Нарушение менструального цикла. Менструальный цикл

Тест по гинекологии

система подготовки к тестам Gee Test oldkyx.com

Регуляция менструального цикла

2) [-]число рецепторов эстрадиола в эндометрии не зависит от фазы менструального цикла

3) [+]эндорфины подавляют секрецию ЛГ

4) [-]либерины секретируются в постоянном режиме

5) [-]приматов либерины секретируются в передних и задних скоплениях ядер гипоталамуса

3. В репродуктивной системе
1) [+]эстрогены секретируются гранулезными клетками фолликула

2) [+]цитозол-рецепторы эндометрия обладают строгой специфичностью к половым гормонам

3) [-]агонисты допамина вызывают усиление выделения пролактина

4) [-]либерины секретируются передней долей гипофиза

5) [-]гипоталамус секретирует два различных релизинг-гормона для ЛГ и ФСГ

4. В репродуктивной системе
1) [-]ФСГ и ЛГ секретируются в постоянном режиме

2) [+]примером положительной обратной связи является овуляторный выброс ЛГ в ответ на максимум содержания экстрадиола в крови

3) [-]дофамин вызывает усиление выделения пролактина

4) [-]ядерные рецепторы эндометрия обладают строгой специфичностью к половым гормонам

5) [+]норадреналин регулирует секрецию ЛГ

5. Преовуляторные изменения гормонального фона характеризуются повышением уровня
1) [-]ЛГ и снижением ФСГ

2) [-]ФСГ и снижением ЛГ

3) [+]ФСГ и ЛГ

4) [-]пролактина

5) [-]ФСГ, ЛГ и пролактина

6. Физиологические процессы в яичнике могут быть оценены с помощью
1) [+]измерения ректальной температуры

2) [-]гистеросальпингографии

3) [-]рентгенологического исследования

4) [-]влагалищного исследования

5) [+]УЗ-исследования

2) [-]наблюдается выраженное разрастание гранулезы фолликула

3) [-]происходит интенсивная пролиферация функционального слоя эндометрия

4) [-]симптом кристаллизации слизи достигает максимальной выраженности

5) [-]происходит повышение базальной температуры на O.2 градуса

10. Циркадный ритм секреции характерен
1) [-]для ЛГ, ФСГ

2) [+]для пролактина

3) [+]для гормонов надпочечников

4) [-]для люлиберина

5) [-]для яичниковых гормонов

11. Цирхоральный ритм секреции характерен
1) [+]для ФСГ

2) [+]для ЛГ

3) [-]для пролактина

4) [+]для гонадотропин-релизинг-гормон

5) [-]для пролактин ингибирующего фактора

12. Зрелость фолликула можно определить
1) [-]по уровню ФСГ в крови

2) [-]по уровню прогестерона в крови

3) [-]по уровню прегнандиола в моче

4) [+]при УЗ-исследовании

5) [-]по величине базальной температуры

13. Шеечный индекс
1) [-]позволяет диагностировать момент овуляции

2) [-]оценивается по 3-х балльной системе

3) [-]определяется в ходе кольпоцитологического исследования

4) [-]учитывает форму влагалищной части шейки матки

5) [+]позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности

14. Секреция ФСГ и ЛГ
1) [-]обеспечивается одинаковой чувствительностью клеток передней доли гипофиза к гонадотропин-релизинг-гормону

2) [+]зависит от скорости их метаболизма

3) [+]носит пульсирующий характер

4) [+]зависит от влияния катехоламинов

5) [-]происходит под влиянием циклической аденозинмонофосфорной кислоты (ц.АМФ)

15. Секреция ФСГ и ЛГ
1) [+]происходит под влиянием гонадотропного релизинг-гормона

3) [+]происходит в цирхоральном ритме

4) [-]происходит в циркадном ритме

5) [-]снижается при уменьшении содержания эстрадиола в крови

16. Прогестерон
1) [-]стимулирует гиперпластические процессы в эндометрии

2) [+]влияет на физические свойства слизи цервикального канала

3) [+]влияет на центр теплорегуляции

4) [-]расслабляет мускулатуру шейки матки

5) [-]повышает кариопикнотический индекс

17. Эстрогены
1) [+]обеспечивают пролиферативные процессы в органах мишенях

2) [-]влияют на центр теплорегуляции

3) [+]определяют овуляторный выброс ЛГ

4) [-]циркулируют в крови в активном состоянии

5) [-]не влияют на физические свойства цервикальной слизи

18. Симптом папоротника
1) [+]имеет синоним "симптом арборизации слизи"

2) [-]максимально выражен во вторую фазу менструального цикла

3) [+]максимально выражен перед овуляцией

4) [-]зависит от тонуса мускулатуры шейки матки

5) [-]определяется при кольпоскопии

19. Кольпоцитологическое исследование
1) [+]предусматривает взятие мазков из верхнебокового свода влагалища

2) [-]используется для определения шеечного индекса

3) [+]позволяет определить фазу менструального цикла

4) [-]проводится для оценки степени чистоты влагалища

5) [-]может осуществляться с помощью кольпоскопа

20. Кольпоцитологическое исследование
1) [-]предусматривает взятие мазков из заднего свода влагалища

2) [+]позволяет оценивать секрецию эстрогенных гормонов

3) [-]оценивается в баллах

5) [+]позволяет определить кариопикнотический индекс

Дисфункциональные маточные кровотечения

1. Дисфункциональное маточное кровотечение - это полиэтиологическое заболевание , обусловленное
1) [+]нарушением цирхоральной продукции гонадотропных гормонов

2) [-]органической патологией половой сферы

3) [+]дисфункцией половых желез

4) [-]нарушением процессов гемокоагуляции

5) [+]нарушением регуляции в системе гипоталамус-гипофиз

2. Дисфункциональное маточное кровотечение - это полиэтиологическое заболевание, развитие которого может быть обусловлено
1) [+]возрастными изменениями организма

2) [+]нервно-психическими факторами

3) [+]профессиональными вредностями

4) [+]аллергическими факторами

5) [+]изменением иммунологического статуса

3. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде обусловлены
1) [-]нарушенной внематочной беременностью

2) [-]эндометриозом

3) [-]синдромом поликистозных яичников

4) [-]воспалительным процессом эндометрия

5) [+]нарушением механизма регуляции менструального цикла

4. Дисфункциональное маточное кровотечение при персистенции фолликула протекает на фоне
1) [+]высокой эстрогенной насыщенности

2) [-]низкой эстрогенной насыщенности

4) [-]андрогенной насыщенности

5) [-]недостаточности глюкокортикоидов

5. Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом периоде обусловлено
1) [+]нарушением цирхоральной продукции гонадотропного релизинг-гормона (ГРГ)

2) [-]аденомиозом

3) [-]аденоматозом

4) [-]атрофическими процессами в эндометрии

5) [-]формированием иммунодефицита

6. К дисфункциональным маточным кровотечениям в ювенильном периоде относят кровотечения
1) [-]при заболеваниях крови

2) [-]при сердечно-сосудистой патологии

3) [-]при патологии щитовидной железы

4) [-]при заболеваниях надпочечников

5) [+]при нарушении становления цирхоральной продукции гонадотропного релизинг-гормона

7. Дисфункциональные маточные кровотечения при атрезии фолликула протекают на фоне
1) [-]высокой эстрогенной насыщенности

2) [+]низкой эстрогенной насыщенности

3) [-]высокой гестагенной насыщенности

4) [-]гиперандрогенемии

5) [-]гиперпродукции пролактина

8. К овуляторным циклическим нарушениям относятся
1) [+]недостаточность 1-й фазы менструального цикла

2) [+]недостаточность 2-й фазы менструального цикла

3) [-]персистенция желтого тела

4) [+]межменструальные кровотечения

5) [-]атрезия фолликулов

9. К ановуляторным ациклическим кровотечениям относят
1) [-]кратковременную ритмическую персистенцию фолликула

2) [+]атрезию фолликула

3) [+]длительную перситенцию фолликула

4) [-]персистенцию желтого тела

5) [-]недостаточность желтого тела

10. Овуляторные ациклические кровотечения характерны
1) [-]для кратковременной ритмической персистенции фолликула

2) [-]для длительной персистенции фолликула

3) [-]для атрезии фолликула

4) [+]для персистенции желтого тела

5) [-]для недостаточности желтого тела

11. Ановуляторные циклические кровотечения характерны
1) [-]для длительной персистенции фолликулов

2) [+]для кратковременной персистенции фолликулов

3) [-]для персистенции желтого тела

4) [-]для недостаточности желтого тела

5) [-]для недостаточности фолликула

12. Гипопластический эндометрий характерен
1) [+]для гипофункции яичников

2) [-]для дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде

3) [-]для внематочной беременности

4) [-]для предрака эндометрия

5) [-]для теком и гранулезоклеточных опухолей яичника

13. Состояние эндометрия при атрезии фолликула характеризуется
1) [+]железистой гиперплазией

2) [-]атипической железистой гиперплазией (аденоматозом)

