Психические расстройства при инфекционных заболеваниях. Психозы при различных инфекционных заболеваниях. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
Энцефалит -- это воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекций.
Энцефалиты обычно возникают как осложнения различных общих инфекционных заболеваний: грипп, сыпной тиф и интоксикации (окись углерода, алкоголь и т. п.) -- вторичные энцефалиты, но могут появляться также в результате непосредственного поражения вирусной инфекцией головного мозга -- первичные энцефалиты.
Среда первичных энцефалитов наиболее распространены эпидемический и клещевой.
Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом. Источник вируса -- больной, носитель и выздоравливающий. Передается воздушно-капельным путем. Впервые он был выявлен в 1917 г. австрийским ученым Х. Экономо в период эпидемии, охватившей большинство стран Европы и Америки. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте. Начинается повышенной температурой, головными болями, головокружением, рвотой, иногда сопровождается расстройством сознания с возбуждением. Типичным симптомом заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим, а также "сонной болезнью" (длительность -- несколько дней, недель). Серьезных правонарушении больной, естественно, в остром периоде совершить не может. Поэтому острый период эпидемического энцефалита почти не бывает предметом судебно-психиатрической экспертизы, чего нельзя сказать о хроническом.
Хроническая стадия энцефалита наступает после периода относительного или практического выздоровления, иногда длящегося несколько лет, и отличается разнообразием психических и неврологических расстройств.
Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных, определяющие в целом судебно-психиатрическое значение этого заболевания. Часто отмечается застойность, однообразие переживаний, расторможенность полового и пищевого влечений, патологическая настойчивость больных в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функций коры над подкорковой областью. Указанные психические нарушения у некоторых больных сопровождаются существенным снижением интеллекта и расстройствами памяти.
Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.
В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.
Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.
Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Возбудитель-вирус -- передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.
Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).
При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но поделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.
Судебно-психиатрическая оценка.
Значительному разнообразию вариантов инфекционных энцефалитов противостоит относительное однообразие расстройств психики. Вследствие этого имеется определенное сходство критериев судебно-психиатрической оценки при различных энцефалитах.
Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико, так как правонарушения в этой стадии совершаются крайне редко.
Большее судебно-психиатрическое значение имеют состояния больных с отдаленными последствиями инфекционных энцефалитов.
О невменяемости можно говорить:
1) при выраженном слабоумии;
2) при состояниях с незначительным снижением интеллекта, но с выраженной расторможенностью влечений (в частности, полового влечения). При этом лицо, совершившее правонарушение (чаще всего попытка изнасилования, половые извращения), признается невменяемым, так как в этот период у него отсутствовала способность руководить своими действиями;
3) при наличии во время совершения общественно-опасного деяния галлюцинаторно-бредовых состояний.
При решении вопросов о дееспособности лиц, перенесших разные формы энцефалитов, руководствуются теми же оценочными клиническими критериями, что и при решении вопроса о вменяемости.
Выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, что также отражается и на клинической картине психических расстройств инфекционного генеза: при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более яркие и выразительные, часто сопровождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивного, онейроидного синдромов, оглушенности, сумеречного расстройства сознания (эпилептиформного возбуждения). В то же время хронические психозы чаще характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, Корсаковского синдрома и деменции.
В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют: 1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения церебральной гемодинамики, гиперемии; 2) менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройства, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга; 3) энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.
Классификация психических нарушений инфекционного генеза:
а) Синдромы угнетения сознания (непсихотического изменения): обнубиляция, оглушенность, сопор, кома; б) функциональные непсихотические синдромы: астенический, астено-невротический, астено-абулический, апатико-абулический, психопатоподобный; в) психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, параноидный и галлюцинаторно-параноидный, галлюциноз; г) психоорганические синдромы: простой психоорганический, Корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция, паркинсонизма.
Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тяжести инфекционного заболевания. Так, в начальном (инициальном) периоде чаще возникают синдромы: астенический, астено-невротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астено-невротического синдромов, синдромов угнетения сознания, помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного, параноидного, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов. В периоде реконвалесценции встречаются астенический, астено-невротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилептиформный, Корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный).
В случае легкого течения инфекционного заболевания психические расстройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, тогда как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сочетаются с синдромами угнетения и помрачения сознания.
В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболеваниях являются нарушения непсихотического, пограничного уровня, в основном представленные астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, сенестопатическими, ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Эмоциональные расстройства чаще характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.
Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром. Инфекционный делирий характеризуется дезориентировкой в окружающем, яркими зрительными иллюзиями и галлюцинациями, страхом, бредом преследования. Указанные симптомы усиливаются к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Больной может испытывать болезненные ощущения в различных органах, ему кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т.д. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.
Другим довольно часто встречающийся видом психического расстройства при инфекционных заболеваниях является аментивный синдром, который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. Аменция характеризуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Возможно резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Мышление бессвязное, инкорегентное, больные растеряны. Возбуждение однообразное, в пределах постели, больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.
Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях сопровождается ступором или психомоторным возбуждением; больные отрешены от окружающего мира, тревожны, испытывают страх. Их переживания имеют драматический, фантастический характер. Аффективное состояние очень неустойчиво. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.
Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства нередко протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный либо маниакальный синдром. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает длительная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корсаковский или психоорганический синдром.
