Реклама на портале

Тяжелая чмт кома. Повреждения тканей мозга. Иные последствия ЧМТ

Кома, с древнегреческого, означает глубокий сон, дремота. Характеризуется отсутствием сознания, двигательной активности и рефлексов, угнетением жизненно важных процессов дыхания и сердцебиения. Больной в коматозном состоянии лишен адекватной реакции на внешние раздражители, например, прикосновение или голос, болевые ощущения.

Почему возникает нарушение сознания

Нормальное функционирование центральной нервной системы (ЦНС) обеспечивается уравновешиванием возбуждения и торможения. В случае бессознательного состояния преобладает тормозное влияние отдельных структур головного мозга на кору. Кома всегда возникает в результате масштабного повреждения мозговых тканей.

Причины бессознательного состояния довольно разнообразны. Мозговая кома может возникнуть при:

  • инфекциях нервной системы, менингитах вирусной и бактериальной природы;
  • травмах головы и вещества мозга;
  • инсультах ишемического характера либо в результате кровоизлияния в мозг ;
  • токсических повреждениях нервной системы, обусловленных передозировкой лекарственными средствами, алкоголем, также при воздействии наркотиков и ядовитых веществ;
  • нарушенном метаболизме (диабетические комы с повышенным, пониженным уровнем сахара в крови, дисфункция надпочечников с гормональным дисбалансом, накопление отработанных продуктов обмена при угнетенной функции печени и почек).

Симптомы

На первый план при развитии комы всегда выходят нарушения сознания.

Выделяют три основных вида комы в зависимости от степени тяжести больного:

  1. поверхностная;
  2. собственно кома;
  3. глубокая.

При поверхностной форме больной напоминает глубоко спящего человека. Словесное обращение к нему сопровождается открыванием глаз, иногда способностью отвечать на вопросы. Речевые нарушения проявляются в заторможенной и бессвязной речи. Сохраняются минимальные движения в конечностях.

Находясь в состоянии обычной комы, человек может издавать звуки, внезапно открывать глаза и приходить в двигательное возбуждение. Медикам иногда даже приходится фиксировать таких больных специальными средствами, дабы они сами не нанесли себе физического вреда.

Глубокая кома характеризуется полным отсутствием движений и рефлексов. В этом состоянии больной не проглатывает слюну, не дышит. Полностью отсутствует реакция на боль, а зрачки слабо реагируют на свет.

Отдельно от всех видов выделяют искусственную кому. Это преднамеренно созданный врачами наркоз с помощью медикаментов. Пребывание пациента в глубоком сне подразумевает также замещение функций его дыхания аппаратом искусственной вентиляции и поддержание движения крови по сосудам с помощью медикаментов. Такое охранительное торможение коры головного мозга обеспечивает его скорейшее восстановление. Контролируемую кому часто используют при стойких судорогах у эпилептиков, при обширных кровоизлияниях и тяжелых отравлениях токсическими веществами. В отличие от немедикаментозной искусственную кому можно прекратить в любой момент.

Диагностика

Наиболее простым приемом в техническом плане является взятие спинномозговой жидкости с помощью специальной тонкой иглы - люмбальная пункция. Этот метод прост, не требует специализированной аппаратуры и позволяет в некоторых случаях установить причину комы.

Родственники больных, побывавших в коме, отмечают частую смену настроения, агрессию и депрессивные состояния своих близких.

Смерть мозга – крайнее проявление комы. Полное отсутствие реакции на любые раздражители, всех рефлексов и двигательной активности говорит о необратимых нарушениях в нервной системе.

Дыхание и сердечная деятельность больных с умершим мозгом сохраняются только в условиях реанимационного отделения. Очень часто смерть мозга наступает при обширных кровоизлияниях или геморрагических инсультах .

Промежуточное положение между крайними исходами комы занимает понятие «вегетативного состояния». Длительное нахождение в коме при тяжелых ведет к тому, что существование больного поддерживается исключительно при помощи специальной аппаратуры. Часто больные умирают от сопутствующих заболеваний или осложнений в виде пневмонии, повторных тромбозов или присоединения инфекции.

Что касается искусственной комы, то больные, перенесшие это состояние, отмечают частые галлюцинации и кошмары. В некоторых случаях возникали инфекционные осложнения в виде циститов, воспаления легких, подкожной клетчатки и сосудов, по которым на протяжении долгого времени вводились наркозные средства.

В реабилитации больных пробывших длительное время без сознания участвует целая команда специалистов. Путем регулярного выполнения физических упражнений, восстановления работы мимической мускулатуры пострадавший заново учится ходить и обслуживать себя. Помимо физиотерапевтов, массажистов и неврологов, восстановлением речевых функций занимаются логопеды. Психологи и психиатры нормализуют эмоциональное и психическое состояние больного, способствуя дальнейшей адаптации человека в обществе.

Травмы головы, приводящие в результате к травме головного мозга, являются одной из ведущих причин смерти и инвалидности в промышленно развитых странах. В Соединенных Штатах более 50.000 человек ежегодно умирают в результате черепно-мозговой травмы. Кроме того, предполагается, что черепно-мозговая травма происходит каждые семь секунд, и в отделения неотложной помощи поступают около 1 млн. человек с травмой головного мозга каждый год. В настоящее время около 5,3 миллионов американцев - чуть более 2 процентов населения США - живут с ограниченными возможностями в результате такой травмы.

Травматическое повреждение головного мозга может произойти в любом возрасте, но пик заболеваемости среди людей в возрасте от 15 до 24 лет. Мужчины страдают в три-четыре раза чаще, чем женщины. Дорожно-транспортные происшествия являются основной причиной, на которую приходится около 50 процентов всех случаев. Падения производят большинство травм головного мозга у людей старше 60 и моложе 5. Другие причины включают преступные нападения с применением насилия и огнестрельного оружия. Было подсчитано, что после первой травмы головного мозга, риск второй травмы в три раза больше, а после второй травмы, риск третьей выше уже в восемь раз.

Существует множество признаков черепно-мозговой травмы, нарастающих по мере ее серьезности. Незначительные травмы вызывают умеренные симптомы либо полное их отсутствие, в то время как тяжелые травмы будут вызвать серьезные расстройства функций организма. Наиболее распространенным симптом травмы головного мозга после черепно-мозговой травмы является нарушение сознания: некоторые люди находятся в сознании, а другие в замешательстве, дезориентированы, или бессознательны. Головная боль , тошнота , рвота и другие симптомы могут сопровождать это состояние.

Те, кто перенесли черепно-мозговую травму, должны быть обследованы врачом. Симптомы черепно-мозговой травмы могут быть изначально незаметными, или казалось бы, не связанные с головой, и возникают не сразу. Человек, у которого серьезные травмы головы, не должен подвергаться манипуляциям или перемещениям, если люди, которые это делают, не обучены этому, поскольку это может усугубить травму.

Диагностика черепно-мозговой травмы

Первое, что делают врачи при оценке черепно-мозговой травмы, это оценка того, является ли человек в непосредственной опасности смерти. После того, как жизнедеятельность человека стабилизируется, врачи обследуют его на предмет неврологических нарушений:

  • уровень сознания
  • функции черепных нервов (реакция зрачков на свет, движения глаз, мышц лица и симметрия лица)
  • двигательные функции (напряженность, ассимметрия, и любая ненормальность движений)
  • скорость дыхания и его характер (связано со стволовыми мозговыми функциями)
  • сухожильные рефлексы, такие как коленный рефлекс
  • сенсорные функции, такие как реакция на укол
  • внешние признаки травмы, переломы, деформации и кровоподтеки в области головы и шеи.

Каждая из частей этого осмотра дает врачу подсказки о степени тяжести и местоположении черепно-мозговой травмы.

Врачи также должны знать о поведении человека до, во время и после травмы. Все эти моменты дают подсказки о том, что могло произойти на самом деле, и как лучше лечить человека. Члены семьи или люди, которые были свидетелями аварии, как правило, предоставляют полезную информацию. Они могут помочь медицинским работникам обеспечить лучший уход, приняв к сведению некоторые симптомы:

  • необычная сонливость или затрудненное пробуждение
  • спутанность сознания
  • рвота, которая продолжается или усиливается
  • беспокойство или возбуждение, которое продолжается или ухудшается
  • ригидность затылочных мышц
  • неодинаковый размер зрачков или своеобразные движения глаз
  • невозможность двигать рукой и ногой, расположенными на одной стороне тела
  • прозрачные или кровавые выделения из ушей или носа
  • синяки вокруг глаз или за ушами
  • затрудненное дыхание.

Это неполный список.