3) [-]высоким содержанием гликогена

4) [-]децидуальными изменениями

5) [-]появлением крупных клеток Ариас-Стелла

14. Состояние эндометрия при персистенции фолликула характеризуется наличием
1) [-]светлых желез Овербека

2) [-]аденоаконтомы

3) [-]аденоматоза

4) [-]аденомиоза

5) [+]железисто-кистозной гиперплазии

15. Железистая гиперплазия эндометрия наблюдается
1) [+]при дисфункциональных маточных кровотечениях в ювенильном возрасте

2) [+]при гормонопродуцирующих опухолях яичника

3) [-]при гипофункции яичников

4) [-]при персистенции желтого тела

5) [+]при дисфункциональных маточных кровотечениях в климактерическом периоде

16. В комплексную негормональную терапию дисфункционального маточного кровотечения входит
1) [+]психотерапия

2) [+]витаминотерапия

3) [+]применение контрактильных средств

4) [+]электростимуляция шейки матки

5) [-]ультрафиолетовое облучение крови

17. Для лечения дисфункционального маточного кровотечения в ювенильном периоде обычно применяют
1) [-]выскабливание полости матки

2) [+]комплексную негормональную терапию

3) [+]гемостаз малыми дозами эстрогенов

4) [-]гемостаз малыми дозами андрогенов

5) [-]даназол

18. Для лечения недостаточности 1-й фазы менструального цикла используют
1) [-]гестагены

2) [+]витаминотерапию

3) [+]эстрогены

4) [-]антиандрогены

19. Для лечения недостаточности 2-й фазы менструального цикла применяют
1) [+]витаминотерапию

2) [-]парлодел

3) [+]клостильбегит

4) [+]электростимуляцию шейки матки

5) [-]андрогены

20. Для лечения кровотечения при персистенции желтого тела применяют
1) [+]выскабливание полости матки

2) [-]электростимуляцию шейки матки

3) [-]гестагены

4) [-]даназол

5) [-]парлодел

Аменорея

1. Истинная патологическая аменорея
1) [-]наиболее часто возникает как следствие поражения периферических структур

2) [+]может быть следствием гиперпролактинемии

3) [+]может развиться после септического аборта

4) [+]характерна для синдрома Шихена

5) [+]входит в симптомокомплекс нервной анорексии

2. Истинная патологическая аменорея
1) [+]наиболее часто возникает как следствие поражения гипоталямических структур

2) [+]может быть следствием массивных кровопотерь в родах

3) [+]может быть осложнением послеродового сепсиса

4) [+]может развиваться при приеме препаратов фенотиозинового ряда

5) [-]встречается при длительной персистенции желтого тела

3. Аменорея считается
1) [+]первичной, если месячные и вторичные половые признаки отсутствуют в 15 лет

2) [-]центрального генеза при синдроме Ашермана

3) [+]ложной при заращении девственной плевы

4) [+]физиологической в постменопаузе

5) [-]ложной при синдроме Шерешевского-Тернера

4. Синдром персистирующей аменореи - галактореи
1) [+]может возникать при опухоли гипофиза

2) [-]часто следствие некроза тканей гипофиза

3) [+]развивается на фоне снижения выработки пролактостатина

4) [-]характеризуется повышением секреции ЛГ и ФСГ

5) [-]лечится даназолом

5. Послеродовый нейроэндокринный синдром
1) [+]может развиться после септического шока

2) [+]протекает по типу Иценко-Кушинга

3) [+]может сопровождаться вирилизацией

4) [-]часто проявляется резким похуданием

5) [+]развивается на фоне гиперфункции адипозоцитов

6. Аменорея может сопутствовать
1) [+]похуданию

2) [+]ожирению

3) [+]шизофрении

4) [+]синдрому Иценко-Кушинга

5) [+]синдрому склерокистозных яичников

7. Обследование по поводу аменореи включает
1) [+]рентгенографию черепа

3) [+]определение пролактина

4) [+]исследование цветных полей зрения, оценку остроты зрения

5) [+]ультразвуковое исследование малого таза и надпочечников

Воспалительные заболевания женской половой сферы

1. Воспаления женской половой сферы
1) [-]в 6O% случаев протекают в виде острого процесса

2) [-]чаще вызываются моновозбудителями

3) [-]имеют патогенетические связи со стероидной контрацепцией

4) [+]имеют тенденцию к росту заболеваемости

5) [-]не имеют отличий по частоте острых и хронических форм в различных возрастных группах

2. Распространению инфекции в женской половой сфере могут способствовать
1) [+]сперматозоиды

2) [+]трихомонады

3) [+]внутриматочные вмешательства

4) [+]внутриматочные контрацептивы

5) [-]стероидные контрацептивы

3. Этиология воспалительного заболевания женской половой сферы может быть установлена
1) [+]при гистологическом исследовании эндометрия

2) [-]при цитологическом исследовании пунктата из "Дугласового кармана"

3) [-]при УЗ-исследовании

4) [-]при гистероскопии

5) [+]при использовании монослоя культуры клеток

4. Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы трансмиссионный путь заражения характерен
1) [+]для гонореи

2) [+]для трихомониаза

3) [-]для туберкулеза

4) [+]для хламидийной инфекции

5) [+]для микоплазменной инфекции

5. Зуд вульвы
1) [-]в детском возрасте чаще связан с воспалительными заболеваниями половой сферы

2) [-]в репродуктивном возрасте чаще связан с дисфункцией яичников

3) [+]может быть симптомом крауроза

4) [+]может возникнуть при диабете, лейкемии, лимфогрануломатозе

5) [+]в климактерическом периоде чаще идиопатического характера

6. Вульвит
1) [+]в детском возрасте чаще первичный

2) [-]в репродуктивном возрасте чаще гонорейной этиологии

3) [+]нередко является показанием к углубленному обследованию больной

4) [-]может быть причиной формирования широких кондилом

5) [-]распространенное заболевание из-за близкого анатомического расположения уретры и прямой кишки

7. Вульвиты
1) [-]в репродуктивном возрасте чаще первичны

2) [-]в подавляющем большинстве случаев гонорейной этиологии

3) [+]в детском возрасте могут быть следствием глистной инвазии

4) [+]могут быть следствием недостаточной секреции женских половых гормонов

5) [-]обычно требуют назначения парантеральной антибактериальной терапии

8. Кольпит
1) [-]вызывает характерный сдвиг рН среды влагалища до 3.8-4.3

2) [+]при наличии пенистых выделений подозрителен на трихомониаз

3) [+]может возникать как результат гипоэстрогении

4) [-]в репродуктивном периоде обычно гонорейной этиологии

5) [-]является показанием для кольпоцитологического исследования

9. Кольпит
1) [+]может быть одним из проявлений гипофункции яичников

2) [-]трихомонадной этиологии обычно не имеет характерных клинических признаков

3) [-]трихомонадной этиологии успешно лечится антибиотиками и сульфаниламидными препаратами

4) [+]кандидозной этиологии требует лечения полового партнера

5) [-]в большинстве случаев протекает остро

10. Кольпит
1) [-]чаще протекает остро

2) [-]при наличии пенистых выделений подозрителен на гонорею

3) [+]гонорейной этиологии встречается в старческом возрасте

4) [-]обычно сопровождается нарушением общего состояния больной

5) [-]обычно сопровождается болями в низу живота и в поясничной области

11. Кольпит
1) [-]хламидийной этиологии является частым заболеванием женщин репродуктивного возраста

2) [-]трихомонадной этиологии обычно диагностируется бактериологическим методом

3) [+]трихомонадной этиологии успешно лечится препаратами метронидазола

4) [-]кандидозной этиологии обычно не имеет характерных клинических симптомов

5) [+]кандидозной этиологии может быть показанием к применению канестена

12. Воспаление бартолиниевой железы
1) [-]обычно встечается в детском возрасте

2) [-]чаще двухстороннее

4) [-]обычно не требует госпитализации

5) [+]является показанием для обследования на гонорею

13. Хламидийная инфекция
1) [+]может быть причиной бесплодия

2) [-]диагностируется при бактериоскопии мазков из заднего свода влагалища

3) [-]диагностируется по характерным признакам на гистеросальпинограммах

4) [+]может поражать слизистую цервикального канала

5) [+]является показанием к применению антибиотиков группы тетрациклина

14. Воспаление придатков матки
1) [-]в острой стадии всегда сопровождается существенным увеличением их размеров

2) [-]в острой стадии обычно не сопровождается нарушением общего состояния больной

3) [-]в острой стадии является показанием к превентивной противогонорейной терапии

4) [+]в подострой стадии является показанием к назначению УВЧ

5) [+]в хронической стадии является показанием к санаторно-курортному лечению

15. Хроническое воспаление придатков матки
1) [-]при наличии тубоовариальных образований и протекающее с частыми обострениями является показанием к санаторно-курортному лечению