Психические расстройства при энцефалитахпредставлены острыми психозами с помрачением сознания, аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными расстройствами, развитием психоорганического и корсаковского синдромов.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) – заболевание с вирусной этиологией. Для острой стадии болезни длящейся от 3-5 недель до нескольких месяцев, характерно нарушение сна, чаще в виде сонливости. Нередко сонливость возникает после делириозных или гиперкинетических расстройств. Иногда у больных может возникать стойкая бессонница. Эти нарушения обусловлены сосудисто-воспалительным и инфильтративным процессом в сером веществе головного мозга. Психотические расстройства в острой стадии заболевания проявляются делириозным, аментивным и маниакальным синдромами. При делириозной форме нарушение сознания может предшествовать появлению неврологических симптомов в виде парезов глазодвигательного и особенно отводящего нервов, диплопии, птоза. Делирий характеризуется возникновением полиморфных галлюцинаций грезоподобного, устрашающего характера, либо элементарных зрительных (молния, свет); слуховых (музыка, звон), вербальных и тактильных (жжение) обманов восприятия. Фабула галлюцинаций при эпидемическом энцефалите отражает события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делирий нередко развивается на фоне общей интоксикации (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные расстройства); при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующий делирий. При аментивно-делириозной форме делириозный синдром через несколько дней сменяется аментивным. Длительность данной формы составляет 3-4 недели, после чего наблюдается исчезновение психопатологических симптомов и последующая астения. Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.
Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В ее клинической картине ведущими являются симптомы паркинсонизма: ригидность мышц, своеобразная поза больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями, постоянный тремор рук, замедление движений, особенно при выполнении произвольных актов, падение больного назад, вперед или вбок при попытке двигаться (ретро-, антеро- и латеропульсия). Характерны изменения личности в виде брадифрении (значительная слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность). Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского – Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.
Для острой стадии клещевого (весенне-летнего) и комариного (летне-осеннего) энцефалита характерны симптомы помрачения сознания. В хронической стадии наиболее часто встречается синдром кожевниковской эпилепсии и другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания).
Наиболее тяжелым энцефалитом, всегда протекающим с психическими расстройствами, является бешенство. В первой (продромальной) стадии заболевания ухудшается общее самочувствие, возникает подавленность, гиперестезия, в частности к движению воздуха (аэрофобия). Во второй стадии на фоне повышения температуры тела и головных болей нарастают двигательное беспокойство и ажитация. У больных возникает депрессия, страх смерти, нередко наблюдаются делириозные и аментивные состояния, судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор. Характерным является водобоязнь (гидрофобия), которая заключается в появлении судорожных спазмов в гортани, удушья, нередко с двигательным возбуждением, даже при представлении о воде. В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются расстройства речи, возникает оглушенность, переходящая в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми и зависят от характера воспалительного процесса в головном мозге. Продромальный период менингококкового гнойного менингита характеризуется наличием астенических симптомов. В период разгара болезни в основном наблюдаются состояния оглушенности, эпизоды делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.
Течение психических расстройств при инфекционных заболеваниях имеет возрастные особенности. Так, у детей при острых инфекциях, которые проявляются повышением температуры тела, психические расстройства яркие с общей расторможенностью, упрямством, тревогой, приступами страха, ночными кошмарами, делириозными эпизодами с устрашающими галлюцинациями. В начальном периоде инфекционного заболевания у детей могут возникать жалобы на общую слабость, головную боль, нарушение сна (затруднения засыпания, ночные страхи), капризность, плаксивость, отдельные зрительные галлюцинации, особенно в ночное время. В манифестный период могут отмечаться эпизоды астенической спутанности сознания, страха и лихорадочного делирия. Своеобразие исходного (резидуального) периода инфекционного заболевания заключается в его влиянии на дальнейшее психическое развитие ребенка. В неблагоприятных условиях (в случае поражения головного мозга инфекционной этиологии, при недостаточном лечении, перегрузке в школе, неблагоприятной семейной обстановке и т.д.) возможно формирование психофизического инфантилизма, олигофрении и психопатического развития личности, эпилептиформного синдрома.
У детей в острой стадии инфекции часто развивается оглушенность, сопор и кома, предделириозные состояния: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, гипнагогические иллюзии и галлюцинации. У детей до 5 лет часты судорожные состояния, гиперкинезы, тогда как продуктивная симптоматика у них очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментарных делириозных состояниях, иллюзиях.
В периоде реконвалесценции у детей на фоне астенического синдрома могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события, задержка психофизического развития. При эпидемическом энцефалите у детей и подростков развиваются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Менингиты у детей младшего возраста сопровождается вялостью, адинамией, сонливостью, оглушением с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.
У пожилых людей инфекционные психозы нередко протекают абортивно, с преобладанием астенических и астено-абулических проявлений. Гендерные различия характеризуются большей частотой инфекционных психозов у женщин, чем у мужчин.
Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания. Острые психозы с синдромами нарушенного сознания чаще всего развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний, протрагированные психозы характерны для подострого течения инфекционного заболевания.
Лечение инфекционных психозов проводится в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под наблюдением психиатра и надзором персонала и включает активное лечение основного заболевания в виде иммунотерапии, назначения антибиотиков, проведения дезинтоксикации, дегидратации, общеукрепляющей терапии. Назначение психотропных препаратов проводится с учетом ведущего психопатологического синдрома.
При острых инфекционных психозах с помрачением сознания, остром галлюцинозе показаны нейролептики. Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики: аминазином и другими нейролептиками с седативным действием. При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, которые при ажитации больных могут сочетаться с нейролептиками. При корсаковском и психоорганическом синдромах широко используются ноотропные препараты. У больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психоорганическими расстройствами важно проводить реабилитационные мероприятия, в том числе адекватно решать социально-трудовые вопросы.
Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно, однако нередко после инфекционных заболеваний возникает выраженная астения с эмоциональной лабильностью, гиперестезией. Прогностически неблагоприятным считается возникновение мусситирующего делирия с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением в виде беспорядочного метания, особенно если это состояние сохраняется при падении температуры тела. Протрагированные психозы могут приводить к изменениям личности по органическому типу.
Развитие психиатрии в течение последних десятилетий почти не коснулось столь важной проблемы, как психозы при инфекционных заболеваниях. В центре внимания психиатрических исследований уже давно находятся иные проблемы. Когда в 1912-1917 гг. немецкий психиатр Бонхоэффер создал свою теорию об "экзогенном типе реакции", все попытки классификации специфических психопатологических синдромов при различных инфекционных болезнях, казалось, уже утратили свой научный и практический интерес.
Однако проблемы патогенеза этих психозов возникают вновь и пока еще не находят достаточного разъяснения. Еще и теперь многочисленные гипотезы заполняют пробелы в наших знаниях об этой, безусловно очень сложной и требующей углубленного исследования, проблеме психиатрии. Сама по себе психиатрия сделала для изучения этого вопроса очень немного, кроме расшифровки некоторых специфических понятий, и весь прогресс в этой области связан со сведениями из других областей медицины. Нужно отметить два фактора, различных по содержанию, но сыгравших одинаково важную роль в развитии психиатрии инфекционных и тропических болезней. Первый фактор - это опыт второй мировой войны, второй фактор - успехи терапии.
Во время второй мировой войны и в тяжелые послевоенные годы многие инфекционные заболевания получили неожиданно широкое распространение. Сыпной тиф, который уже в годы первой мировой войны унес миллионы человеческих жизней, а в России после революции приобрел на некоторое время размеры огромной эпидемии, свирепствовал и во вторую мировую войну. Огромный практический опыт этих лет обогатил уже имеющиеся знания в области клиники и, в частности, психопатологии эпидемического сыпного тифа.
Бурное развитие терапии, особенно применение сульфаниламидов и антибиотиков, оказало существенное влияние на психиатрию инфекционных болезней. Более или менее эффективные новые методы лечения изменили характер многих инфекционных болезней. Под влиянием новой терапии многие заболевания утратили некоторые из своих опасных "драматических" симптомов, в связи с чем и психические нарушения встречаются теперь гораздо реже, а психиатрия инфекционных заболеваний стала "беднее".
Однако существует и другая сторона вопроса. Прогресс в области терапии привел к некоторому "выравниванию". Бактериальные инфекции, не вызывавшие ранее интереса психиатров, так как они протекали очень бурно, часто лишь с незначительными психическими отклонениями и имели, как правило, летальный исход, изменили свой характер и сопровождаются довольно значительными психопатологическими синдромами.
Ярким примером того может служить туберкулезный менингит . При многих инфекционных заболеваниях курс лечения антибиотиками начинается иногда до установления твердого диагноза. Поэтому во многих случаях симптоматология и течение заболевания существенно изменяются. Например, при инфекционных заболеваниях могут преобладать психопатологические нарушения, и тогда возникает подозрение на шизофрению или циклотимию, хотя в действительности речь может идти, например, о септическом эндокардите. Современный психиатр должен быть знаком с такими, часто трудно распознаваемыми, картинами заболевания, чтобы незамедлительно назначить соответствующую терапию. Подобное развитие психиатрии, не имевшей ранее специальных терапевтических задач, наложило на психиатра новую и большую ответственность.
Определение понятий . Инфекционные психозы относятся к соматически обусловленным психозам в понимании Шнайдера. От некоторых других, также принадлежащих к этой группе психозов, инфекционные психозы отличаются тем, что их этиология, несмотря на существующую в отдельных случаях неопределенность, известна. Обычно речь идет о возбудителях инфекционных заболеваний, вызывающих более или менее типичные соматические и психопатологические синдромы. Такие психозы, являющиеся симптомами основного заболевания, называются также симптоматическими психозами. Определение "соматические психозы" в понимании Шнайдера носит описательный характер и меньше связано с недоказанными еще гипотезами. Поэтому понятие "соматически обусловленные психозы" следует считать более приемлемым, чем "симптоматические" или "экзогенные" психозы.
Психиатрия инфекционных заболеваний изучает не только острые, но и хронические психические расстройства, например прогрессивный паралич. Однако, поскольку это поражающее мозг заболевание отличается от других инфекционных заболеваний своими клиническими признаками, его можно выделить в особую группу. Ввиду того что клиника и морфология эпидемического энцефалита достаточно изучены и известны, эта проблема не получает в настоящей работе детального освещения.
Психопатологические синдромы . 1. Психозы . Инфекционные психозы характеризуются такими же психопатологическими синдромами, как и прочие соматически обусловленные психозы иного происхождения. Следует различать:
А) Осевой синдром расстройства сознания является типичным для непродолжительного, иногда наблюдающегося в течение нескольких дней и даже недель, однако обратимого по своей природе психоза с определенными психопатологическими синдромами. Особо следует выделить делирий, аменцию и сумеречное состояние сознания. Однако практика учит, что "чистые" синдромы в такой форме, как их описал Бонхоэффер в 1912 г., почти не встречаются. В большинстве случаев психозы обнаруживают черты нескольких форм, а между типичными синдромами существуют переходы. Довольно частым явлением можно считать состояние спутанности, известное из симптоматики мозгового артериосклероза. Больные в таком состоянии не узнают окружающую их обстановку, близких им людей, отказываются лежать в постели, не могут вести связную беседу. Однако они не галлюцинируют. В подобной психопатологической картине можно обнаружить и черты слабо выраженного делирия, а также сумеречного состояния и аменции.