Врачи могут использовать различные радиологические тесты для оценки состояния человека с травмой головы. Большинство отделений неотложной помощи теперь могут сделать компьютерную томографию (КТ). КТ предоставляет больше информации, и отлично подходит для диагностики переломов черепа, кровотечения, или других важных очагов в головном мозге. КТ также помогает врачам следить за тем, как люди с травмой головы выздоравливают. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время мало используется в диагностике и лечении при чрезвычайном положении у пациента, но как только состояние пациента стабилизируется, МРТ может дать полезную информацию, которую КТ не может предоставить, например, доказательства повреждения белого вещества.

Различные виды травм требуют различного лечения. Хирургия необходима, чтобы удалить кровь или инородные вещества, или реконструировать части черепа. Очень часто черепно-мозговая травма приводит к набуханию тканей по отношению к негибкой кости. В этих случаях, нейрохирург может уменьшить давление внутри черепа, проведя вентрикулостомию, которая удаляет цереброспинальную жидкость. Если отек обширный, нейрохирург может удалить часть черепа так, чтобы мозг имел возможность расширяться, хирург сохраняет и реимплантирует кости после того, как отек снят и размеры мозга вернулись в нормальное состояние или близкое к нему. Часто во время этих процедур хирург помещает небольшой датчик давления внутри черепа, для того,чтобы измерять давление на непрерывной основе.

Большинство нехирургических действий при мозговой травме включают в себя тщательный мониторинг, часто в отделении интенсивной терапии, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения и ухудшение состояния. Врачи будут проводить дальнейшие неврологические тесты для того, чтобы оценить состояние пациента, насколько оно улучшается или ухудшается. Врачи не имеют «чудо лекарство», чтобы предотвратить повреждение нервов или улучшить функцию мозга сразу после травмы, но они могут использовать лекарства, которые изменяют кровяное давление человека, оптимизируют транспортировку кислорода в ткани головного мозга, и не допускают дальнейшего отека мозга.

Специфические повреждения при черепно-мозговой травме

Травма головы может вызвать много проблем, потому что могут быть повреждены различные важные области. Мозговая ткань окружена как черепом, так и жесткой мембрана, которая называется твердой мозговой оболочкой, находящейся в непосредственной близости к мозгу. Внутри и на поверхности тканей, окружающих мозг и самом мозге расположены многочисленные артерии, вены и нервы. Таким образом, травма головы может привести к повреждению черепа, кровеносных сосудов, нервов, тканей мозга самих по себе, или всему перечисленному. В зависимости от характера и тяжести полученных травм, у людей может обнаружиться очень широкий спектр проблем: от абсолютного отсутствия проблем до комы.

Травмы черепа

Переломы черепа можно разделить на линейные переломы, вдавленные переломы, и сложные переломы. Линейные переломы являются просто «трещинами» в черепе. Большинство их них не требуют лечения. Озабоченность этими переломами вызвана тем, что силой достаточно большой, чтобы разбить череп, возможно, поврежден основной мозг и кровеносные сосуды. Это особенно актуально при переломах нижней части, или «основания» черепа.

Вдавленные переломы черепа - это переломы, при которых часть кости черепа вдавлена в мозг. Степень повреждения зависит от того, какая часть мозга пострадала от вдавливания в нее части черепа, а также от характера любых связанных повреждений других тканей.

При сложных переломах травма достаточно серьезна, чтобы разорвать кожу, кости и мозговые оболочки и разрушить ткани головного мозга. Такие переломы обычно связаны с тяжелым повреждением головного мозга.

Лечение переломов черепа зависит от степени повреждения структур, находящихся под костью. Большинство линейных переломов не повреждают другие структуры, если перелом кости не смещается и не оказывает давления на мозг. В этом случае хирургическое вмешательство может быть необходимо для приведения кости в нормальное положение. Вдавленные переломы черепа, как правило, также подлежат хирургическому лечению с целью восстановления нормальной анатомии и предотвращения повреждения подлежащих тканей костными фрагментами.

Переломы представляют собой особый случай, поскольку, по определению, произошел контакт между мозговой тканью и наружным воздухом. Поэтому переломы приносят возможность заражения из окружающей среды. По этой причине переломы черепа подлежат тщательной очистке и обеззараживанию до проведения восстановительных операций. Кроме того, эти переломы, как правило, связаны с тяжелыми травмами головного мозга, кровеносных сосудов и нервов, и может быть необходимо восстановление этих структур.

Травмы кровеносных сосудов

Травмы кровеносных сосудов внутри черепа могут привести к скоплению крови в аномальных местах. Скопление крови вне сосуда называется гематомой. При всех нижеперечисленных видах гематом люди находятся в опасности, если количество крови, скопившейся вне сосудов, оказывает давление на мозг и другие важные структуры внутри черепа. (В связи с этим, травмы головы могут напоминать геморрагический инсульт). В этих случаях гематома может сжимать мозг и вывести его из нормального состояния. Слишком сильное смещение мозга может привести к повреждению ствола мозга. Кровотечение может также повысить давление внутри черепа до той степени, когда кровоснабжение мозга прекращается (как при ишемическом инсульте). Эти состояния могут быть очень серьезными и требуют срочной операции.

Эпидуральная гематома происходят между черепом и твердой мозговой оболочкой. Гематома, как правило, вызвана прямым воздействием травмы, которая становится причиной сильной деформации черепа. Восемьдесят процентов эпидуральных гематом связаны с переломами черепа, который повреждает артерию, называемую средней менингеальной. Поскольку артериальное кровотечение быстрое, этот вид травмы может привести к значительному кровоизлиянию в полость черепа и требует срочной операции. Хотя иногда (затрагивает только 0,5 процента лиц с черепно-мозговой травмой), эпидуральная гематома ставит под угрозу жизнь человека, и люди с этим типом повреждения должны быть немедленно прооперированы.

Субдуральная гематома появляется между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Такие гематомы возникают чаще, чем эпидуральные, и наблюдаются у 30 процентов людей с тяжелыми травмами головы. Их получают путем разрыва мелких вен, так что кровотечение происходит гораздо медленнее, чем при эпидуральной гематоме. Человек с субдуральной гематомой может не иметь немедленно возникающих симптомов. Так как кровь медленно собирает внутри черепа, она сжимает мозг и повышает внутричерепное давление.

Существует три типа субдуральных гематом: острые, подострые и хронические. Острая субдуральная гематома может вызвать сонливость и коматозное состояние в течение нескольких часов и требует срочного лечения. Субдуральная подострая гематома должна быть удалена в течение одной-двух недель. Самой коварной является хроническая субдуральная гематома. Для такого повреждения не редкость проходить недиагностированным в течение нескольких недель, потому что люди или члены их семей не замечают незначительных признаков. Человек может иметь хорошее самочувствие, но, тем не менее, у него будет большая субдуральная гематома. Вот почему так важно для здоровья всех людей с травмами головы обратиться за профессиональной оценкой. В зависимости от симптомов и размера субдуральной гематомы, лечение может включать в себя тщательный мониторинг или хирургическое удаление крови.

Сканирование должно быть сделано любому человеку при длительных головных болях или других симптомах после травмы головы.

Внутримозговые гематомы. Травмы мелких кровеносных сосудов в мозге могут привести к кровотечению в ткани головного мозга, называемые внутримозговыми гематомами. Симптомы такой гематомы зависят от того, сколько крови собирает, и где, и продолжается ли кровотечение. Врачи могут реагировать консервативно, не находя потребности в лечении, или рассматривать проблему как чрезвычайную ситуацию. Более половины людей с внутримозговыми гематомами теряют сознание во время травмы. Таким образом, этот тип гематомы может сопровождаться ушибами.

Субарахноидальное кровоизлияние. Кровотечение может происходить в тонком слое непосредственно вокруг мозга (субарахноидальном пространстве). При черепно-мозговой травме некоторая степень субарахноидального кровоизлияния достаточно распространена, в зависимости от степени тяжести повреждений головы. На самом деле, субарахноидальное кровоизлияние является наиболее часто диагностированной патологией после травмы головы. КТ обнаруживает его в 44 процентах случаев при тяжелой травме головы. К счастью, люди с субарахноидальным кровоизлиянием, но без других сопутствующих травм, обычно имеют очень благоприятные прогнозы. Тем не менее, у них может развиться гидроцефалия в результате блокирования оттока цереброспинальной жидкости.

Повреждения тканей мозга

Наш мозг несколько подвижен внутри нашего черепа, что может привести к другим травмам. Внутри черепа есть некоторые колющие контуры, но при нормальных условиях барьер из спинномозговой жидкости окружает мозг и изолирует его от непосредственного контакта с жесткой костью. Однако, когда голова человека подвергается повреждениям, мозг может быть принудительно смещен и поврежден внутри черепа. Во время таких случаев ткани мозга могут быть разорваны, растянуты, сдавлены, а также может возникнуть гематома. Кровотечение, отеки, кровоизлияния в головном мозге обычно сопутствуют друг другу. В таких случаях люди обычно находятся под постоянной угрозой.