2) [+]может быть причиной нарушений менструальной функции

3) [+]может быть показанием для лапароскопии

4) [+]может быть показанием для гидротубаций

5) [+]является противопоказанием к внутриматочной контрацепции

16. Эндометрит
1) [+]обычно является следствием внутриматочных вмешательств

2) [+]гонорейной этиологии может проявляться кровотечением во время месячных

3) [+]может быть причиной синдрома Ашермана

4) [-]туберкулезной этиологии обычно протекает остро

5) [-]в острой стадии сопровождается выраженными симптомами раздражения брюшины

17. Параметрит
1) [+]обычно имеет связь с внутриматочными вмешательствами

2) [-]в случае нагноения является показанием к лапаротомии

3) [+]может быть причиной смещения матки в больную сторону

4) [+]может быть причиной смещения матки в здоровую сторону

5) [+]является показанием для гирудотерапии

18. Пельвиоперитонит
1) [+]характерен для гонореи

2) [+]может быть следствием воспаления придатков

3) [-]проявляется положительным симптомом Гентера

4) [-]часто осложняется тромбофлебитом тазовых вен

5) [-]является показанием для лапаротомии

19. Наличие симптомов
1) [-]пельвиоперитонита при гонорее является показанием к оперативному лечению

2) [-]перисальпингита является абсолютным показанием к сальпингоэктомии

3) [-]тубоовариольного гнойного образования является показанием к кольпотомии

20. Одним из (характерных) симптомов
1) [+]стабилизации острого воспаления придатков матки является повышение СОЭ

2) [-]пельвиоперитонита является одностороннее притупление тона при перкуссии передневерхних остей крыльев подвздошных костей

3) [-]одностороннего воспаления придатков матки является уплощение бокового свода влагалища

4) [-]параметрита является резкая болезненность и уплощение заднего свода влагалища

5) [+]хронического эндоцервицита может быть псевдоэрозия шейки матки

21. Наличие
1) [-]симптомов пельвиоперитонита при гонорее является показанием к оперативному лечению

2) [-]перисальпенгита является абсолютным показанием к сальпингоэктомии

3) [-]тубоовариального гнойного образования является показанием к кольпотомии

4) [+]хронического воспаления придатков матки может быть показанием для лапароскопии

5) [-]хронического воспаления придатков матки является противопоказанием для гистеросальпингографии

Воспалительные заболевания. Гонорея. Туберкулез
files -> Невралгия тройничного нерва
files -> Тест по педиатрии система подготовки к тестам Gee Test oldkyx com Список вопросов по педиатрии
files -> Тест по Кардиологии система подготовки к тестам Gee Test oldkyx com Список вопросов по Кардиологии
files -> Супрун Элина Владиславовна
files -> С. Александрова Авдеев Д. А., Пезешкиан X
files -> Банк тестовых заданий пм. 03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни мдк 03. 01. Гинекология мдк 03. 02. Охрана репродуктивного здоровья и планирование семьи специальность Акушерское дело

При нарушении функции яичников наиболее показательными в диагностическом отношении являются методы определения, гормонов и их метаболитов в моче. Исследование гормонов в крови связано с необходимостью применения сложных биохимических методик , требующих специального оборудования, а также забора больших количеств крови для анализа, что затрудняет наблюдение в динамике.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания установлены определенные закономерности выделения этих веществ в динамике нормального менструального цикла. Самая низкая экскреция наблюдается во время менструации. Затем она постепенно повышается, достигая максимума ко времени овуляции, после которой снова снижается. Эстриол выделяется в большем количестве, чем эстрон и эстрадиол, а соотношение уровней эстрона и эстрадиола в течение цикла составляет 2:1.

Поскольку существует два максимума в выделении эстрогенов (первый совпадает по времени с овуляцией, а второй - на 21-22-й день цикла), в крови также выявлен подъем уровня этих гормонов в середине цикла и в позднюю секреторную фазу. Так, если концентрация эстрадиола во время менструации не превышает 0,03 мкг на 100 мл плазмы, то в момент овуляции она составляет 0,1 мкг на 100 мл. Аналогично возрастает во время овуляции и концентрация эстрона и эстриола.

Определение прогестерона. Для диагностики нарушений менструального цикла не менее важным, чем изучение содержания эстрогенов в биологических жидкостях, является определение секреции - гормона, продуцируемого желтым телом. Но так как он присутствует в крови в очень небольших количествах и быстро диффундирует из нее, возможность его выявления появилась лишь недавно. Обнаружено, что в фолликулиновой фазе в 100 мл плазмы содержится 0,1-2,3 мкг прогестерона, а в лютеиновой концентрация его повышается до 1,8-3,7 мкг. Так как эта методика пока что для практических учреждений недоступна, то о состоянии функции желтого тела судят по содержанию в моче основного метаболита прогестерона - прегнандиола.

Определение прегнандиола. Наиболее точным методом определения экскреции прегнандиола является метод Клоппера (Klopper, 1955). В фолликулиновой фазе цикла экскреция этого вещества незначительная - в пределах 1 мг/сут. В это время желтое тело отсутствует и прегнандиол, обнаруживаемый в моче, является продуктом метаболизма . После овуляции экскреция прегнандиола увеличивается и достигает максимума к 21-му дню, составляя 3-4 мг/сут.

Некоторые исследователи для характеристики функции желтого тела рекомендуют определять величину экскреции прегнантриола, которая также изменяется в течение менструального цикла от 1 мг/сут в фолликулиновой фазе до 2 мг/сут в лютейновой. Однако это исследование не получило широкого распространения.

Выделение как эстрогенов, так и прегнандиола подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Так, по данным О. Н. Савченко (1967), в фолликулиновой фазе цикла экскреция эстрона колеблется от 0,0 до 28,2 мкг/сут. Поэтому для определения функции яичников у каждой женщины необходимо проводить исследования в динамике, желательно не менее трех раз в течение менструального цикла. Это позволит выявить наличие овуляторного максимума в экскреции эстрогенов и лютеинового максимума в экскреции прегнандиола.
При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновым и поздней лютеиновой фазам. При цикле, длящемся меньшее или большее количество дней, время исследования нужно изменить таким образом, чтобы была возможность проведения биохимических анализов как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы цикла. Следует иметь в виду, что ряд факторов препятствует химическому исследованию эстрогенов в моче. Это прием эстрогенов нестероидной природы, которые также экскретируются с мочой, введение некоторых фармакологических веществ, наличие сахара в моче. Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, присутствие которых может исказить истинные результаты определения содержания эстрогенных гормонов в моче, следует рекомендовать женщинам воздерживаться от медикаментозной терапии в период определения у них функции яичников.

Влагалищная цитогормональная диагностика

Кольпоцитологический метод применяют давно. Изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по исследованию вагинальных мазков позволяет судить о Функциональном состоянии яичников (Н. А. Зайцев, 1966; И. Д. Арист, 1967; М. Г. Арсеньева).

Методика исследования сравнительно проста, но для получения достоверных результатов необходимо точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания препаратов.

Материал нужно брать приблизительно из одного и того же участка с боковых сводов верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию. Не следует брать мазок из заднего свода, так как там скапливаются эпителиальные клетки, отторгнувшиеся ранее, а не только свежие.

Кроме того, в мазках из заднего свода всегда наблюдается большое количество слизи, а иногда и лейкоцитов.Взятое вагинальное отделяемое наносят на предметное стекло тонким равномерным слоем.

Для эндокринологических исследований рекомендуют полихромные методы окраски. При этом эпителиальные клетки окрашиваются в различные цвета в зависимости от гистохимических особенностей их цитоплазмы. В настоящее время общепризнанной для гормональной цитодиагностики является полихромная методика Шорра, при которой эозинофильные элементы окрашиваются в розово-красные тона, а базофильные - в сине-зеленые.

При микроскопии в вагинальных мазках различают четыре типа эпителиальных клеток, исходящих из различных слоев эпителия: поверхностные, или ороговевшие, клетки, промежуточные, парабазальные и базальные.

Поверхностные клетки - полигональные, крупные (30- 60 ц). Ядро их может быть пикнотичным, диаметром менр 6(л, или без явлений пикноза, диаметром более 6ц. При полихромном методе окрашивания эти клетки красятся либо в красный цвет (эозинофилия), либо в сине-зеленый (базофилия). Промежуточные клетки - меньших размеров (25-ЗОул), часто вытянутой, веретенообразной формы, диаметр ядра около 9ц. Окрашиваются базофильно. Парабазальные клетки - овальные или круглые (диаметр их составляет 15-25 ц), ядро крупное. Окрашиваются также базофильно.

По количественному соотношению клеток в мазке и по их морфологической характеристике можно дать заключение о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины. Для интерпретации мазков большинство авторов рекомендуют процентное вычисление следующих показателей (индексов).

Числовой индекс, или индекс созревания («показатель зрелости» по Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер, 1973), представляющий процентное соотношение трех видов клеток мазка - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое - суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе - промежуточных и третье - поверхностных. Так, например, числовой индекс 12/80/8 означает, что в мазке женщины 12% базальных, 80% промежуточных и 8% поверхностных эпителиальных клеток, а индекс 0/20/80 - отсутствие базальных клеток, 20% промежуточных и 80% поверхностных клеток.