Расстройство сознания означает не определенную степень помрачения сознания, а определенный его тип. Расстройства сознания различны и по своей интенсивности и структуре. При наличии синдрома оглушения расстройство сознания может достигать степени коматозного состояния.
К реже встречающимся психопатологическим явлениям этой группы психозов относятся амнестические картины и состояния аспонтанности. Нужно также указать на существование так называемых псевдопсихопатических картин, при которых иногда трудно обнаружить расстройства сознания. Беспокойное, аффективное поведение больных, затрудняющее уход за ними, характерно для психозов при контузии, интоксикациях таллием и при инфекциях.
Совершенно различные психопатологические синдромы могут сменять друг друга, переходить один в другой. Состояние больного может меняться в течение дня: состояние оглушенности может смениться к вечеру галлюцинациями, затем типичным делирием с возрастающим возбуждением. Еще позже может возникнуть аспонтанность или депрессивное состояние.
Б) Под названием "переходного" синдрома объединяются психопатологические синдромы, развивающиеся в течение соматически обусловленных психозов, т. е. и при инфекционных заболеваниях. В таких случаях наблюдаются картины, напоминающие описанную форму. При наличии "переходных" синдромов расстройство сознания, однако, всегда отсутствует. Другим характерным признаком этого синдрома является его обратимость. Этим он резко отличается от психопатологических картин другой группы психозов, а именно от деменции и необратимых изменений личности.
Особую окраску "переходному" синдрому могут придать иногда мнестическне расстройства. Нередко наблюдаются корсаковские психозы . В других случаях синдром характеризуется слуховыми галлюцинациями. Особую роль в психиатрии инфекционных болезней играют аффективные "переходные" синдромы. Классический сыпной тиф или брюшной тиф могут стать причиной появления особых, эйфорически окрашенных экспансивных психозов типа конфабуляторных, причем это происходит после исчезновения нарушения сознания. Однако значительно чаще инфекционные болезни порождают аффективные "переходные" синдромы депрессивно-ипохондрического характера.
В) Необратимые синдромы с признаками органического изменений личности и деменции являются довольно редкими последствиями инфекционных болезней. В основе таких психопатологических резидуальных синдромов лежат тяжелые необратимые морфологические изменения. Последние могут быть обусловлены непосредственно энцефалитом, вызванным возбудителем болезни, или церебральными нарушениями вторичного характера. Если последствиями инфекционного заболевания являются мозговые органические нарушения, то неизбежно появление прогрессирующих психопатологических симптомов дефекта.
2. Другие типы психопатологических синдромов . Далеко не всякое психическое расстройство, развивающееся в течение инфекции, следует рассматривать как психоз. Безусловно необходимо провести резкую границу между этими явлениями, но на практике это, как правило, сделать очень трудно. Описанные здесь психопатологические синдромы, не относящиеся к группе психозов, имеют самое различное происхождение. Иногда они носят полиэтиологический характер; классификация их в этих случаях связана со многими трудностями.
А) Первопричина переживаемого, по Шнайдеру, изменяется в большинстве случаев в течение болезни или после нее. Например, немотивированное депрессивное состояние и особая сенситивность могут быть первым, но еще не распознанным признаком начинающегося туберкулезного менингита у ребенка. Такие изменения основного фона
настроения очень часто определяют психическое состояние и у взрослого человека. Нужно сказать, что депрессивные состояния наблюдаются гораздо чаще, чем состояние повышенного жизненного тонуса. В период выздоровления у больного преобладает основанное на изменении основного фона печально-плаксивое настроение с некоторой долей мраздражительности, особой восприимчивости, а иногда со склонностью к астеническим реакциям. Некоторые больные обнаруживают совершенно неожиданно несвойственные им черты, характерные для определенных типов психопатов.
Б) Непосредственно или опосредованно переживаемые проявления болезни воспринимаются в некоторых случаях больными особым образом. Наиболее типичная форма такого рода проявлений во время инфекционного заболевания - это астенические реакции. Иногда у больного наблюдаются примитивные реакции на инфекционное заболевание типа "паники".
В процессе выздоровления могут возникать астено-ипохондрические переживания. В этом повинны и различные вегетативные расстройства. Очень часто больные, даже не страдающие психопатией, высказывают в период выздоровления самые странные ипохондрические идеи. Изменения основного фона настроения влияют на интенсивность подобных реакций.
Сознание наличия тяжелой инфекционной болезни порождает у больного неправильные формы реакции. Например, заболевание тяжелой тропической инфекцией может вызвать депрессивно-ипохондрические переживания.
К инфекционным психозам Бонхоэффер относит и гиперестетически эмоциональную слабость. Это понятие довольно употребительно и в наши дни, хотя под ним понимаются теперь несколько иные явления. Бонхоэффер наблюдал у больных определенные симптомы: головную боль, чувство слабости, повышенную восприимчивость по отношению к свету и звуку, некоторую неуверенность в ориентировке, нарушения внимания и хода мыслей. При этом больные были подавлены, слабодушны. Все это заставляло предположить, что мнестические, аффективные и смешанные мнестически-аффективные "переходные" синдромы следует рассматривать как гиперестетически-эмоциональную слабость. В настоящее время под этим многозначным понятием объединяются совершенно различные явления, например некоторые "переходные" синдромы, психопатологические явления с изменением основного фона настроения и, наконец, астенические состояния другого происхождения.
Женский журнал www.