Травмы мозга классифицируются в зависимости от степени повреждения тканей, которые они вызывают. Важно помнить, что различные виды травм головного мозга являются частью спектра. Не может быть четкого разграничения в каждом случае, и один человек может страдать различными типами повреждений.

Сотрясение мозга. Сотрясение мозга является временным и полностью обратимой потерей функций мозга в результате прямого повреждения мозга. Это мягкая форма черепно-мозговой травмы, как правило, происходит в результате незначительные травмы головы. При сотрясении мозга, как правило, не обнаруживаются никакие структурные повреждения мозговой ткани. Люди, которые перенесли сотрясение мозга, обычно теряют сознание, но только на короткое время, их долгосрочный прогноз очень благоприяный.

Контузия. Ушибы являются локальные зонами «синяков» на мозговой ткани. Они состоят из областей отека мозга и крови, которая просочилась из мелких артерий, вен или капилляров. Ушибы часто происходят под воздействием удара по черепу. Они также могут, возникнуть на стороне прямо противоположной удару, потому что мозг может совершать колебательные движения при ударе и ударить внутри черепа (повреждение от противоудара). Иногда череп разбит на месте ушиба, но не всегда. Независимо от причины, ушибы, вероятно, будут наиболее тяжелыми на краях лобной и височной долей, после травмы области мозга, находящиеся напротив них, соприкасаются с костными гребнями внутри черепа.

Рваные раны. Рваные раны являются фактическими разрывами в тканях мозга. Они могут быть вызваны осколками черепной кости, проникшими в мозг, или объектом (например, пулей) проникающим в череп и мозг. Степень повреждения зависит от глубины и расположения разрывов, а также от того, насколько серьезный ущерб причинен кровеносным сосудам и черепным нервам.

Диффузные аксональные повреждения . Диффузное аксональное повреждение (ДАП) вызвано нарушением функций и возможной потерей аксонов (длинных отростков нервных клеток, которые позволяют нервам обмениваться информацией). Это обусловлено ускорением, торможением и поворотом головы во время травмы, а автокатастрофа является наиболее частой причиной этого вида травмы. Во время травмы под влиянием внешней силы аксоны растягиваются и смещаются. ДАП является микроскопической травмой, которая не отображается на КТ. Таким образом, диагностика ДАП зависит от наблюдения врачей. Люди с такой травмой, как правило, находятся без сознания более чем шесть часов и, в зависимости от степени и места травмы аксонов, могут оставаться в таком состоянии в течение нескольких дней или недель. ДАП могут быть легкими и обратимыми, а в случае обширных повреждений могут привести к серьезному повреждению мозга или смерти. Это самая распространенная травма, возникающая при автокатастрофах на высоких скоростях, и для нее не существует никакого лечения.

Отек мозга и ишемия. Часто после травмы головы состояние человека стабильно. Но, как правило, есть дополнительные вторичные повреждения мозга, которое происходят позже, через несколько часов или дней. Повреждения мозговой ткани, кровеносных сосудов и нервов заставляют мозг увеличиваться. Если отеки серьезные, может быть заблокирован приток крови к мозгу (ишемии), что приводит к отмиранию тканей. Кроме того, поскольку мозг заключен в жесткий череп, отек может даже сдавливать кости. Чрезмерное сжатие такой области, как ствол головного мозга, который отвечает за регулирование дыхания и сознания (среди прочих жизненно важных функций), может привести к тяжелой инвалидности и смерти.

Долгосрочные прогнозы

Пожалуй, наиболее широко используемой системой предсказать исход после черепно-мозговой травмы, является шкала комы Глазго (ШКГ). Человек оценивается по каждому из трех параметров, а сумма этих трех частей обеспечивает общий балл.

Люди с легкой черепно-мозговой травмой, как правило, определяется как 13-15 баллов, это достаточно хорошая оценка. Чаще всего это люди, которые пострадали от сотрясения мозга или незначительной степени отека головного мозга или ушиба. Несмотря на головные боли, головокружение, раздражительность, или подобные симптомы, которые иногда могут их беспокоить, в большинстве случаев они не ощущают на себе остаточные явления. Для людей с простым сотрясением мозга смертность равна нулю. Из людей с небольшим отеком мозга, менее чем 2 процента умирают.

Люди с умеренной травмой головы (ШКГ 9-12) имеют менее благоприятные прогнозы. Около 60 процентов пациентов ожидает достаточное восстановление, а еще 25 процентов или около того, будут иметь умеренную степень инвалидности. Смерть или постоянное вегетативное состояние (ПВС) будет результатом у 7-10 процентов. Остальные, как правило, остаются с тяжелой инвалидностью.

Люди с тяжелыми травмами головы (ШКГ до 8), имеют худший прогноз. Около 25 - 30 процентов этих людей имеют хорошие долгосрочные прогнозы, 17 процентов - от умеренной до тяжелой формы инвалидности, а 30 процентов умирают. Небольшой процент остается в ПВС.

При проникающих травмах головы, таких, как нанесенные пулями, статистика несколько иная. Более половины всех людей с огнестрельными ранениями в голову, кто живо время поступления в больницу, позднее умирают, потому что их первоначальные травмы настолько серьезны. Но другая половина, с более мягкими травмами, как правило, восстанавливаются достаточно хорошо.

Результат для людей в коме после травм головного мозга частично зависит от их возраста. У людей до 20 лет в три раза больше шансов выжить, чем у тех, кому за 60. Одно из исследований показало, что люди, которые не обнаружили двигательной реакции на болевые раздражители и реакции зрачков на свет (как правило, наши зрачки становятся меньше, когда свет попадает на них) через 24 часа после травмы головного мозга, скорее всего, умрут. Однако, наличие реакций обоих типов позволяют делать положительные выводы, особенно у молодых людей.

Реабилитация после травм мозга

Люди, которые пострадали от травмы головы и, как следствие травмы головного мозга, часто испытывают улучшение состояния от некоторых видов физической терапии во время их пребывания в больнице или после выписки из больницы. Если у них не наблюдается заболевания в острой стадии, занятия в программе реабилитации может ускорить дальнейшее восстановление. Реабилитационные центры обычно учат пациентов стратегии для достижения максимального уровня функционирования, которое позволяют их нарушения. Людям иногда приходится осваивать навыки, необходимые для повседневной деятельности. Еще одной важной целью этих центров является работа с семьями, чтобы информировать их о реалистических ожиданиях в будущем, и как они могут лучше всего помочь пострадавшему члену семьи.

После травмы головного мозга люди могут иметь постоянные эмоциональные нарушениями или проблемы с обучением, которые включают:

  • краткосрочная потеря памяти
  • долгосрочная потеря памяти
  • замедленная способность обрабатывать информацию
  • проблемы с концентрацией внимания
  • трудности при разговоре, потеря нити беседы
  • проблемы с поиском слов
  • пространственная дезориентация
  • организационные проблемы и нарушение способностей принятия решения
  • неспособность сделать больше, чем одну дело одновременно

Физические последствия могут включать в себя:

  • припадки
  • мышечная слабость или спастика мышц
  • двоение в глазах или ослабление зрения
  • потеря обоняния и вкуса
  • нарушения речи, такие как медленная или невнятная речь
  • головные боли или мигрень
  • утомляемость, повышенная потребность во сне
  • проблемы с равновесием.

Долгосрочное восстановление после черепно-мозговых травм зависит от многих факторов, включая степень тяжести травмы, сопутствующих травм и возраста человека. В отличие от кино, люди после тяжелой травмы головы редко восстанавливают тот уровень функционирования, который у них был до травмы. Вместо того, чтобы заострять внимание на полном восстановлении, лечение направлено на улучшение функций, предотвращение дальнейших повреждений, и восстановление отдельных лиц и их семей физически и эмоционально.

Кома и постоянное вегетативное состояние

Слово кому просто означает потерю сознания. С медицинской точки зрения, кома - это состояние сна, из которого человек не может быть выведен, даже если человеку в коме проводится активная стимуляция. Она может возникнуть по многим причинам, в том числе по причине инфекции, токсинов, лекарственных препаратов, приступов и повреждения мозга в результате травмы.