По числовому индексу можно судить о степени пролиферации влагалищного эпителия, которая тем выше, чем больше эстрогенная насыщенность организма, что характеризуется наличием значительного процента поверхностных клеток.

Некоторые исследователи (П. Чамов, 1973) выделяют базальный, или карентный, индекс - процент базальных и парабазальных клеток в мазке. Вычисляют иногда индекс поверхностных клеток, или индекс ороговения, процентное содержание поверхностных клеток.

Индекс кариопикноза (ПК) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 (i) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 ц в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Другие гормоны, вырабатываемые в организме женщины, хотя и вызывают определенную пролиферацию эпителия, но не приводят к кариопикнозу. Индекс кариопикноза важен для диагностики овуляции, а также для контроля в случаях эстрогенами или гестагенами.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Он также характеризует эстрогенное воздействие на влагалищный эпителий. Чем выше секреция эстрогенов яичниками, тем большее количество поверхностных зозинофильных клеток в вагинальном мазке и. следовательно, выше значение индекса эозинофилии.

Для характеристики лютеинового воздействия учитывают расположение клеток в мазке, а также наличие складчатости промежуточных клеток. Если эстрогенная стимуляция организма высока, а прогестероновая активность отсутствует, клетки располагаются раздельно или «розетками», состоящими из 3-5 клеток.

Под влиянием прогестерона клетки скапливаются пластами или большими группами, в которых преобладают промежуточные с завернутыми краями клетки или складчатые. Поверхностные клетки часто также имеют складчатость, и размер их в мазках несколько меньше, чем при высокой насыщенности организма эстрогенами.

Обычно скрученные клетки оценивают по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток (+ ++), умеренное (Н-\-), незначительное (+). отсутствуют (-).

Кроме женских половых гормонов - эстронов и прогестерона - на слизистую оболочку влагалища влияют андрогены, что необходимо учитывать при патологии, связанной с избытком их в организме женщины (вирильный синдром, и др.). Показано (Zinser, 1957), что при отсутствии эстрогенной стимуляции в организме, когда вагинальный мазок состоит из базальных и парабазальных клеток, введение андрогенных гормонов приводит к умеренной пролиферации эпителия, что характеризуется появлением в мазках промежуточных клеток: клеток поверхностного слоя при этом нет.

При андрогенном воздействии мазок имеет светлый фон, лейкоциты обычно отсутствуют. Промежуточные клетки никогда не бывают скрученными, они имеют четкие контуры, цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, ядра крупные, без пикнотических изменений. Для характеристики интенсивности андрогенного воздействия рационально описывать степень пролиферативных изменений. Так, при умеренном андрогенном влиянии в мазке наблюдаются парабазальные и промежуточные клетки. Они имеют крупные пузырьковидные ядра, цитоплазма их светлая, прозрачная. При значительном воздействии андрогенов мазок содержит промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальные клетки отсутствуют.

Для интерпретации колыгоцитологических исследований используют также классификацию мазков по Гейсту и Салмону, предложенную в 1939 г. и примененную для характеристики мазков женщин, находящихся в менопаузе. Впоследствии эта классификация была распространена на любой возрастной контингент женщин.

Но несмотря на простоту оценки мазков по классификации Гейста и Салмона ее нельзя признать удовлетворительной для суждения о функции яичников у женщин детородного возраста. Она дает скорее качественную, чем количественную характеристику мазков, без которой оценка функции яичника является в значительной мере субъективной. Кроме того, отсутствие информации о размере клеточных ядер и окраске цитоплазмы клеток не дает возможности судить о силе и длительности эстрогенного воздействия в организме. Эта классификация не дает критериев для оценки ни прогестеронового, ни андрогенного влияния, так как не учитывает расположение клеток и их складчатость. Поэтому целесообразнее оценивать функциональное состояние яичников по вычисленным индексам, а не по классификации Гейста и Салмона.

При кольпоцитологических исследованиях мазки необходимо изучать в динамике менструального цикла (не реже 3-5 раз), а при аменорее - еще чаще.

Вычисленные индексы следует записывать либо графически, либо по специальной форме.

Кольпоцитология нормального менструального цикла

В динамике менструального цикла вместе с изменением экскреции половых стероидных гормонов происходит характерное изменение индексов кариопикноза и эозинофилии, а также клеточного состава вагинальных мазков.

В ранней фолликулиновой фазе в мазке преобладают промежуточные клетки, поверхностных - не более 30%. Могут встречаться парабазальные, исчезающие в средней фолликулиновой фазе, когда отмечается увеличение до 40-50% количества поверхностных клеток, по мере приближения овуляции происходит дальнейший рост (до 80-90%) числа поверхностных клеток).

В лютеиновой фазе мазки отражают прогестероновое воздействие: уменьшается количество поверхностных клеток, промежуточные клетки располагаются пластами, приобретают характерную складчатость. В поздней лютеиновой фазе наряду с увеличением содержания складчатых промежуточных клеток появляются лейкоциты), а иногда за 1-2 дня до наступления менструации - эритроциты.

Кроме того, как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушенном, встречаются два типа мазков, трактовка которых невозможна или затруднительна. Это так называемый воспалительный мазок - бывает при воспалительных изменениях стенки влагалища (кольпиты). Он непригоден для анализа, так как при воспалительном процессе происходит десквамация клеток всех слоев влагалищного эпителия, и появление в мазке базальных и парабазальных клеток не является следствием дефицита эстрогенов. В мазках воспалительного типа отмечают большое количество лейкоцитов, часто покрывающих все поле зрения, флора обычно кокковая.

Другой тип мазка - цитолитический. Он встречается у 5-15% обследуемых. Такие мазки состоят из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также обрывков цитоплазмы клеток. Считают, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, богатых гликогеном. Так как большое количество гликогена содержится в клетках промежуточного слоя, то сам по себе цитолитический мазок свидетельствует о преобладании промежуточных клеток, следовательно, об умеренной эстрогенной стимуляции.

Ни базальные, ни парабазальные, ни поверхностные клетки цитолизу не подвергаются. Частота цитолитического типа мазка возрастает при исследованиях женщин в лютеиновой фазе цикла, а также при беременности, когда гестагенное воздействие превышает эстрогенное или в случаях несколько сниженной эстрогенной стимуляции. При цитолизе эпителиальных клеток подсчет индексов невозможен или весьма затруднителен. Однако цитолиза можно избежать, применяя в течение 2-3 дней per vaginum антибиотики (биомицин). Цитолиз при этом полностью исчезает на 10-15 дней. В этот период можно производить все необходимые подсчеты клеток мазка.

По клеточному составу вагинальных мазков можно оценивать реакцию организма на лечение эстрогенами, гестагенами или андрогенами. Это важно для подбора оптимальных доз гормональных препаратов.

Как и многие другие авторы, мы наблюдали четкую взаимосвязь между экскрецией эстрогенов и прогестерона с мочой и кольпоцитологическими данными. М. Г. Арсеньева (1973) считает, что особенно четко корреляция проявляется тогда, когда экскреция эстрогенов с мочой резко отклоняется от нормы. При снижении уровня эстрогенов характерен мазок атрофического типа с преобладанием базальных и парабазальных клеток (слабая степень пролиферации).

При увеличении экскреции эстрогенов мазки показывают высокую степень пролиферации слизистой оболочки влагалища.

Однако связь между уровнем выделения суммарных эстрогенов и величиной кариопикнотического индекса отсутствовала у больных с гиперпластическими процессами матки и молочных желез (П. И. Мезинова, 1973).

Кальпоцитологические данные отражают совместное действие эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Если уровень эстрогенов в организме высок, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки. В лютеиновой фазе цикла для полноценного проявления действия прогестерона нужна предварительная подготовка слизистой оболочки влагалища эстрогенами. Только в этом случае мазки приобретают характерный вид. Поэтому часто при нарушении гормонального равновесия в организме клеточный состав вагинального мазка трудно сопоставить с секрецией и экскрецией половых гормонов. Это бывает в следующих случаях. Во-первых, при длительном выделении средних количеств эстрогенов и отсутствии прогестерона. Тогда несмотря на невысокий Уровень эстрогенов в организме мазок свидетельствует о высокой пролиферации слизистой оболочки влагалища. Соотношение эпителиальных клеток при этом такое же, как при повышенной эстрогенной насыщенности. Во-вторых, анализ мазка затруднителен, если большое количество андрогенных гормонов подавляет пролиферацию, вызываемую эстрогенами. Поэтому при умеренной секреции яичниками эстрогенов пролиферативное действие их на слизистую оболочку влагалища не проявляется в случае повышения продукции андрогенов при вирилизирующих опухолях яичника или при гиперплазии коры надпочечника. Андрогены как бы нейтрализуют действие эстрогенов, и в мазках могут появиться клетки нижних слоев эпителия, обычно свидетельствующие о гипофункции яичников.