Показатель заболеваемости нейроинфекциями составляет около одного случая на 1 тыс. Примерно пятая часть пациентов с последствиями нейроинфекции ежегодно госпитализируется в психиатрические стационары, а из больных с инфекционными психозами - около 80%. Летальность в последней группе достигает 4–6%.
| | Существует мнение, что и некоторые вызваны именно вирусными инфекциями |
Психические нарушения при вирусных инфекциях
Указанные заболевания составляют преобладающую часть нейроинфекций, так как большинство вирусов обладает высокой нейротропностью. Вирусы могут персистировать, т. е. какое-то время пребывать в организме бессимптомно. При «медленной инфекции» длительный период болезнь протекает бессимптомно и только затем проявляется и медленно прогрессирует. Открытие медленных вирусов в конце ХХ в. имело важное значение и для психиатрии: клиническая картина таких болезней часто определяется именно психическими нарушениями. С медленными вирусами связывают развитие и некоторых форм деменции. При медленных инфекциях наблюдаются в основном дегенеративные изменения ЦНС и нерезко выраженные воспалительные реакции на фоне иммунного дефицита (СПИД, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалия).
В последние 20 лет из группы медленных инфекций стали выделять прионные болезни, при которых обнаружен прионовый белок. Это, например, болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, синдром Герстманна-Штроусслера-Шайнкера, фатальная семейная инсомния. При вирусных заболеваниях в некоторых случаях одновременно воздействует несколько разных вирусов - это «виpусaсcоцииpoвaнные» формы заболеваний. Вирусные энцефалиты разделяют на первичные и вторичные. Первичные обусловлены первой встречей с новым вирусом. Вторичные связаны с активацией персистирующего вируса. Решающую роль в развитии вирусного энцефалита играет наследственная иммунная недостаточность. Наряду с диффузными при энцефалитах, особенно вирусных, часто наблюдаются и локальные поражения. Так, при энцефалите Экономо это поражение подкорковых структур (отсюда картина паркинсонизма), при бешенстве - нейронов ножек гиппокампа и клеток Пуркинье мозжечка, при полиомиелите - передних рогов спинного мозга, при герпетическом энцефалите - нижних отделов височных долей с симптоматикой опухоли мозга той же локализации.
1.Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Это сезонное заболевание, вызываемое арбовирусом. Заражение происходит при укусе клещом и алиментарным путем. Отмечается диффузное поражение серого вещества мозга воспалительного и дистрофического характера; встречаются и изменения сосудов. Острый период болезни проявляется в трех вариантах: энцефалитическом, энцефаломиелитическом и полиомиелитическом. Последние два варианта отличаются от первого большей выраженностью неврологической симптоматики. В очагах клещевого энцефалита распространен и клещевой системный боррелиоз, или болезнь Лайма (вызывается особым возбудителем).
При энцефалитическом варианте энцефалита в начале болезни наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, головокружение. На вторые сутки нарастают температура и общетоксические явления: гиперемия лица, зева, слизистых оболочек, катаральные явления в трахее и бронхах. Появляются менингеальные симптомы. Выражены вялость, раздражительность, аффективная лабильность, гиперестезия. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома.
При уменьшении оглушенности могут быть делирий, страх, психомоторное возбуждение. В период реконвалесценции и в отдаленный период могут возникать церебрастения, неврозоподобные, реже - мнестико-интеллектуальные нарушения, а нередко - и эпилептические припадки. Из неврологических нарушений основными являются вялые атрофические параличи мышц шеи и плечевого пояса, нередко с бульбарными явлениями. Реже возникают спастические моно- и гемипарезы. Может быть и Кожевниковская эпилепсия. При своевременном начале лечения к 7–10-му дню наступает улучшение: психические и неврологические нарушения претерпевают обратное развитие. При бульбарных нарушениях 1/5 больных погибает.
Прогредиентные формы болезни обусловлены персистированием вируса. Они протекают как бессимптомно, так и подостро. В первом случае выявляется затяжной астеноневротический синдром с фиксацией внимания на болезнь. На отдаленных этапах болезни описаны галлюцинаторно-параноидные психозы. Чаще выявляются резидуальные психопатоподобные, пароксизмальные, другие нарушения.
Лечение: антибиотики широкого спектра действия, антихолинестеразные препараты, витамины, симптоматические средства; в остром периоде проводится в инфекционной больнице. Профилактика: вакцинация.
2.Японский энцефалит. Вызывается вирусом японского (комариного) энцефалита. В СССР после 1940 г. отмечены лишь спорадические случаи на Дальнем Востоке. Острую стадию болезни характеризуют спутанность сознания и моторное возбуждение. Психоз развивается после нормализации температуры. Иногда психические нарушения опережают появление неврологических, общемозговых и очаговых. На отдаленных этапах болезни могут быть галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, рассеянная органическая симптоматика (Лукомский, 1948). Органическая деменция развивается редко.
3.Вилюйский энцефалит. Установлено, что возникает гнездный энцефаломиелит с дис- и атрофическими изменениями паренхимы мозга; выявляются изменения периваскулярных пространств и оболочек мозга. Острый период болезни напоминает грипп. Более типична хроническая стадия энцефалита; постепенно развиваются деменция, речевые расстройства и спастические парезы. Выделяется и психотическая форма энцефалита (Тазлова, 1974). При этом наблюдаются разнообразные психотические нарушения (от навязчивостей до аменции), постепенно формируется психоорганический синдром. Важно, что существует возможность обратного развития последнего.