В случае травмы головного мозга, человек может потерять сознание лишь на несколько секунд, или быть в бессознательном состоянии течение нескольких часов или даже дней. Продолжительность такой комы обычно связана с тяжестью повреждения мозга. Некоторые исследователи поставили перед собой разделительную линию в шесть часов. Потеря сознания менее чем на шесть часов обычно означает, что повреждение ограничивается сотрясением мозга, а также долгосрочный прогноз для этих лиц, как правило, отличный. Если кома длится дольше, чем шесть часов, могут быть значительные повреждения тканей головного мозга.

Люди, которые выживают после мозговой травмы и находятся в коме, могут прийти в себя в той или иной степени. Но между полным выздоровлением и смертью лежит широкий спектр сознания.

Наихудшей из известных форм комы является постоянное вегетативное состояние (ПВС). В Соединенных Штатах от10000 до 25000 взрослых и от 4000 до 10000 детей находятся в ПВС. В то время как люди в коме спят, и не осознают их окружения, люди в ПВС не спят, но не осознают того, что происходит. Они могут открыть глаза и посмотреть вокруг себя. Они могут зевать, жевать, глотать, и (в редких случаях) производят гортанные звуки. Все эти действия могут очень беспокоить членов семьи, так как их любимый человек, кажется, обнаруживает «нормальные» функции. Тем не менее, все эти рефлексы опосредованы на уровне ствола мозга, а не коры головного мозга, где расположены наши центры мышления, рассуждения, речи и речевой обработки. Человек диагностируется как в ПВС после перенесения черепно-мозговой травмы и после того как не обнаруживает осознания окружающей среды в течение одного месяца.

Физическое состояние лиц в ПВС редко показывают улучшение, и никто не восстановил полностью нормальные функции. Частичное восстановление до той точки, где человек может общаться и понимать, происходит, как сообщается, только у 3 % людей после того, как они провели пять лет в ПВС, а восстановление до точки, где человек может выполнять повседневные действия, еще более редки.

Забота о людях в коме в основном носит поддерживающий характер и направлена ​​на предотвращение дальнейших осложнений. Эти люди должны быть под пристальным контролем и, как правило, остаются в отделении интенсивной терапии под 24-часовым наблюдением. Поскольку человек в коме имеет серьезные травмы головного мозга, медицинский персонал и медицинская аппаратура должны заботиться о многих нормальных функциях мозга. Врачи могут назначать лекарства, чтобы контролировать и лечить судороги, инфекции, отек мозга и изменения артериального давления. Медсестры и другие медицинские работники будет контролировать жизненно важные показатели (артериальное давление, пульс, дыхание, температура), а также питание и оптимизировать потребление жидкости. Дыхание, как правило, регулируется с помощью аппарата искусственного дыхания.

– самое распространенная причина повреждения структур центральной нервной системы. Если произошло тяжелое нарушение церебральной ткани, может наступить кома, которая чревата инвалидизацией или летальным исходом.

Нарушение сознания: механизм появления

После повреждения центральной нервной системы вследствие получения черепно-мозговой травмы человек теряет способность реагировать на любой внешний раздражитель. Психоэмоциональное состояние нарушается полностью, пострадавший не может контактировать с окружающими людьми. Наступает кома.

Кома при ЧМТ характеризуется погружением человека в специфическое состояние, которое связано с угнетением определенных зон . Пострадавший не реагирует на болевой синдром, яркий свет и громкий звук, у него отсутствуют рефлексы.

Сознание нарушается при повреждении определенных отделов в головном мозге, которые отвечают за речь, мышление, бодрствование, рассуждение. Исходя из степени повреждения, потеря сознания может иметь разную длительность:

  • легкая черепно-мозговая травма (например, ушиб): нарушение сознания не происходит или длится не более 5 секунд;
  • травма средней тяжести (например, открытая ЧМТ): длительность нарушения сознания – 2 часа-2 дня;
  • травма тяжелой степени: наступает глубокая кома и вегетативные состояния.

Кома после ЧМТ – не отдельное заболевание, а лишь последствие поражения ЦНС. Если наблюдается тяжелое общее состояние, которое угрожает жизни человека, его могут погрузить в . Такое состояние позволяет вызвать контролируемое снижение деятельности рефлексов и жизненно важных функций.

Искусственная кома заключается во введении в организм специальных медикаментов. При этом дыхательную функцию осуществляет аппарат вентиляции легких.

Характерные симптомы

Кома после черепно-мозговой травмы в первую очередь характеризуется нарушением сознания. Все симптомы такого состояния можно разделить по степени его тяжести:

  1. Поверхностное нарушение сознания. Человек погружается в глубокий сон. При попытке заговорить с пострадавшим он может открывать глаза, а иногда – заводить разговор. Речь – с препинаниями. Больной может осуществлять легкие движения конечностями.
  2. Обычная кома. Больному под силу издавать звуки, непреднамеренно открывать глаза и совершать резкие движения руками. Врач может зафиксировать конечности пострадавшего специальными приспособлениями во избежание нанесения физических увечий.
  3. Глубокая кома. Полностью отсутствуют рефлексы и подвижность, дыхательная функция. Реакции на болевой синдром нет, так же, как на свет зрачков.

Лечение во время комы

После того, как был поставлен диагноз «кома вследствие черепно-мозговой травмы», начинают соответствующее лечение. В первую очередь проводят мероприятия, позволяющие усилить приток крови в головной мозг. Неотложную терапию начинают уже в машине скорой помощи.

Используют искусственную вентиляцию легких, вводят в организм лекарственные средства, способствующие нормализации артериального давления. Требуется введение препаратов, которые улучшают функционирование таких органов, как печень и почки.

В случае остановки дыхания врач скорой помощи вводит в полость трахеи специальную трубку, которая является проводником кислородного воздуха, исходящего из дыхательного аппарата.

Так как, находясь в коме, человек не может самостоятельно кушать, введение питательных веществ производят методом зонда. Для профилактики вторичного инфицирования мочевыводящего пути и легких назначают мощные антибактериальные препараты.

Реабилитационный период

Не все случаи нарушения сознания требуют длительного реабилитационного периода. По статистике не долго длится восстановление после комы, вызванной диабетом, приемом высокой дозы наркотиков или алкоголя. В таких случаях нарушение сознания присутствует до выведения из организма токсического вещества.

Выход из комы 3 степени после ЧМТ или же 1 степени одинаково требует проведения реабилитационных мероприятий. В первую очередь проводят меры по восстановлению функционирования мозга. Не в каждом случае происходит развитие амнезии, но наблюдается ухудшение памяти и внимания.

Как выходят из комы после ЧМТ? В этот период утрачивается способность сидения, хождения без посторонней помощи и подручных средств. Наблюдается спутанность сознания, человек теряет ориентацию в пространстве. Скорректировать подобные нарушения, вызванные длительным нарушением сознания, помогают такие специалисты:

  • нейрологопед (помогает восстановить речь);
  • психолог (нормализует психоэмоциональное состояние);
  • трудотерапевт (помогает улучшить моторику);
  • невролог, физиотерапевт и др.

При выходе из комы после ЧМТ не нужно сразу в первый день подвергать больного физическим и умственным нагрузкам. Реабилитация должна проходить постепенно. Сколько месяцев или лет понадобится для полного восстановления деятельности ЦНС, и каков будет прогноз, зависит от степени тяжести черепно-мозговой травмы.

Реабилитация после комы заключается в оказании помощи больному во всех обыденных делах: в приеме пищи, посещении туалета и душа. Требуется проведение развивающих игр, способствующих восстановлению моторики, памяти, речи. Важно нормализовать рацион питания, чтобы в него входили все полезные витамины и микроэлементы.

Для восстановления мышечного тонуса назначают массажные процедуры, которые проводят в кабинете специалиста и в дальнейшем – в домашних условиях. В процессе массажа можно использовать любое эфирное масло. Процедура также способствует улучшению кровообращения. Главное условие – непрерывность терапии, даже если видны первые положительные изменения.

Осложнения

Если в момент черепно-мозговой травмы была задета центральная нервная система, вероятно, возникнут осложнения. Кома – одно из таковых. При тяжелой ЧМТ последствия могут быть настолько серьезны, что больной уже не в состоянии будет сам себя обслуживать, вставать, сидеть. В таких случаях потребуется помощь со стороны и специальная медицинская аппаратура.

Не всегда кома сопровождается столь тяжелыми последствиями. В некоторых случаях человек быстро восстанавливается после травмы и нарушения сознания, приходят в норму основные функции и рефлексы.

К наиболее распространенным последствиям комы можно отнести амнезию или неполную потерю памяти, нарушение концентрации внимания, утрату способности самостоятельного обслуживания (прием пищи, принятие водных процедур и др.).

Находясь в лежачем положении длительное время, человек может начать страдать пролежнями, которые требуют иной специфической терапии с использованием лекарственных препаратов.