Поэтому для более точного суждения об их функции при подозрении на недостаточность желтого тела рационально наряду с кольпоцитологическими, исследованиями применять и другие тесты функциональной диагностики или проводить определение экскреции половых гормонов биохимическими методами. Уроцитограммы. В тех случаях, когда исследование влагалищного мазка затруднительно или невозможно (при длительных кровотечениях, кольпитах и вульвовагинитах и т. д.), для изучения функции яичников можно рекомендовать исследование уроцитограмм (А. Г. Бунин, 1965; O"Morchoe, 1967). Благодаря эмбриологической близости слизистой оболочки влагалища и треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников.

Обычно для исследования используют утреннюю мочу, так как в ней больше клеточных элементов. 25-40 мл мочи центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 1500 об/мин. Жидкую часть сливают, а осадок пипеткой наносят на сухое стекло и подсушивают на воздухе или фиксируют в смеси Никифорова. Окраску и подсчет индексов производят так же, как и вагинальных мазков, только при заключении о лютеиновом воздействии важно определить количество промежуточных клеток и их складчатость, расположение клеток в мазке имеет меньшее значение. В мазках осадка мочи часто встречаются безъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Их относят к самым зрелым поверхностным клеткам и при подсчете индекса кариопикноза (ИК) учитывают вместе с поверхностными клетками с пикнотичными ядрами.

Результаты анализа мазков, одновременно взятых из влагалища и приготовленных из осадка мочи, сходные, лишь индекс эозинофилии обычно выше в мазках осадка мочи. Практически единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы, при которых мазки имеют такой же вид, как и при воспалительных процессах стенки влагалища. Определение гонадотропной функции гипофиза. Несмотря на то что исследование функции гипофиза имеет большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла, до настоящего времени определение ФСГ и ЛГ встречает определенные трудности.

Прежде всего гонадотропины выделяют из мочи путем адсорбции на каолине в кислой среде, элюции из каолина щелочью и осаждения ацетоном.

Экскрецию ЛГ исследуют иммунологическим методом, предложенным Wide и Gemzell в 1962 г. Он основан на том, что ЛГ, содержащийся в моче, тормозит реакцию агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован гормон соответствующей антисывороткой. Так как по химической структуре ЛГ близок к хорионическому гонадотропину, то в указанной реакции можно использовать один из препаратов разновидностей ХГ (хориогонин, гонабион или хорионический гонадотропин). Для получения антисыворотки одним из указанных препаратов иммунизируют кроликов. Антигеном служат специально обработанные эритроциты барана, «заряженные» ХГ. Реакция торможения гемагглютинации заключается в следующем: кроличья антисыворотка, содержащая антиген против ХГ, агглютинирует эритроциты барана, на поверхности которых адсорбирован ХГ. Если такую антисыворотку сначала инкубировать с мочой, содержащей ЛГ, или с раствором ХГ, а после этого добавить к ней «заряженные» эритроциты барана, то реакция агглютинации не наступает вследствие истощения антител в антисыворотке и эритроциты оседают в виде четкого кольца на дне пробирки. Отсутствие агглютинации свидетельствует о наличии в моче ЛГ. Так как моча содержит небольшое количество гонадотропных гормонов, ее следует концентрировать в 10 раз. Расчет содержания ЛГ производят при сравнении с реакцией торможения агглютинации стандартными растворами ХГ различной концентрации (К. Г. Роганова, 1968).

Экскрецию ФСГ определяют биологическим методом, который основан на сравнении действия стандартного препарата гормона, выделенного из мочи обследуемой женщины, на массу яичников неполовозрелых мышей (Brown, 1955).

Оба метода определения гонадотропных гормонов достаточно сложны и требуют хорошо оснащенных лабораторий и часто дефицитных стандартных препаратов, что затрудняет широкое применение их в диагностических целях.

Уровень выражают в международных единицах (ME) в сутки. 1 ME представляет собой 0,1 мкг стандартного препарата.

Стандартным препаратом для ФСГ является препарат, выделенный из мочи женщин, находящихся в - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Он обладает преимущественно фолликулостимулирующим действием, а также слабым лютеинизирующим. Препарат выпускают под названием «пергонал».

Стандартным препаратом для определения ЛГ служит хориогонин, гормон, выделенный из мочи беременных женщин.

По данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1964), экскреция гонадотропинов колеблется в течение менструального цикла. В середине (за 1-2 дня до овуляции) она повышается до 50-80 МЕ/сут. Кроме того, усиление экскреции отмечено и в самом начале менструального цикла (60-90 МЕ/сут). Вероятно, начальный пик связан с регуляцией начала развития фолликула в яичнике.

Исследование функции щитовидной железы

Нарушение менструального цикла может быть как при гипо- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена и радиойодиндикацию.

Определение основного обмена приобрело широкое распространение в клинике. Метод основан на том, что гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин - являются специфическими стимуляторами окислительных процессов в организме. Определяют количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за 10 мин. По этим данным, используя таблицы Гарриса и Бенедикта или номограммы, выведенные из этих таблиц, вычисляют величину основного обмена в процентах. В норме могут быть колебания (±10%) от средних цифр. При гипотиреозах основной обмен снижается до -35%, а при гипертиреозах наблюдается стойкое его повышение, достигающее при тяжелых тиреотоксикозах +75% и выше (3. 3. Цлаф, 1970). Однако следует иметь в виду, что на величину основного обмена может влиять большое количество факторов, не связанных с функцией щитовидной железы. Так, повышение его бывает при гипертонической болезни, новообразованиях, различных неврозах, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов; снижение - при ожирении, недостаточности надпочечников, заболеваниях, протекающих с отечным синдромом и др. Поэтому определение основного обмена является лишь вспомогательным тестом для выяснения функции щитовидной железы (И. Б. Пчелкина, 1970; М. А. Жуковский и др., 1972).

Метод радиойодиндикации дает более достоверные сведения. Он основан на свойстве паренхимы железы усиленно поглощать введенный в организм радиоактивный йод, что обнаруживают с помощью датчика.

Усиление поглощения йода свидетельствует о гипертиреозе, ослабление - о гипотиреозе. Диагностическое значение имеет как величина накопления радиоактивного йода, так и скорость его накопления 1 и выведения (А. В. Цфасман, 1970).

Исследование функции надпочечников

Наиболее простой метод - это определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС).

Как указывалось выше, 17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17-КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адрено-генитальном синдроме.

Метод основан на реакции Циммермана (эти вещества с метадинитробензолом в щелочной среде дают фиолетовое окрашивание). В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут и не зависит от фазы менструального цикла (Э. Хефтман, 1972).

В последнее время приобрели распространение методы фракционного исследования 17-КС, позволяющие выделить 17-КС, происходящие из надпочечников и яичников (М. А. Крехова, 1965). Хотя метод определения фракций (тонкослойная хроматография на окиси алюминия) довольно сложен, он дает возможность определить дегидроэпиандростерон (ДЭАС), андростерон, этиохоланолон, 11-кетоандростерон, эпиандростерон, 11-оксиэтиохоланолон (Н. В. Самосудова, Ж. Ж. Басе, 1969). Установлено, что при опухолях надпочечников особенно резко увеличивается экскреция ДЭАС, в то время как при вирилизирующих опухолях яичников значительно возрастает концентрация андростерона и этиохоланолона. Большую диагностическую ценность имеет вычисление соотношения между количеством андростерона и этиохоланолона, которое составляет у здоровых женщин 0,7-0,9 и резко возрастает при вирилизме (Н. Т. Старкова, 1973).

При исследовании функции коры надпочечников дополнительно определяют 17-кетогенные стероиды (17-КГС). Метод предложен Norymbersky (1952), модифицирован и апробирован в лаборатории Н. А. Юдаева (1961). Он основан на свойстве некоторых кортикостероидов образовывать при мягком окислении висмутатом натрия 17-КС. Разность между количеством 17-КС, определяемым после окисления, и количеством, полученным без предварительного окисления, представляет собой величину 17-КГС. У здоровых женщин она колеблется в пределах 7-12 мг, средние количества - 10,6 мг (Н. А. Юдаев, 1961).

Так как при нарушениях менструального цикла иногда бывает необходимо исключить надпочечниковую патологию (опухоль и т. д.), желательно хотя бы в общих чертах иметь сведения о содержании глюкокортикоидов в организме женщины. Основной гормон, синтезируемый надпочечниками, - кортизол - выделяется с мочой как в свободном состоянии, так и в виде метаболитов, которые определяют в суточном количестве мочи. Достоверным является исследование экскреции кортикостероидов (17-ОКС) по методу Сильбера - Портера.

Роль гормональных проб в диагностике функции эндокринных желез

Определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, а также изучение состояния органов-мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т. д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Так, и при аменорее, вызванной недостаточным образованием гонадотропных гормонов, и при первичном поражении ткани яичников содержание эстрогенов в организме женщины будет резко сниженным. Точно так же увеличение экскреции 17-КС может наблюдаться как при гиперплазии коры надпочечника, так и при некоторых нарушениях функции яичника. Для уточнения генеза этих нарушений применяются гормональные пробы. Вводят как гормоны периферических эндокринных желез, так и гормоны гипофиза. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают теми же свойствами, что и гормоны, вырабатываемые в организме: гипофизарные гормоны стимулируют гормонопродуцирующие клетки периферических эндокринных желез, а гормоны последних вызывают специфическую реакцию органов-мишеней и по механизму обратных связей тормозят выделение соответствующих гормонов гипофиза.