4.Эпидемический энцефалит, или летаргический энцефалит Экономо. Вызывается особым вирусом, который передается капельным и контактным путем. Острая стадия болезни начинается спустя 4–15 дней после заражения. На фоне общемозговых и общетоксических проявлений часто наблюдаются делирий, другие психотические синдромы и возбуждение. Одновременно обнаруживаются разнообразные гиперкинезы и симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации. Постепенно делирий сменяется нарушением сознания (сомнолентность), вывести из которого больных не удается. При хронической форме болезни на фоне паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств выявляются такие психические нарушения, как патология влечений, брадифрения, галлюцинации, бред, депрессии, метаморфопсии и мн. др.
На отдаленных этапах течения болезни доминируют явления паркинсонизма. Специфического лечения не существует. В острой стадии болезни рекомендуют сыворотку реконвалесцентов, дезинтоксикацию, кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме назначают артан, циклодол и т. п. Психотропные препараты используют по показаниям и с большой осторожностью (опасность усиления экстрапирамидных симптомов!).
5.Бешенство. Спорадическое заболевание. Переносчиками вируса бешенства являются собаки, реже - кошки, барсуки, лисицы и др. животные. Продромальный период болезни начинается через 2–10 недель и позже после заражения. Снижается настроение, появляются раздражительность, дисфории, короткие эпизоды помрачения создания с галлюцинациями, но чаще - иллюзиями. Бывают страх, беспокойство. В месте укуса иногда возникают парестезии и боли с иррадиацией в соседние зоны тела. Повышаются рефлексы, мышечный тонус, температура. Состояние пациентов ухудшается, возникают головная боль, тахикардия, одышка, усиливаются потои слюноотделение.
В стадии возбуждения доминируют психические нарушения: возбуждение, агрессия, импульсивность и нарушения сознания (оглушенность, делирий, спутанность). Типичны гиперкинезы гладкой мускулатуры - спазмы гортани и глотки с нарушениями дыхания и глотания, одышкой. Развиваются общемозговые нарушения с общей гиперестезией. Характерным является страх пить воду - гидрофобия. Нарастание гиперкинеза и усиление спазма сменяются параличами, судорожными припадками, грубыми нарушениями речи, явлениями децеребрационной ригидности. Центральные нарушения витальных функций приводят больных к гибели. У привитых от бешенства лиц с истерическим характером могут развиваться конверсионные нарушения, напоминающие симптомы бешенства (парезы, параличи, нарушения глотания и др.).
6.Герпетические энцефалиты. Вызываются вирусами простого герпеса типов 1 и 2. Первый из них чаще ведет к поражению мозга. При этом возникает отек мозга, появляются точечные геморрагии, очаги некроза и признаки дистрофии, набухания нейронов. Энцефалиты широко распространены и очень часто сопровождаются психическими нарушениями. Последние могут возникать уже в начале болезни и предшествовать развитию неврологической симптоматики. В типичных случаях начало болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Спустя несколько дней следует новый подъем температуры. Развивается общемозговая симптоматика: головные боли, рвота, менингеальные симптомы, судорожные припадки.
Сознание оглушено, вплоть до комы. Состояние оглушения временами прерывается делирием с возбуждением и гиперкинезами. На высоте болезни развивается кома, нарастают неврологические нарушения (гемипарезы, гиперкинезы, мышечная гипертония, пирамидные знаки, децеребрационная ригидность и др.). У выживших после длительной комы могут развиваться апаллический синдром и акинетический мутизм. Этап восстановления длится до двух лет и более. На фоне постепенного восстановления психических функций иногда обнаруживается синдром Клювера-Бьюсси: агнозия, склонность брать предметы в рот, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, утрата стыда и страха, деменция, булимия; нередки акинетический мутизм, аффективные колебания, вегетативные кризы.
У людей, подвергшихся операции двустороннего удаления височных долей мозга, впервые описан Тертьеном в 1955 г. В отдаленном периоде болезни наблюдаются резидуальные симптомы энцефалопатии с астеническими, психопатоподобными и судорожными проявлениями. Известны случаи с биполярными аффективными и шизофреноподобными расстройствами. Полное восстановление отмечается у 30% пациентов. Шизофреноподобные нарушения могут наблюдаться и на ранних этапах течения болезни. Иногда возникают состояния, сходные с фебрильной шизофренией. При лечении нейролептиками у некоторых пациентов развиваются мутизм, кататонический ступор, а далее - аменция, приводящая к смерти. В диагностике болезни важны лабораторные исследования, указывающие на нарастание титров антител к вирусу герпеса. Лечение: назначаются видарабин, ацикловир (зовиракс), кортикостероиды, с большой осторожностью - психотропные препараты для симптоматической терапии. При отсутствии лечения летальность может достигать 50–100%.
7.Гриппозные энцефалиты. Респираторные вирусы гриппа передаются воздушно-капельным путем; возможна и плацентарная передача от матери плоду. Грипп может протекать очень тяжело, приводить к развитию энцефалита. Нейротоксикоз с гемо- и ликвородинамическими явлениями сочетается при этом с воспалением в оболочках хориоидальных сплетений и паренхимы мозга. Идентификация гриппозных энцефалитов основана на выявлении высоких титров антител к вирусам в крови и ликворе. В острой стадии болезни на 3–7-е сутки появляются двигательные, чувствительные расстройства, оглушение сознания, иногда до комы. Оглушение может сменяться возбуждением с обманами восприятия, а далее - колебаниями настроения, дисмнезией, астенией. При сверхострых формах энцефалита отек мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут повлечь смерть. Лечение: антивирусные препараты (ацикловир, интерферон, ремантадин, арбидол и др.), мочегонные, дезинтоксикационные средства, симптоматические, включая психотропные медикаменты. При активном лечении прогноз благоприятный; это не относится, однако, к сверхострому гриппу.