Иные последствия ЧМТ

К последствиям черепно-мозговой травмы относят не только кому. Таковые зависят от степени тяжести повреждения. Не всегда осложнения возникают уже в первые недели или месяцы после получения травмы. Иногда негативные последствия развиваются спустя длительное время, что больше характерно для детей. В пожилом возрасте ЧМТ часто приводит к смертельному исходу.

К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

  • внешние проявления: гематома, отечность тканей, боль, лихорадочный синдром, общее недомогание и др.;
  • паралич ног или (и) рук частичного или полного характера;
  • утрата чувствительности кожного покрова в нижних или (и) верхних конечностях;
  • болевой синдром в голове, имеющий хронический характер;
  • потеря зрительной, слуховой, речевой функции, памяти;
  • нарушение дыхательной функции, глотания;
  • невозможность контроля мочеиспускания и дефекации;
  • посттравматический эпилептический синдром с развитием судорожных припадков, нарушением сознания;
  • верхних и нижних конечностей;
  • нарушение концентрации внимания;
  • повышение раздражительности.

Несмотря на столь большой перечень негативных последствий, это не значит, что у человека все они будут присутствовать. Вид последствий зависит от точного места локализации травмы головы и головного мозга, а также степени ее тяжести.

Запускающиеся при вторичной травме мозга патологические процессы (повреждения мембран и механизмов ионного гомеостаза, потеря ауторегуляции мозгового кровотока с вторичной гипер- или гипотензией, нарушением аксональной проводимости, миелиновой и аксональной дегенерацией, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, тканевой лактоацидоз, высвобождение сво-бодных радикалов) способствуют развитию отёка мозга и внутриче-репной гипертензии. Происходит дальнейшее нарушение перфузии и углубление ишемии ткани мозга, развитие вторичной посттравматической ишемии, вызывающей расширение зоны первичного травма-тического некроза с вовлечением в патологический процесс исходно интактных участков мозга, появлением новых геморрагических и ишемических очагов, формированием отсроченных внутричерепных гематом.

Дислокация мозга. Неизбежно возникает при неустраненном, продолжающемся сдавлении мозга внутричерепными гематомами или очагами размозжения. Увеличивающийся внутричерепной объем блокирует пути оттока ликвора, резко возрастают градиенты давле-ния в паренхиме мозга, прерывается пассаж цереброспинальной жидкости из полости черепа в позвоночный канал, деформируется ствол, возникает его компрессионная ишемия.

Ущемление ствола чаще отмечается на уровне отверстия мозжечкового намета (возникновение или нарастание пареза взора вверх, анизокории, ослабление реакции зрачков на свет, нарушение конвергенции, своеобразные изменения мышечного тонуса, менингеальных симптомов и сухожильных рефлексов, порой с их диссоциа-цией по продольной оси тела, и другие среднемозговые симптомы, при сохранении корнеальных и других нижнестволовых рефлексов). Реже стволовая катастрофа развертывается на уровне большого за-тылочного отверстия (ослабление или исчезновение корнеальных рефлексов, углубление дисфагических расстройств, появление спонтаного нистагма, пареза взора в стороны, тонических судорог и других нижнестволовых симптомов).

Аксональные повреждения встречаются при ЧМТ любой сте-пени тяжести. Наиболее тяжелые повреждения аксонов (разрывы, перерастяжения, вздутие, демиелинизация) наблюдаются в случаях травм по механизму ускорения-торможения. Возникают мелкоточеч-ные кровоизлияния в глубинных отделах белого вещества, функцио-нальное разобщение полушарии и стоволово-подкорковых образова-ний. Длительное коматозное состояние пострадавших при отсутст-вии у них внутричерепных объемных субстратов (гематом, контузионных очагов) позволяют поставить диагноз диффузной аксональной травмы (или перерыва), чаще встречается у детей.

Остановимся кратко на характеристике различных клини-ческих форм ЧМТ.

Сотрясение головного мозга

Функционально обратимая форма ЧМТ. Не подразделяется на степени. Характеризуется кратковременной потерей сознания (от нескольких секунд до нескольких минут), глубиной - от оглушения до сопора, амнезия на период событий, непосредственно пред-шествующих травме. По восстановлении сознания характерны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, чувство звона и шума в ушах, потливость, нарушение сна. Возможна однократная рвота вскоре после травмы. Заметных нарушений витальных функций не отмечается. При неврологическом обследовании оча-говые симптомы поражения мозга не выявляются, или же обнару-живается легкая асимметрия зрачков, сухожильных и кожных рефлексов, иннервации мимических мышц, непостоянный мелко-размашистый нистагм. Эта симптоматика нивелируется через 2-7 дней. Давление и состав ликвора без изменений.

Обращаем внимание на необходимость госпитализации больных с так называемой легкой черепно-мозговой травмой.

Постельный режим в течение 7-10 сут. Из медикаментозных средств назначаются анальгетики, антигистаминные препараты, седативные. При вегетативной симптоматике беллатаминал (1т х Зр.) внутрь или платифиллин 1 мл 0,2% 1-2 раза в сут. п /к. При артериальной гипертензии - средства, снижающие артериальное давление.

Больной выписывается из стационара на 10-12 сут, с после-дующим освобождением от работы (в каждом случае индиви-дуально) на 7-14 дней.

Ушиб мозга легкой степени

Характеризуется большей продолжительностью выключения сознания: от нескольких минут до 1 часа, наличием негрубой очаговой симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы. Жалобы на головную боль, головокружение, рвота, иногда повторная. Возможно незначительное субарахноидальное кровоизлияние и переломы костей черепа при отсутствии выра-женных нарушений витальных функций и относительно благо-приятным течением острого периода.

Постельный режим в течение 10-14 сут,

Медикаментозное лечение аналогично таковому при сотрясении головного мозга. При наличии субарахноидального кровоизлияния назначается дицинон (этамзилат) 250-500 мг в/м 3 раза в сут. При головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления (ликворное давление выше 200 мм вод.ст.),целесообразна легкая дегидратация: диакарб (0,25) или фуросемид (0,04) в течении 2-4 сут. Возможно назначение эуфиллина 2,4% -10 на 100 мл физиологического раствора. Он улучшает мозговой кровоток, стабилизирует функции клеточных мембран

Ушиб мозга средней степени

В отличии от легкого ушиба характеризуется утратой сознания до нескольких часов, многократной рвотой. Могут регистрироваться учащение дыхания, тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия. По выходе из бессознательного состояния отмечаются дезориентированность, двигательное возбуждение, обычно ликвиди-рующиеся в течение первых 3-х суток после травмы. Очаговая неврологическая симптоматика более выражена, могут наблюдаться расстройства психики, парезы черепно-мозговых нервов и конеч-ностей, афазия, а также менингеальные симптомы. Очаговые знаки могут держаться до 1-2 месяцев. Часто выявляются переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Принципы назначения медикаментозной терапии аналогичны таковой при тяжелой ЧМТ, что будет представлено ниже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Принципы диагностики

Клиническое обследование больного в зависимости от тяжести его состоянияи степени выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома проводится в объёме одного из трёх ва-риантов.

1. Минимальное обследованиесостоит в клинико-неврологическом осмотре и Эхо-ЭГ (нередко на операционном столе)

2. Сокращенное обследованиеограниченоклинико-неврологическим осмотром, Эхо-ЭГ, обзорной краниографией и компьютерно- томографическим исследованием.

3. Полный вариант дополняется нейроофтальмологическим об-следованием, ЭЭГ, транскраниальной допплерографией, каротидной ангиографией, измерением внутричерепного давления (ВЧД) и др.

Клиническая картина тяжелой черепно-мозговой травмы харак-теризуется многообразием, поскольку течение сдавления мозга и формирование очага размозжения как динамичного внутричерепно-го объёмного процесса зависят от :

Анатомической формы, локализации и объёма

Стадии развития и степени вторично-возникающих патологи-ческих реакций вокруг первичного очага деструкции

степени выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома

Индивидуальных компенсаторных возможностей организма

Построение диагноза тяжелой черепно-мозговой травмы:

1. Отношение к полости черепа:

закрытая ЧМТ без повреждения целостности кожных по-кровов.

о ткрытая ЧМТ с повреждением кожи и черепа, открытая проникающая сопровождается повреждением костей черепа и твер-дой мозговой оболочки.

2. Тяжёлая изолированная или сочеганная травма (перело-мы костей грудной клетки, таза, длинных трубчатых костей, лицево-го скелета и повреждения органов брюшной полости)

3. Ушиб мозга тяжёлой степени

4. Сдавление головного мозга.