Для гормональных проб применяют сравнительно небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении. Положительная реакция указывает на рациональность дальнейшего применения используемого гормона в терапевтических целях, а отрицательная - позволяет избежать назначения препаратов, которые не окажут эффекта.

С. Н. Хейфец (1969) все функциональные пробы с гормонами по механизму действия делит на три группы:

1. Пробы на стимуляцию (прямые) позволяют установить, связана ли недостаточность функции периферической эндокринной железы с поражением самого органа или с недостаточностью гипофизарной или гипоталамической стимуляции. Если введение стимулирующего гормона вызывает усиление деятельности периферической железы (проба положительная), то генез заболевания центральный, а если реакция отсутствует (проба отрицательная), то следует диагностировать первичное поражение самой железы.
2. Пробы на подавление (обратные) - дают возможность установить, связана ли гиперфункция или дисфункция периферической эндокринной железы с ее поражением или с избыточной стимуляцией со стороны гипофиза. Если проба положительная (наступает уменьшение секреции гормонов периферической железы), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений функции периферической железы (проба отрицательная) свидетельствует о ее поражении.
3. Пробы на избирательность действия гормона. Они являются разновидностью проб на стимуляцию. Применяют их для решения вопроса о том, какая именно периферическая эндокринная железа поражена. Вводят гормон гипофиза и, если показатели дисфункции усиливаются (проба положительная), это означает нарушение той эндокринной железы, деятельность которой стимулируется введенным гормоном. Отсутствие изменений (отрицательная проба) указывает на иной генез заболевания.

Большинство проб с гормонами не сложны и легко осуществимы даже в условиях женской консультации. Акушеры-гинекологи чаще всего применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичника и гипофиза.

Пробы на определение гормонов

Проба с прогестероном

Применяют при любой этиологии для выявления эстрогенной недостаточности. В течение 3-5 дней больной вводят прогестерон (по 10-20 мг/сут внутримышечно). Если после отмены препарата появится кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона, а также о наличии эстрогенной стимуляции, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (при отсутствии менструальноподобного кровотечения) может быть или при эстрогенной недостаточности, или при маточной форме аменореи. Для исключения последней проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероном.

Иногда пробу с прогестероном проводят для установления генеза (яичниковый или центральный) синдрома Штейна - Левенталя. При этом наблюдается гиперпродукция яичниковых андрогенных гормонов из-за гиперстимуляции яичников гипофизом, о чем судят по величине экскреции 17-КС. Введение прогестерона по принципу обратных связей должно тормозить выработку ЛГ гипофизом, а это в свою очередь снижает образование андрогенов в яичниках. Прогестерон вводят в течение 8-10 дней внутримышечно по 10 мг. Если после этого экскреция 17-КС снижается на 50% и более (положительная проба), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений (отрицательная проба) свидетельствует о яичниковом происхождении этого синдрома.

Проба с эстрогенами и прогестероном

Применяют при аменореях, а также при кровотечениях.

Заключается во введении эстрогенов: эстрона по 1-2 мг (фолликулина по 10-20 тыс. ME) ежедневно в течение 10-14 дней или синэсурола по 2 таблетки ежедневно также в течение 10-14 дней. После такой предварительной эстрогенной стимуляции вводят в течение 3-5 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отсутствие реакции всегда подтверждает диагноз маточной формы заболевания.

При кровотечениях эстрогены и прогестерон вводят одновременно в соотношении 1:10. Используют как масляные растворы стероидных препаратов (эстрадиол-бензоат 2 мг и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги (синэстрол или микрофоллин в сочетании с прегнином в той же пропорции) 3-4 раза через день. Положительная проба, заключающаяся в остановке кровотечения сразу после приема гормонов или даже во время проведения пробы, свидетельствует о том, что причиной кровотечения является прогестероновая недостаточность. Отрицательная бывает при негормональной патологии (воспалительные процессы, опухоли, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами

Также применяют при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней). Если через 1 неделю после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение, тест считают положительным, свидетельствующим об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.

Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) - циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей - менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания. Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале менструального цикла носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1,5 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) Менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином "менопауза" (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины в течение овуляторного менструального цикла :

В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла в яичниках происходят рост и созревание фолликулов (рис. а), один из которых доминантный, или лидирующий, в его клетках вырабатываются эстрогены. В середине менструального цикла этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза менструального цикла, во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. К концу менструального цикла, если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) М.ц., как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином "менопауза" (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Рис. а. Циклические изменения в яичниках

Наиболее чувствителен к действию гормонов яичников эндометрий, благодаря наличию в его клетках большого числа рецепторов к эстрогенам и прогестерону. На протяжении менструального цикла происходит рост эндометрия (рис. б), толщина которого в конце второй фазы цикла увеличивается в 10 раз по сравнению с первой фазой цикла. По данным ультразвукового сканирования толщина предменструального эндометрия достигает 1 см. В конце лютеиновой фазы менструального цикла наступает менструация, во время которой отторгается верхний слой слизистой оболочки матки.

Рис. б. Циклические изменения в эндометрии

Гормоны яичников вызывают циклические изменения и в других отделах репродуктивной системы. В железах канала шейки матки в первую фазу менструального цикла увеличивается секреция слизи - с 50 мг до 700 мг в день к моменту овуляции, при этом меняется ее структура - в овуляторном периоде слизь жидкая, легко проницаемая для сперматозоидов. Во вторую фазу менструального цикла секреция желез канала шейки матки резко снижается, слизь становится вязкой и непрозрачной. В предменструальном периоде молочные железы слегка нагрубают вследствие задержки жидкости в соединительной ткани. У некоторых женщин нагрубание выражено значительно и сопровождается болезненными ощущениями (масталгия)

Методы исследования :

для уточнения наличия или отсутствия овуляции (чаще при выявлении причины бесплодия) применяют тесты функциональной диагностики; измерение базальной (рис. в), или ректальной, температуры, исследование симптома зрачка, определение длины натяжения шеечной слизи, и др. Иногда для установления овуляции используют гистологическое исследование соскоба эндометрия. С этой целью проводят полное или частичное ("цуг") выскабливание эндометрия за 3-4 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений в эндометрии свидетельствует о произошедшей овуляции с точностью до 90%. Диагностическое значение исследования соскоба эндометрия чрезвычайно важно при нарушениях менструального цикла, поскольку позволяет выявить атрофические, гиперпластические, диспластические и атипические изменения. Определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови для диагностики овуляции в амбулаторной практике нецелесообразно, т.к. эти методы сложны, дорогостоящи, а однократное исследование мало информативно.

Нарушения менструального цикла являются основным симптомом расстройства гормональной функции яичников и заболеваний матки. Они могут возникать также при соматических (эндокринных и др.), психических болезнях, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, гормональных). Нарушение менструального цикла не может являться диагнозом, поскольку сходные нарушения возникают при различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. При любых нарушениях менструального цикла необходимо тщательное обследование для выявления их причин. Обследование проводится гинекологом с участием врачей других специальностей (эндокринолога, и др.).

Гигиена женщины

Во время менструации необходимо соблюдать личную гигиену. В период менструации не рекомендуются половые отношения, ограничиваются занятия спортом. Не рекомендуется принимать ванну, горячий душ, посещать сауну. Следует ограничить работу, связанную с физической нагрузкой и поднятием тяжестей.

Клинические методы исследования в гинекологии

Любая гинекологическая патология имеет сходную симптоматику, поэтому независимо от того с какой патологией обратится женщина к гинекологу, жалобы у нее часто будут идентичными.

В современной гинекологической практике применяются клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, которые позволяют специалисту определить состояние женского организма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Жалобы

Первостепенные являются симптомами основного заболевания: бели, боли, кровотечение, нарушение функции смежных органов, нарушения половой функции, зуд наружных половых орган, и т. п.; сопутствующие: прибавка массы тела, раздражительность, нарушение сна и т. п.

Первостепенные:

· нарушения секреторной функции (бели и т.п.);

· болевой синдром;

· нарушения менструальной функции (аменорея, ДМК, олигоменорея, опсоменорея и другие);

· нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, мертворождения и т.д.);

· нарушения половой функции (диспареуния и т.п.);

Сопутствующие:

· прибавка массы тела, отечность, раздражительность, нарушение сна, утомляемость, нарушение состояние кожи и волос и т.д.

Возраст

Влияние неблагоприятных факторов и заболеваний на внешний вид пациентки. Различные гинекологические заболевания чаще приурочены к различным возрастным периодам.