В отличие от упомянутых вирусных заболеваний, приуроченных обычно к определенному времени года, встречаются и наблюдающиеся в разные сезоны года. Это полисезонные энцефалиты. Укажем основные из них.
8.Энцефалиты при парагриппе. Это спорадическая, возникающая в виде локальных вспышек болезнь с поражением верхних дыхательных путей. Могут быть, однако, гемо- и ликвородинамические нарушения, воспаление мягкой мозговой оболочки и эпендимы желудочков мозга, в остром периоде заболевания наблюдаются общемозговые и менингеальные явления, симптомы токсикоза с судорожными припадками, делирием, галлюцинациями, иллюзиями. Восстановительному периоду свойственны преходящие астенические, вегетативные и мнестические нарушения. Прогноз благоприятный.
9.Энцефалиты при эпидемическом паротите. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Чаще встречается у детей. Обычно наблюдается воспаление в слюнных и околоушных железах («свинка»), но бывает и в мозге, яичках, щитовидной, поджелудочной и молочных железах. При поражении мозга возникает серозный менингит, реже - менингоэнцефалит. Для верификации диагноза требуются серологическое и вирусологическое исследования. На высоте развития менингоэнцефалита отмечаются общемозговые явления и нарушения сознания, в частности делирий. Бывают эпилептические припадки с постиктальным сумеречным помрачением сознания. Кома случается редко; по выходе из нее возможны психоорганические явления. Заболевание в раннем детстве может повлечь задержку психического развития, в возрасте постарше - патохарактерологические реакции и психопатоподобное поведение.
10.Коревые энцефалиты. Встречается часто и в разных возрастных группах. В белом и сером веществах мозга находят множественные геморрагии, очаги демиелинизации; бывают поражения ганглиозных клеток. Серозные менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и энцефалопатии возникают у 0,1% больных. Встречаются также полирадикалоневритический синдром, миелиты с пара- и тетрапарезами, тазовыми и трофическими нарушениями, расстройствами чувствительности. На высоте развития энцефалита возможны помрачения сознания, возбуждение, зрительные обманы, агрессия. В период восстановления наблюдаются снижение внимания, памяти, мышления, а также расторможенность влечений и насильственные явления. Если в остром периоде была кома, в резидуальной стадии остаются гиперкинезы, судорожный и астеноневротический синдромы, отклонения в поведении. Прогноз в целом благоприятный.
11.Рубеолярный энцефалит. Встречается в основном у детей. Вирус краснухи передается воздушно-капельным и трансплацентарным путями. В остром периоде болезни на фоне токсических и общемозговых явлений могут быть кома, сопор, неврологические симптомы. На выходе из острого состояния отмечаются эпизоды возбуждения со страхом и агрессией, несколько позже выявляются гипомнезия, насильственные феномены, булимия, а также нарушения речи и затруднения в письме и счете. Некоторые из этих расстройств сохраняются и в резидуальном периоде. После болезни в раннем детстве может быть задержка психического развития.
12.Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы. У взрослых вирус ветряной оспы вызывает опоясывающий лишай. Энцефалит протекает относительно легко. Обычно преобладают статико-координационные нарушения. Иногда же бывают нарушения сознания, судорожные припадки, возбуждение и импульсивные действия, а также неврологические симптомы (гемипарезы и др.). В дальнейшем иногда выявляется снижение памяти и мышления. Без лечения в резидуальном периоде могут сохраняться судорожные припадки, задержка психического развития, психопатоподобное поведение.
13.Поствакцинальные энцефалиты. Развиваются через 9–12 дней при вакцинировании от натуральной оспы обычно у детей 3–7 лет. В 30–50% протекают тяжело, с летальным исходом. На высоте развития болезни наблюдаются нарушения сознания до тяжелой комы. Оглушенность перемежается с помрачением сознания, возбуждением, зрительными обманами. Часты судорожные припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия, выпадение чувствительности, тазовые расстройства. При адекватном лечении наблюдается полное или частичное восстановление психических функций.
Как упоминалось, в настоящее время стали актуальными медленные вирусные инфекции.
14.К их числу в первую очередь относится синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает поражение иммунной системы, а далее присоединяются разные вторичные или «оппортунистические» инфекции, а также злокачественные опухоли. ВИЧ является нейротропным ретровирусом, передается половым и шприцевым путями. Описаны случаи передачи ВИЧ через почечные трансплантаты и при пересадке костного мозга.
Доказана и «вертикальная» передача - от матери плоду. Инкубационный период длится до пяти лет. Характерными для СПИДа являются значительная частота и разнообразие вторичных инфекций и заболеваний, таких как пневмонии, криптококкоз, кандидоз, атипичный туберкулез, цитомегалия и герпес, грибки, гельминты, опухоли (например, саркома Капоши), часто токсоплазмоз (в 30%) и др. С самого начала возникают длительная лихорадка, анорексия, истощение, диарея, диспноэ и др., и все это на фоне резчайшей астении. Дистрофия мозга с атрофией, губчатостью и демиелинизацией часто сочетается с воспалительными изменениями в результате герпетического энцефалита, менингита и др. Вирус обнаруживается в астроцитах, макрофагах, ликворе. В начале болезни доминируют астения, апатия и аспонтанность.