Эпидуральная гематома

. Субдуральная гематома

Внутримозговая гематома

Очаг ушиба

Очаг размозжения головного мозга

Вдавленный перелом черепа

Гигрома

Пневмоцефалия

Полифакторное сдавление головного мозга

5. Субарахноидальное кровоизлияние различной интенсив-ности

6. Локализация и вид перелома свода и основания черепа

7. Характер повреждения мягких тканей головы и лица

8. Наличие алкогольного опьянения

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Характеризуется длительным: от нескольких часов до несколь-ких недель и глубоким (от сопора до комы) нарушением сознания, нередко двигательным возбуждением, грубой очаговой симптомати-кой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга (анизокория, нистагм, плавающий взор, нарушения глотания, парезы и параличи конечностей, атония или гипертонус в конечностях, патологические рефлексы и т.д.). Витальные функции грубо нарушены: тахи- или брадикардия, артериальная гипо- или гипертензия. Стволовые сим-птомы в первые часы и дни после травмы затушевывают признаки поражения полушарий мозга. Могут выявляться парезы и параличи конечностей, по прояснении сознания - афатические расстройства, психические нарушения, менингеальный синдром.

В зависимости от преимущественного страдания уровня ствола головного мозга доминирует соответствующий симптомокомплекс.

При диэнцефальной форме отмечается повышение артериально-го давления, тахикардия, тахипноэ, гипертемия. Может выявляться парез взора вверх, плавающие движения глазных яблок, снижение реакции зрачков на свет, меняющийся мышечный тонус, децеребра-ционная ригидность. Сухожильные рефлексы угнетены.

При преимущественном поражении каудальных отделов ствола отмечается периодическое дыхание, тенденция к артериальной гипотензии и тахикардии, мидриаз, снижение корнеальных и глоточных рефлексов.

В первые часы после травмы четко разграничить формы пора-жения ствола мозга нередко не представляется возможным.

Примерно у 70% больных с тяжелым ушибом мозга диагности-руются переломы основания черепа, что предрасполагает к развитию шоковых реакций, а также воспалительных осложнений со стороны оболочек и вещества головного мозга.

Большинство переломов основания черепа (до 51%) локализу-ются в средней черепной ямке, часто сопровождаются отореей, ликвор в первые дни с примесью крови, в заушной области появляются кровоподтеки.

При переломе пирамиды височной кости страдает лицевой нерв, что можно констатировать в том числе и у больных с нарушенным сознанием, а также слуховой нерв. Очаговая симптоматика обуслов-лена поражением лобной и височной долей: афатические и психиче-ские расстройства, контрлатеральная гомонимная гемианопсия и др.

Перелом основания передней черепной ямки встречается в 20%. Характерны одно или двухсторонний экзофтальм, симптом «очков», назорея, нередки повреждения обонятельного, зрительного и глазо-двигательных нервов, а также расстройства психики.

При эхоэнцефалографии смещение срединных структур отсут-ствует или оно не превышает 3-4 мм. На КТ обнаруживаются при-знаки отека мозга с сужением желудочковой системы, деформацией или стушеванностью базальных ликворных цистерн, распространен-ное или ограниченное субарахноидальное кровоизлияние, нередко не только по конвексу, но и в межполушарной щели и в области тенто-риума. Отек мозга может быть диффузным или преимущественно в одном из полушарий, нередко имеются множественные небольшие внутримозговые кровоизлияния, в том числе внутрижелудочковые.

При отсутствии признаков дислокации и вклинения ствола, ис-ключении объемных травматических образований головного мозга, 14 на вторые-третьи сутки после травмы показана люмбальная пункция с измерением давления спинномозговой жидкости и исследованием ее состава. При наличии субарахноидального кровоизлияния произ-водятся повторные люмбальные пункции.

Сдавление головного мозга

Характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головных болей, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (по-явление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фо-кальных эпиприпадков и др.) и стволовых (появление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, возникновение патологи-ческих двухсторонних стопных знаков и др.) Основными признаками компрессии мозга являются: нарушения сознания, головная боль, брадикардия, рвота, психомоторное возбуждение, эпиприпадки, тен-денция к артериальной гипертонии, вторичный дислокационный синдром, застойные явления на глазном дне, а также различные оча-говые неврологические симптомы, определяемые локализацией ге-матомы. Для внутричерепных гематом на фоне нетяжелого ушиба мозга характерна трехфазность в динамике нарушения сознания:

первичная потеря сознания в момент травмы, затем его восстановле-ние в той или иной степени (развернутый или стертый светлый про-межуток). с меняющееся вторичным нарушением сознания. Психомо-торное возбуждение нередко встречается при тяжелых ушибах мозга и при внутричерепных гематомах. Оно характеризуется частыми, не обусловленными внешними раздражителями, изменениями положе-ния тела, конечностей, стремление сесть, встать с постели, на фоне различной степени нарушения сознания. При этом отмечается недос-таточность речевой продукции или бессвязная речь, односложные выкрики и стоны. Гиперемия лица, в глазах отчуждение и испуг, па-циенты могут быть гневны и агрессивны, порой оказывают сопро-тивление персоналу, возбуждение может перейти в сопор или кому, иногда не получая должной оценки персонала, ошибочно восприни-мая, как успокоение.

Психомоторное возбуждение при ушибах мозга обычно прояв-ляется вскоре после травмы, имеет тенденцию к уменьшению своей выраженности по мере ликвидации отека мозга и санации ликвора от крови. Возникновение отсроченного возбуждения с тенденцией к его нарастанию, совпадающее с нарушением сознания, усилением головной боли и других признаков сдавления мозга, более характерно для внутричерепных гематом. Рвота нередко встречается при ЧМТ, являясь результатом раздражении лабиринта или непосредственно рвотного центра продолговатого мозга. Возникновение отсроченной или повторной рвоты является признаком повышения внутричереп-ного давления и начинающейся дислокации мозга.

Причинами сдавления головного мозга могут быть вдавленные переломы костей свода черепа, внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, множественные), очаги размозжения и ушиба мозга, субдуральные гидромы. В половине случаев имеет место сочетание различных причин компрессии мозга. При этом субстраты сдавления могут располагаться «поэтажно» (вдавленный перелом - эпидуральная гематома - очаг размозжения мозга; субдуральная гематома - очаг размозжения и т.д.), на отдале-нии - в одном полушарии или в различных полушариях, что обосно-вывает необходимость учитывать это при наложении поисковых фрезевых отверстий с целью хирургической диагностики сдавления мозга.

Примерно у трети больных с ушибами мозга обнаруживаются в той или иной степени выраженности различные очаговые поврежде-ния, которые следует своевременно идентифицировать, следить за их динамикой клинически и с помощью КТ

Предлагаем следующую классификацию очаговых повреждений головного мозга.

Внутримозговая гематома без размозжения вещества мозга. Локализуется чаще в полюсе лобной доли или в височной доле, обычно объем не превышает 50 мл. Состояние больных, как правило, нетяжелое, нередки нарушения психики, пирамидная недостаточ-ность, речевые нарушения. Дислокация срединных структур, по дан-ным КТ, и Эхо-Эг незначительная. Небольшие внутримозговые гема-томы могут лечиться консервативно

Очаг ушиба - участки геморрагического размягчения мозговой ткани без ее размозжения, мягкие мозговые оболочки целы, кон-фигурация борозд и извилин сохранена, детрит отсутствует. Лечится, как правило, консервативно

Очаг размозжения. Макроскопически определяемый участок травматического разрушения мозговой ткани с полной ее деструкци-ей, множественными геморрагиями, разрывами мягких мозговых оболочек и образованием мозгового детрита. При относительно ком-пенсированном состоянии больного с тенденцией к регрессу обще-мозговой и очаговой неврологической симптоматики оправдана по-пытка консервативного лечения

Внутримозговая гематома с очагом размозжения. Объем ге-матомы превышает размеры очага и количество детрита. Как прави-ло необходимо хирургическое вмешательство.

Очаг размозжения с внутримозговой гематомой. Размер очага и количество детрита превышает объем гематомы. Как правило, тре-буется хирургическое вмешательство.

Отсутствие в настоящее время в районных больницах современ-ной высокоинформативной диагностической аппаратуры (компью-терный томограф, ангиограф) придает особую значимость адекват-ной оценке клиники острого периода травмы, данных рентгенографии черепа и эхоэнцефалографии.

Бессознательное состояние, очаговые неврологические симпто-мы (анизокория, гемипарезы, эпиприпадки и др.) свидательствуют о возможном сдавлении мозга. Переломы свода черепа, пересекающие сосудистые борозды в проекции ветвей оболочечной артерии, сме-щение М - эха при эхоэнцефалоскопии более 3 мм подтверждают вероятность сдавления и диктуют необходимость оперативного вме-шательства.