Нарушение функции смежных органов

1. Со стороны мочевого пузыря. К нарушениям приводят опухоли препятствующие мочеиспусканию. Воспалительные опухоли прорываются в мочевой пузырь и вызывают дизурические явления. Большие опухоли могут сдавливать мочеточники - что ведет к гидроуретеру, гидронефрозу.

2. Со стороны прямой кишки: запоры, к которым приводят большие опухоли, рубцово-спаечные процессы, гнойные процессы (абсцесс между прямой кишкой и маткой).

Зуд вульвы возникает чаще у женщин в менопаузе, при сахарном диабете, остроконечных кондиломах, любой инфекции, интоксикации.

По окончании опроса и анализа полученных сведений можно сделать предварительную оценку состояния репродуктивной системы и вероятных нарушениях репродуктивного здоровья и начать осмотр больной.

Общий осмотр

Общее обследование включает: оценку общего состояния, окраску кожных покровов, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, температуру тела, число сердечных сокращений и артериальное давление. При некоторых гинекологических заболеваниях нарушены функции смежных органов, а при осложненной внематочной беременности, кистоме яичника, инфицированном аборте может развиться картина острого живота или шоковая реакция.

Оценка физического состояния и полового развития . Позволяет ретроспективно определить особенности течения полового созревания, когда происходит формирование скелета и его окостенение.

Классификация типов конституций

· Пикнический тип - физиологически полноценный дифференцированный в половом отношении (характерно равномерное распределение подкожно жировой клетчатки, широкий таз, узкие плечи, развитые молочные железы, наличие талии).

· Инфантильный (гипопластический) тип – остановка полового развития на более ранней стадии.

· Интерсексуальный - недостаточная дифференцировка половых признаков, наличие физических и психических признаков свойственных противоположному полу (широкие плечи, высокий рост, хорошо выраженная мускулатура, узкий таз).

· Астенический тип.

Оценка полового развития.

Половое развитие – это период в течение, которого происходит формирование вторичных половых признаков и реализация репродуктивной функции. Возраст полового созревания определен генетически. При умеренном ожирении менархе наступают раньше, при истощении – запаздывает. Для менархе необходимо достижение критической массы тела 47,8 кг и увеличение содержания жировой ткани до 23,5%.

Стадии полового развития (описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом): Ма (молочные железы), Ах (подмышечное оволосение), Р (лобковое оволосение).

Ма - состояние (правая и левая), отделяемое, пальпация (ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия).

У девочек половое развитие занимает 4,5 года, завершается к 16-18 годам и степень полового развития соответствует детородному возрасту. При физическом и половом инфантилизме, генетических заболеваниях степень полового развития не соответствует календарному возрасту.

Выделяют V стадий развития молочных желез:

P - оволосение на лоне

P 0 -отсутствие волос

P 1 -наличие единичных прямых волос

P 2 -наличие густых и длинных волос на центральной части лона

P 3 -наличие густых, вьющихся волос на всем треугольнике лона и половых губах

P 4 - оволосение по взрослому типу с распространением волос на промежность и внутреннюю часть бедер.

Ультразвуковое исследование

Использование ультразвукового сканирования получило широкое распространение в гинекологической практике. Метод основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Исследование проводится с использованием датчиков частотой 3,5 МГц и влагалищных датчиков частотой 5 МГц, при этом отраженные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить исследование на 5-8-й день менструального цикла и в динамическом режиме для оценки овуляторного цикла. В норме матка имеет грушевидную форму. Длина составляет 5см (4,5-6,7 см), толщина 3,5 см (3,0-4,0 см), ширина 5,4 (4,6-6,4 см). Толщина эндометрия (М-эхо) после не более 5мм, перед менструацией не более 10-15 мм. Размеры яичников составляют в среднем длину 3,6 см (3,0-4,1см), ширину 2,6 см (2,0-3,1 см), толщину 1,9 см (1,4-2,2 см). Развивающийся фолликул достигает зрелости и размера 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Инструментальные методы

Диагностические манипуляции: зондирование матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (эндометрия и эндоцервикса), пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Наибольшее применение они нашли в ургентной практике. Зондирование матки производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения, определения длины и патологических образований в полости матки. Для зондирования матки шейка обнажается в зеркалах, передняя губа после обработки дезинфицирующим средством фиксируется пулевыми щипцами. Затем стерильный зонд осторожно вводится, без напряжения, через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7-8 см. Противопоказание : острые воспаления влагалища, матки и придатков, подозрение на беременность, раковые язвы на шейке. Осложнение: кровотечение, перфорация, занесение инфекции.

Кульдоцентез. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры используются ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, острая длинная игла с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфицирующие средства. После обнажения шейки матки в зеркалах передняя и задняя губы фиксируются пулевыми щипцами и отводятся кпереди, обнажая задний свод влагалища. Игла осторожно вводится в купол свода и шприцем производится забор содержимого позадиматочиого пространства.

Биопсия шейки матки производится с целью получения биоптата и последующего гистологического исследования при патологии шейки матки. Должна проводиться прицельная биопсия (после кольпоскопии из наиболее подозрительного участка). Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2), пулевые щипцы (2), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодержатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный материал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8 х 10см). Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом 96° и направляют в гистологическую лабораторию. При проведении операции диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса полученный биоптат направляют на гистологическое исследование.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки, раздельное диагностическое выскабливание канала шейки и стенок полости матки.

Показание: маточные кровотечения, подозрения на злокачественную опухоль, на остатки плодного яйца, наличие полипов слизистой оболочки матки, фибромиому, туберкулез эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение невыясненной этиологии).

Противопоказание: острое и подострое воспаление матки и придатков, гонорейный эндоцервицит. Диагностическое выскабливание – один из видов биопсии, где материалом для исследования является слизистая оболочка матки.

Гормональные исследования

В диагностике гинекологических заболеваний и особенно эндокринных нарушений проводится определение концентрации гормонов в крови при помощи радиоиммунологических методов, а также метаболитов гормонов в крови и моче. Пептидных: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина; стероидных: эстрадиола (Е.,), прогестерона (Р), тестостерона (Т), кортизола и др. Исследование гормонов целесообразно проводить дважды на протяжении одного менструального цикла. Забор крови производят натощак с 7 до 10 часов утра. Для анализа менструальной функции проводится определение базального уровня гормонов на 5-8-й день менструального цикла. Для определения овуляции и активности желтого тела исследование проводится на 19-21-й день цикла (на 7-8-й день от дня предполагаемой овуляции). Важное значение имеет оценка концентрации и соотношения гормонов, например соотношения ЛГ/ФСГ, Р/Е, Т/Е 2.

Эндоскопические методы

Современная эндоскопическая техника позволяет производить диагностические и лечебные манипуляции и разделяет существующие методы на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки и наружных половых органов при увеличении в 10-30 раз. Позволяет обнаружить патологически измененные участки слизистой и произвести прицельную биопсию. Современные кольпоскопы имеют фотоприставку, для документации исследования.

Проводятся простая и расширенная кольпоскопия. Простая – осмотр влагалищной части шейки матки. Определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет. Рельеф слизистой, границу плоского эпителия шейки матки и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная – осмотр производят после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая в течение 4 минут вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов. Затем проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает гликоген здоровых клеток неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Нормальный эпителий имеет бледно-розовую, гладкую и блестящую поверхность без видимых сосудов. Отчетливо видна граница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Гистероскопия. Осмотр шейки матки с помощью оптического прибора, введенного в матку через цервикальный канал. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Производятся жидкостная и газовая гистероскопия. Виды гистероскопии: диагностическая, хирургическая (операционная), контрольная.

Хирургическая гистероскопия – это эндоскопическое внутриматочное оперативное вмешательство. Контрольная гистероскопия – проводится с целью контроля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного).

Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства под оптическим контролем и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа введенного через переднюю брюшную стенку производится на фоне пневмоперитоиеума (в качестве газовой среды используется СО 2 , NO 2 ,0 2 и воздух). Созданы модели лапароскопов с наборов инструментов, позволяющим производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электрокоагуляцию поликистозиых яичников, электрокоагуляцию, термокаутеризацию и вапоризацию очагов эндометриоза, удаление миоматозных узлов.

Рентгенологические методы

Гистеросальпиигография производится с целью определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных средств (веротраст, уротраст, верографин). Предварительно проводится проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день исследования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредственно перед исследованием освобождается мочевой пузырь. Гистеросальпингография проводится натощак.

Используются стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длинные пинцеты, маточный наконечник для введения контрастного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, шейки матки. Контрастное вещество перед введением подогревается до температуры тела. В норме соотношение тело: шейка матки составляет 1: 2, величина перешейка в области внутреннего зева - не более 0,5 см,

Краниография проводится с целью определения формы, размеров и контуров турецкого седла при фокусном расстоянии около 60 см. Сагиттальный размер от бугорка седла до переднего края спинки седла в среднем составляет 12 мм. Вертикальный, равный линии от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла, равен 9 мм. Соотношение высоты и длины турецкого седла (индекс седла) у взрослых меньше единицы.

