перикардита характерной является «хомячья щека», набухание щек. Этот симптом - к сожалению - практически во всех случаях является симптомом смертельного исхода.

При рентгеновском исследовании большое скопление жидкости может придавать тени сердца форму бутылки: наряду с верхней, узкой шейной частью, нижняя часть перикарда равномерно расширяется, контуры сердца не могут быть детально рассмотрены. Контуры сердца даже при фибринозной форме, сопровождающейся незначительным скоплением жидкости, стертые, пульсация состоит из очень небольших волн. Часто трудно дифференцировать эту клиническую картину от острого расширения сердца. Заполнение угла между сердцем и диафрагмой при съемке в сагиттальном и в косых направлениях указывает на перикардит. Дифференцирование перикардиального скопления жидкости от бычьего сердца облегчается тремя симптомами: 1. пульсация небольшими волнами. 2. сливающаяся с диафрагмой и закрывающая контуры сердца треугольная или тень сердца, 3. нормальный ход бронхов (при бычьем сердце левый главный бронх приподнимается расширенным левым предсердием).

Наличие или отсутствие застоя в малом кругу кровообращения при остром перикардите не имеет диагностического значения. Застой зависит от условий наполнения сердца и от степени уменьшения сил в двух половинах сердца.

Электрокардиограмма явно указывает на существование перикардита в том случае, если в самой ранней стадии в двух или во всех трех отведениях с конечностей отрезок ST в одном направлении повышен, зубец S хорошо выражен и зубец Т еще положительный. Через 2-6 недель повышение отрезка ST медленно исчезает, зубцы Т становятся низко положительными или изоэлектрическими и затем становятся отрицательными, похожими на отрицательный зубец Т, характерный для закупорки венечных сосудов. В ходе лечения зубцы Т становятся опять изоэлектрическими или положительными. Это поведение отрезка ST, считающееся характерным, мы наблюдали только приблизительно в одной трети части случаев, однако, при этом после второй недели мы не всегда находили инверсию зубцов Т. По нашим наблюдениям при ревматическом перикардите зубцы Т обычно становятся только низко положительными или изоэлектрическими. Отрезок QT в остром периоде обычно более короткий, чем это можно было бы ожидать по сравнению с частотой сердечной деятельности. При перикардитах другой этиологии (например, при туберкулезном перикардите) наблюдаются также и более низкие отклонения. Однако, при ревматическом перикардите понижение вольтажа очень редко. Низкие отклонения объясняются не скоплением жидкости, а заболеванием миокарда.

При остром и подостром перикардите, т. е. в ранней стадии весьма легко нарушается равновесие кровообращения, если не проводится своевременная и соответствующая терапия. Лечение такой декомпенсации не является благодарной задачей, потому что имеющиеся сращения и обычно наступающие в это время пороки - вместе практически делают работу сердца не удовлетворительной. Таким образом, желательно, чтобы больной возможно раньше попал в стационар, где применением современной терапии в последние годы уже удается предупредить роковые последствия этой болезни. Тем больным, которые попадают к нам с поражениями сердца, возникшими в связи с рассеиванием, имевшим место раньше, мы можем едва помочь. В этих случаях даже правильное лечением острого процесса не разрешает проблемы старых рубцеваний. Такие больные обычно погибают за 1-2 года.