Подчеркнем, что динамическое наблюдение за больными с по-дозрением на сдавление мозга не должно быть длительным. Лучше наложить диагностические фрезевые отверстия раньше (в первые часы после госпитализации) и не обнаружить гематому, чем сделать это слишком поздно, когда уже наступила дислокация и ущемление ствола мозга, и даже радикальное удаление компримирующего суб-страта может оказаться не эффективным

Ранее мы описали синдром компрессии головного мозга, кото-рый развивается практически однотипно при любой клинической форме сдавления мозга. Однако имеются некоторые особенности его проявления.

По типу течения, клинически сдавление мозга может разви-ваться остро - в течение 3-4 сут после травмы, подостро в течение 4-14 сут и хронически - спустя 2 недели и более после травмы. Это зависит от степени компенсаторных возможностей мозга и организма в целом, объема и локализации субстратов сдавления, степени сопут- »ствующего ушиба мозга. При тяжелой контузии мозга клиника его компрессии, обусловленной внутричерепными гематомами и други-ми субстратами сдавления, развивается бурно и дислокация ствола может наступить в течение ближайших часов-суток после травмы.

Эпидурильпые гематомы (скопление крови между твердой мозговой оболочкой и внутренней костной пластинкой). Формируются в результате повреждения ветвей оболочечной артерии или па-хионовых вен чаще при переломах костей свода черепа.

Классическая триада симптомов: светлый промежуток, анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы) и контрлатеральный гемипарез - встречается только в 18% случаев и чаще при располо-жении гематомы в теменно-височной области. Следует также учиты-вать, что размеры гематомы не всегда пропорциональны выраженно-сти неврологической симптоматики. Для эпидуральных гематом ха-рактерно быстрое развитие дислокации мозга и кажущаяся внезап-ность наступления критического состояния.

Частота некоторых симптомов при эпидуральных гематомах:

острейшее течение - до 10 час. (10%); острое течение - до 24 час (38%);

светлый промежуток (18%); заторможенность, головная боль, рвота (84%);

первичная утрата сознания с нарастанием глубины комы (31%);

анизокория (50%); гемипарез (62%).

Субдуральные гематомы (скопление крови между ТМО и арахноидальной оболочкой) наиболее часто формируются в резуль-тате повреждения поверхностных вен, впадающих в синусы ТМО (так называемые мостовые вены). Наибольшее их количество распо-ложено в лобной и теменной областях. Реже гематомы возникают при повреждении корковых артерий.

Следует учитывать, что разрыв сосудов может наступить при относительно незначительном травматическом воздействии, особен-но у пожилых пациентов. Локализация гематомы может не совпадать с местом приложения травмы: гематома формируется по противо-удару.

Клиническая картина зависит от степени сопутствующего уши-ба головного мозга: в тяжелых случаях с первых минут после травмы больной впадает в коматозное состояние. Светлый промежуток от-сутствует, часто наблюдается одно- или 2 стороний мидриаз или миоз с угнетением зрачковых реакций. Может выявляться различная очаговая симптоматика (эпиприпадки, парезы конечностей). На фоне тяжелого ушиба быстро нарастает дислокационная симптоматика.

Внутримозговые гематомы (скопление крови в веществе мозга) могут быть 2 типов:

Первичные - результат кровотечения из поврежденных сосудов в глубине мозга.

Вторичные - результат эволюции очага ушиба или размозжения мозга с дистрофическими процессами в сосудистой стенке. Большинство и тех других форм ВМГ располагаются в области очагов ушиба мозга обычно лобной или височной долей. Вначале это могутбыть маленькиеочажкинебольшогодиффузного кровотечения.Гипоксияитканевой ацидоз повышают проницаемость сосудов, особенно капилляров, что приводитк длительному диапедезному кровотечению и формированию ВМГ. Клиника их с различной степенью нарушения сознания, симптомами пирамидной недостаточности, расстройствами психики развивается постепенно. Острые же ВМГ - результат повреждения сосудов в веществе мозга в момент травмы. Если объем гематомы небольшой, то их течение относительно благоприятное.

Субдуральные гигромы - скопление спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве в результате травмы и нарушения лик-вороциркуляции. Клинически гигрома проявляет себя аналогично субдуральным гематомам, правда их течение более благоприятное, нередкими признаками являются психомоторное возбуждение, эпи-лептические припадки. При вскрытии ТМО небольшим (2-3 мм) раз-резом, под давлением начинает фонтанировать желтоватый ликвор.

Вдавленные переломы черепа. При вдавленные переломах че-репа, в отсутствии сопутствующего тяжелого диффузного ушиба мозга, отмечается диссоциация между относительно мягко выражен-ной общемозговой и грубой очаговой неврологической симптомати-кой, особенно если перелом локализуется в проекции двигательных или речевых центров. Диагностика не представляет затруднений при условии назначения всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой краниографии в двух проекциях - фас и профиль.

Особые тактические трудности встречаются при вдавленных переломах над синусами твердой мозговой оболочки.

Клинически повреждение сагиттального синуса при вдавленном переломе можно заподозрить, если имеется рана в его проекции или колбасообразной формы отек мягких тканей головы вдоль синуса. Диагнозу может помочь выяснение механизма травмы с ударом по голове тяжелым предметом с ограниченной площадью приложения силы. Как правило, страдает и парасагиттальная область, поэтому могут выявляться парезы, грубее выраженные в ногах, расстройства чувствительности, задержка мочеиспускания, эпиприпадки. Повреж-дения синуса часто сопровождаются развитием травматического шо-ка с низким артериальным давлением, пульс же не обязательно уча-щен, может быть редким или нормальной частоты. Смещение сре-динных структур при эхоэнцефалографии, как правило, отсутствует.

Помимо рентгенографии и компьютерной томографии, уточ-няющих наличие вдавленного перелома, ценную информацию дает каротидная ангиография, выявляющая состояние сагиттального си-нуса - его деформацию, сдавление, глубину внедрения костных фрагментов, проходимость синуса.

Общеизвестно, что вдавленный перелом подлежит экстренной трепанации и устранению компрессии. В противном случае может нарастать синдром сдавления мозга, очаговый неврологический де-фицит, а также в последующем развивается рубцово-спаечный про-цесс в оболочках и веществе головного мозга, что влечет за собой головные боли, нередко эпилептические припадки. Однако локализация вдавленного перелома в проекции венозных синусов, с возможным их повреждением и кровотечением во время операции диктует необходимость соответствующего обеспе-чебния оперативного вмешательства. В частности, один их хирургов ургентной бригады должен владеть методами остановки синусного кровотечения; наркоз должен даваться опытным анестезиологом; в наличии должно быть достаточное количество консервированной крови. Операция, осуществляемая не сразу после травмы, легче пе-реноситься больным. Нивелируются явления шока, сглаживаются симптомы сотрясения-ушиба мозга, характерные для начала острого периода. Из-за тромбирования сосудов ТМО, а иногда и небольших дефектов самого синуса, кровотечение во время операции значитель-но уменьшается и технически упрощается пластика дефекта стенки венозной пазухи.

Показаниями к срочной операции являются кровотечение из по-врежденного синуса, «бурно» нарастающая клиника сдавления мозга.

Основной объем гематомы накапливается в первые часы после травмы, поэтому диагностические задачи должны быть решены в экстренном порядке, вместе с тем, так называемая «гематомная на-стороженность» не должна ограничиваться первыми сутками после ЧМТ, а сохраняется до появления определенной положительной динамики в состоянии пострадавших. В случае же ее длительного от-сутствия или ухудшения состояния больных ставятся показания к повторному назначению инструментальных методов диагностики, или наложению поисковых фрезевых отверстий.

Диагностические фрезевые отверстия накладываются прежде всего в местах типичной локализации оболочечных гематом: на гра-нице лобной и височной областей, в теменно - височной области. Де-лается разрез мягких тканей длиной 3 см, накладывается фрезевое отверстие, при необходимости оно расширяется кусачками до разме pa 2х2 см. Осматривается твердая мозговая оболочка, затем она вскрывается линейным или крестообразным разрезом, ревизуется эпи- и субдуральное пространство осторожным заведением тонкого шпателя за края дефекта. При отсутствии оболочечных гематом ис-ключается внутримозговое скопление крови или детрита.

Поисковые фрезевые отверстия накладываются с двух сторон:

вначале слева, а затем справа. Иногда приходится трефинацию де-лать в нетипичных местах: полюс лобной доли, затылочная доля, об-ласть задней черепной ямки, особенно когда в этих областях имеют-ся переломы свода черепа.