Компьютерная томография. Сущность метода основана на различии интенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещающегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. За ноль принимается величина коэффициента поглощения рентгеновского излучения воды. Органические вещества, входящие в состав человеческого организма, имеют этот коэффициент в диапазоне от 1000 (воздух) до + 1000 (кость). Полученная информация, состоящая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография дает возможность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов между собой. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см.

Магнитно-резонансная томография . Метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), который возникает при воздействии магнитного поля прерывистого радиочастотного импульса на атомную структуру тканей тела. Под воздействием магнитного поля ядра атомов поглощают энергию, которая при его исчезновении высвобождается. Прибор имеет резистивный магнит с напряженностью магнитного поля 0,234 Тл, диаметром возвратной катушки 60 см, рабочая частота составляет 9,95 МГц. В воспринимающих системах формируется изображение исследуемых органов и тканей. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тканей, анатомических структур, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преимущества перед другими методами исследования.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

11. Задача для самостоятельной работы студентов

1.Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

14. Тестовые задания по теме:

1. Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

2. Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

в) яичники

3. Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

4. Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

5. Бартолиновые железы находятся …..

а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

6. Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

б) маточные трубы

7. Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

8. В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

в) кортизол

г) прогестерон

9. Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

10. К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

11. Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

12. Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

г) все перечисленное

13. Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

г) релизинг-фактор

14. Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

г) циклический выброс ЛГ

15. При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

д) все перечисленное

16. ФСГ стимулирует:

а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

17. В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

д) ничто из перечисленного

18. Эстрогены:

а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

д) ничто из перечисленного

19. Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

в) все перечисленное

20. Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

в) все перечисленное

21. Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

д) все перечисленное

22. Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

г) все перечисленное

23. Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

д) все ответы правильные

24. Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

д) всё вышеперечисленное.

25. Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижением продукции стероидов яичниками

б) увеличением выработки прогестерона

в) исчезновением овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональными маточными кровотечениями

д) появлением приливов и чувства жара верхней половины туловища.

26. Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

д) всё вышеперечисленное.

27. Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

д) всё вышеперечисленное.

15. Список литературы:

Основная:

1. Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

2. Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

1. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

2. Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

3. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.

Физиология женской половой системы.

Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной.

Менструальный цикл – это ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой системе и во всем организме женщины, подготавливающие ее к беременности.

Продолжительность одного менструального цикла считают от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21-22 или 30-35 дней. Продолжительность менструации в норме составляет 3-5 дней, кровопотеря – 50-150 мл. Менструальная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл).

Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ).

ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ - выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую фазу менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину - ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках.

Яичниковый цикл, составляют 3 фазы:

1) развитие фолликула - фолликулярная фаза;

2) разрыв созревшего фолликула - фаза овуляции;

3) развитие желтого тела - лютеиновая (прогестероновая) фаза.

1). В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой фазе менструального цикла.

Происходят изменения всех составных частей фолликула:

• увеличение, созревание и деление яйцеклетки;
• округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула
• дифференцировка соединительнотканной оболочки на наружную и внутреннюю.
• Накопление в толще зернистой оболочки фолликулярной жидкости, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой - к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом .

По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны , оказывающие воздействие на половые органы и весь организм женщины:

· В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков;

· В период половой зрелости - повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.

2). Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12-24 часа яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.

3). Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности.

Маточный цикл. Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы - пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия.

Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя . Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла.

Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.

Комплексное исследование гормонов гипофиза и яичников для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла (НМЦ).

Синонимы русские

Гормональный фон при НМЦ; анализ крови на гормоны при НМЦ.

Синонимы английские

Hormonal diagnosis for menstrual irregularities, Amenorrhea work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить (по согласованию с врачом) прием стероидных и тиреоидных гормонов в течение 48 часов до исследования.
• Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
• При отсутствии указаний врача рекомендуется проводить исследование на 3-5 день менструального цикла.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Нарушения менструального цикла (НМЦ) очень распространены и являются одной из самых частых причин обращения женщин к гинекологу. НМЦ разделяют на три группы: аменорея (отсутствие менструального цикла), дисменорея (болевой синдром при менструальном цикле) и меноррагия (обильные менструальные кровотечения). Частой причиной НМЦ являются нарушения взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и яичников (так называемой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы).

В норме в гипоталамусе секретируется гонатропин-релизинг гормон (ГнРГ), который стимулирует выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. ФСГ необходим для роста и созревания фолликула в яичнике. Растущий фолликул синтезирует эстроген, способствующий росту эндометрия (пролиферативная фаза цикла). В середине менструального цикла в результате резкого повышения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также уровня ФСГ происходит овуляция. После наступления овуляции уровень ФСГ и ЛГ падают, а на месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело, синтезирующее прогестерон. Прогестерон стимулирует дифференцировку клеток эндометрия и стабилизирует его (секреторная фаза цикла). Через 14 дней после овуляции в результате инволюции желтого тела происходит снижение уровня эстрогена и прогестерона, функциональный слой эндометрия отторгается и возникает менструальное кровотечение.

Нарушения этого сложного процесса могут происходить на любом этапе. Поэтому диагностика НМЦ, как правило, требует комплексного подхода. Исследование гормонального фона женщины – это один из основных способов выявления причин НМЦ, особенно при аменорее. При обследовании женщины с аменореей исследуют концентрацию следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин.

Различают первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея – это отсутствие менархе в возрасте до 14 лет (при отсутствии вторичных половых признаков) или 16 лет (при наличии половых признаков). Вторичная аменорея – отсутствие менструального цикла на протяжении 3 (или 6) месяцев у ранее менструирующей женщины. Вторичная аменорея встречается чаще, чем первичная.

Как правило, на первом этапе дифференциальной диагностики вторичной аменореи оценивают уровень пролактина. Пролактин – это белковый гормон, синтезируемый в передней доле гипофиза. Во время беременности пролактин необходим для развития молочных желез и начала и поддержания секреции молока. Пролактин тормозит секрецию ГнРГ. Таким образом, при беременности циклический синтез ГнРГ, ФСГ и ЛГ тормозится и овуляция временно прекращается (лактационная аменорея). Этот же самый механизм лежит в основе аменореи, возникающей при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся выработкой избытка пролактина. Уровень пролактина, превышающий 100 нг/мл, очень характерен для пролактиномы. При гипотиреозе, эктопической продукции пролактина (бронхогенная карцинома, тератома, дермоидная киста яичника), почечной и печеночной недостаточности наблюдается умеренное повышение уровня пролактина (

После исключения беременности, гиперпролактинемии и заболеваний щитовидной железы оценивают уровни гонадотропных гормонов – ФСГ и ЛГ. Исследование этих гормонов позволяет разделить оставшиеся причины аменореи на три группы: нормогонадотропный, гипергонадотропный и гипогонадотропный гипогонадизм.

Высокий уровень ФСГ (> 20 МЕ/л) и ЛГ (> 40 МЕ/л) характерен для гипергонадотропного гипогонадизма и свидетельствует о том, что аменорея обусловлена заболеваниями самих яичников. Повышение уровня ФСГ и ЛГ может наблюдаться при преждевременной недостаточности яичников, возникающей под действием химиотерапии и лучевой терапии, в результате аутоиммунных нарушений, инфекционных заболеваний (паротит) и наследственных болезней. Уровень половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) может быть понижен.

Низкий уровень ФСГ и ЛГ характерен для гипогонадотропного гипогонадизма и свидетельствует о том, что аменорея обусловлена нарушением функции гипоталамуса или гипофиза. Это может наблюдаться при опухолях ЦНС, интенсивных физических нагрузках, анорексии или булимии, хронических заболеваниях печени, почек, сахарном диабете и иммунодефиците. Уровень половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) может быть понижен.

Нормальный уровень ФСГ и ЛГ говорит о нормогонадотропном гипогонадизме. Двумя самыми частыми причинами этого состояния являются обструкция репродуктивного тракта (например, стеноз шейки матки, синдром Ашермана) и хронический избыток андрогенов (синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, акромегалия, вирилизующая опухоль яичников и другие). Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования, в первую очередь анализ на тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и 17-гидроксипрогестерон.

При анализе концентраций всех гормонов следует учитывать фазу менструального цикла. Кроме того, уровень этих гормонов зависит от физиологического состояния пациентки, приема лекарственных средств, наличия сопутствующих заболевания. Лабораторные исследования – очень важная, но не единственная составляющая алгоритма диагностики НМЦ и, в частности, аменореи. Также могут потребоваться дополнительные инструментальные (УЗИ) и цитологические методы. Результаты комплексного анализа следует интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла.

Когда назначается исследование?

• При обследовании пациентки с нарушением менструального цикла: первичной аменореей (отсутствие менархе в возрасте до 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или до 16 лет при наличии половых признаков), вторичной аменореей (отсутствие менструального цикла на протяжении 3 или 6 месяцев у ранее менструирующей женщины) и в некоторых случаях – при дисменорее (болевом синдроме при менструальном цикле) и меноррагии (обильных менструальных кровотечениях).

Что означают результаты?

Референсные значения