При необнаружении гематом и выраженном отеке мозга, пролабировании его в трепанационное окно операция заканчивается декомпрессионной трепанацией в правой лобно-височно-базальной об-ласти или с обеих сторон.

Для удаления внутричерепных гематом, очагов размозжения го-ловного мозга используются в основном 3 вида оперативных вмеша-тельств:

1. Костно-пластическая трепанация - выкраивание костно-апоневротического лоскута с удалением субстратов компрессии и последующим укладыванием лоскута на место. Применяется при по-дострых , хронических внутричерепных гематомах, реже в острых случаях, когда гематомы формируются на фоне нетяжелого ушиба.

2. Резекционная трепанация - раскусывание или выпиливание кости при доступе к очагу сдавления мозга на фоне тяжелого ушиба или осложненном дислокацией и ущемлением ствола и пролабированием мозга во время операции в трепанационное окно.

3. Удаление субдуральных гидром или гематом хронического темпа течения через одно или два фрезевых отверстия, чаще у пожи-лых и ослабленных пациентов. Обязательным условием этой опера-ции является обеспечение адекватного дренирования субдурального пространства.

Очаги размозжения обычно локализуются в основании лобных и височных долей.

Гематомы вымываются струёй теплого физиологического рас-твора, детрит из очагов размозжения отмывается и аспирируется электроотсосом.

Для исключения внутримозговой гематомы производится пунк-ция мозгового вещества, желательно канюлей для пункции желудоч-ков мозга, при получении крови рассекается кора на участке 1,5-2 см, мозг осторожно раздвигается шпателями до появления внутримозго-вой гематомы, последняя аспирируется.

Повреждение задней черепной ямки

Повреждение ЗЧЯ является тяжелым и относительно редким видом черепно-мозговой травмы, обуславливает тяжелое состояние больного. Их клиническая диагностика затруднена

На долю повреждений ЗЧЯ приходится от 0,01-0,3% от всех ЧМТ.

Наиболее распространенным видом патологии являются эпидуральные гематомы.

Самым информативным методом диагностики трвмы ЗЧЯ яв-ляется рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые позволяют визуализировать по-вреждение, определить его характер, обьем, степень воздействия на структуры мозга.

Основным методом лечения гематом ЗЧЯ является хирурги-ческий

Особенность анатомического строения ЗЧЯ

Малый обьём

Гладкая поверхность костей

Наличие намета мозжечка (значительно уменьшает возмож-ность развития повреждения по принципу противоудара) Анатомические формы повреждения ЗЧЯ

1 место - эпидуральные гематомы (20-64% от всех поврежде-ний ЗЧЯ)

2 место - повреждения мозжечка - внутримозжечковые гематомы и ушибы мозжечка (15,3- 26%)

3 место - субдуральные гематомы (5%) Варианты повреждения ЗЧЯ

Очаг повреждения ограничен образованьями ЗЧЯ

Повреждения структур ЗЧЯ в виде эпидуральных гематом рас-пространяется на супратенториальный уровень, иногда в сочетании с очагами ушибов головного мозга супратенториальной локализации

Повреждения структур ЗЧЯ, сочетающиеся с супратенториальными повреждениями мозга и анатомически не взаимосвязанные (например, эпидуральная гематома ЗЧЯ и субдуральная гематома лобно-височной области)

Клинически картина повреждений ЗЧЯ

Повреждения образований ЗЧЯ представляют значительные трудности для клинической диагностики. Характерно тяжелое со-стояние больных. В коматозном состоянии поступают до 65% по-страдавших. Клиническая картина повреждений ЗЧЯ характеризуется сочетанием общемозговых, полушарных, мозжечковых и стволо-вых симптомов. Образующиеся в субарахноидальном пространстве свертки крови могут блокировать циркуляцию ликвора в области от-верстий Мажанди, Люшка и базальных цистерн. Клинически блокада характеризуется прогрессирующимразвитиемокклюзионно-гипертензионного синдрома, преобладающего над относительно сла-бовыраженной стволово-мозжечковой симптоматикой. Можно выде-лить ряд признаков, позволяющих предположить повреждение обра-зований ЗЧЯ:

Повреждение мягких тканей в затылочной области и данные анамнеза, свидетельствующие о месте приложения травмы

Перелом затылочной кости

Мозжечковые симптомы и их сочетание с симптоматикой по-ражения ствола мозга

Симптомы окклюзионной гидроцефали

Кома - крайне тяжелое для пациента состояние, которое характеризуется отсутствием почти всех рефлексов и угасанием процессов жизнедеятельности организма. Однако если раньше кома могла означать только скорую смерть человека, сегодняшние достижения медицины позволяют поддерживать жизнь в том числе на поздних стадиях вегетативного состояния и даже возвращать пациента в сознание.

Кома — крайне тяжелое для пациента состояние, которое характеризуется отсутствием почти всех рефлексов и угасанием процессов жизнедеятельности организма. Однако если раньше кома могла означать только скорую смерть человека, сегодняшние достижения медицины позволяют поддерживать жизнь в том числе на поздних стадиях вегетативного состояния и даже возвращать пациента в сознание.

В коматозном состоянии человек может провести довольно большой промежуток времени, поэтому после выхода из комы для пациента начинается долгий путь восстановления утерянных навыков и рефлексов.

Виды и стадии комы

Кома может быть вызвана различными причинами. Она не возникает как самостоятельная болезнь, но является осложнением ряда заболеваний.


Разделяют следующие виды данного состояния:

  • Церебральная кома , возникающая при угнетении функций центральной нервной системы, связанных с поражением головного мозга (сюда входит кома после черепно-мозговых травм - травматическая, и инсультов - апоплектическая).
  • Эндокринная кома , развивающаяся вследствие как недостатка, так и избытка гормонов или передозировки гормональных препаратов (диабетическая, гипотериоидная и т.д.).
  • Токсическая кома при отравлении различными ядами или интоксикации организма в результате почечной, печеночной недостаточности и т.д. (в данный класс входит алкогольная, уремическая, барбитуровая комы и др.).
  • Гипоксическая , возникающая из-за угнетения дыхательных функций.
  • Кома как реакция организма на потерю воды, электролитов и энергии (голодная кома).
  • Термическая кома , вызванная перегревом организма.

Человек может впасть в угнетенное состояние как мгновенно, так и с течением времени (порой до нескольких часов и даже дней). Специалисты классифицируют предкомовое состояние (прекому) и четыре стадии комы. У каждого из этапов имеются свои признаки.

  • Прекома . Спутанность сознания, заторможенность либо, напротив, крайнее возбуждение, слабая координация, но с сохранением всех рефлексов;
  • I степень . Ступор, снижение реакций на внешние раздражители (такие как боль, звук), повышение мышечного тонуса. При этом больной может совершать отдельные движения - глотание пищи, поворот. При проверке реакции зрачков на свет может наблюдаться расфокусировка зрения, движения глазных яблок из стороны в сторону.
  • II степень . Стопор, отсутствие контакта с больным, еще более существенное снижение реакций на внешние раздражители, зрачки почти не реагируют на свет, гипервентиляция, спастические сокращения мышц, фибрилляция.
  • III степень . Так называемая атоническая кома. Пациент находится без сознания, рефлексы отсутствуют. Характерны аритмия дыхания, снижение артериального давления, понижение температуры, непроизвольная дефектация.
  • IV степень . Запредельная кома. Ей присущи мидриаз (расширение зрачка), гипотерпия, прекращение дыхания и резкое падение артериального давления. Чаще всего следствием является летальный исход.
Важно! Иногда врачи намеренно погружают больного в кому (так называемая искусственная или медикаментозная кома). Это делается, чтобы защитить организм и мозг от необратимых нарушений. Также данный метод применяется при необходимости срочных нейрохирургических операций. Для введения в кому используют либо определенный анестетик, либо охлаждение тела пациента до 33 градусов.

Оказание первой помощи

Первой помощью пациенту при подозрении на кому должен быть незамедлительный вызов медслужбы, а также меры по помещению больного в комфортные условия. Нужно следить, чтобы язык пациента не закрывал проход в дыхательные пути. Для этого человека по возможности следует повернуть набок.

Выводом из комы должны заниматься специалисты. Если мероприятия по спасению пациента увенчаются успехом, больному предстоит долгий период реабилитации (и чем дольше человек провел в коме - тем длительнее период восстановления).

Лечение и восстановление после комы

Реабилитационный период после комы крайне важно проходить под присмотром врачей, иначе он может затянуться на годы, и при этом прогноз, изначально положительный, может ухудшаться. Именно поэтому рекомендуется пройти восстановительный курс в специализированном реабилитационном центре. Например, в