Постепенно развиваются симптомы когнитивного дефицита (ухудшение внимания, памяти, умственной продуктивности, замедленность психических процессов). Могут быть делириозные эпизоды, кататонические проявления, отдельные бредовые идеи. В период развернутых нарушений типична деменция. Возникают также недержание аффекта, регресс поведения с расторможенностью влечений. Деменция с мориоподобным поведением характерна для поражения лобной коры, наблюдаются также различные неврологические симптомы (скованность, гиперкинезы, астазия и др.). Спустя несколько месяцев появляются глобальная дезориентировка, кома, а затем наступает смерть. Многие больные не доживают до деменции. Психозы с галлюцинациями, бредом, манией отмечены у 0,9% ВИЧ-инфицированных.
Очень часты психогенные депрессии с суицидными тенденциями; обычно это реакции на болезнь и остракизм. Этиотропное лечение сводится к назначению азидотимедина, дидезоксициллина, фосфонофомата и др. препаратов. Применяется также генцикловир. В первые 6–12 месяцев рекемендуют зидовудин (ингибитор репликации ВИЧ). Симптоматическое лечение состоит в назначении ноотропов, вазоактивных и седативных средств, антидепрессантов, нейролептиков (последних - для коррекции поведения). Реализуются, кроме того, специальные программы социальной, психологической и психотерапевтической помощи, терапии соматической патологии.
15.Подострый склерозирующий панэнцефалит. Другие его названия: лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона. Возбудитель болезни сходен с вирусом кори. В мозговой ткани может персистировать. В мозге больных находят глиозные узелки, демиелинизацию в подкорковых структурах, особые ядерные включения. Болезнь обычно развивается в возрасте 5–15 лет. Первая ее стадия длится 2–3 месяца. Наблюдаются раздражительность, нарушения сна, тревога, а также психопатоподобные явления (уходы из дому, бесцельные поступки и др.).
К концу стадии нарастает сонливость. Выявляются дизартрия, апраксия, агнозия, теряется память, снижается уровень мышления. Вторая стадия представлена различными гиперкинезами, дискинезиями, генерализованными припадками и приступами типа клевков. Выражена деменция. Третья стадия наступает через 6–7 месяцев и характеризуется гипертермией, тяжелыми нарушениями дыхания и глотания, а также насильственными явлениями (крика, смеха, плача). В четвертой стадии возникают опистотонус, децеребрационная ригидность, слепота, сгибательные контрактуры. Больные живут не более двух лет. Подострые и тем более хронические формы болезни встречаются реже, развитие деменции происходит на фоне апраксии, дизартрии, гиперкинезов и других неврологических симптомов.
16.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия . Развивается на фоне других заболеваний с иммунодефицитом. Вызывается двумя штаммами вирусов группы папова. В латентном состоянии они имеются у 70% здоровых людей, активируясь при снижении иммунитета чаще у лиц старше 50 лет. В мозге больных находят дегенеративные изменения и признаки демиелинизации. Заболевание характеризует быстро развивающееся слабоумие с афазией. Могут быть атаксия, гемипарезы, выпадение чувствительности, слепота и судороги. При КТ-исследовании выявляются очаги пониженной плотности мозгового, особенно белого вещества.
Отдельную группу составляют прионные болезни.
17.Особенно актуальной из них является болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Вызывается инфекционным белком - прионом, может возникать при употреблении в пищу мяса коров, овец и коз, ставших носителями этого белка. Заболевание редкое (одно на 1 млн человек). Проявляется быстро развивающимся слабоумием, атаксией, миоклониями. Типичны трехфазные волны на ЭЭГ. В начальной стадии болезни могут быть эйфория, галлюцинации, бред, кататонический ступор. В течение года больные погибают. В зависимости от топики поражения мозга различают несколько форм болезни. Классической является дискинетическая - с деменцией, пирамидными и экстрапирамидными симптомами.
Куру или «хохочущая смерть» - исчезнувшее теперь прионное заболевание с деменцией, эйфорией, насильственными криками и смехом, ведущее спустя 2–3 месяца к смерти. Впервые выявлено у папуасов Новой Гвинеи. Встречающийся в среднем возрасте с частотой один случай на 10 млн человек синдром Герстмана-Штреусслера-Шайнкера проявляется в основном неврологическими симптомами. Деменция развивается не всегда. Фатальная семейная инсомния проявляется некурабельной бессонницей, нарушениями внимания и памяти, дезориентировкой и галлюцинациями. Наблюдаются, кроме того, гипертермия, тахикардия и гипертензия, гипергидроз, атаксия и другие неврологические симптомы. Как и обе последние формы болезни, связана с наследственной предрасположенностью.
Психические расстройства при инфекционных заболеваниях довольно часто констатируют при наиболее тяжелых клинических формах. Глубина этих нарушений во многом зависит от интенсивности и продолжительности воздействия патологического начала основного заболевания. Кроме того, несомненно определенное значение при прочих равных условиях имеют возраст и общее состояние организма больного. В большинстве случаев психические нарушения, под влиянием интенсивного лечения основного заболевания, проходят бесследно. Но возможны, особенно при хроническом и длительном их течении, остаточные явления в виде органических изменений головного мозга и соответствующей им психопатологической симптоматике. Именно последние и определяют отклонения в поведении таких больных, становясь объектом судебно-психиатрической экспертизы.
При острых инфекциях могут наблюдаться всякого рода невротические и иные умеренно выраженные психопатологические проявления, а иногда и психозы.
Общими признаками почти для всех этих заболеваний являются нарушение сознания, дезориентировка в окружающем, появление тревоги, страхов, обильные, преимущественно зрительные галлюцинации, бредовая трактовка происходящего вокруг, появление резкого двигательного возбуждения, приводящего нередко к агрессии и совершению противоправных действий.
При судебно-психиатрической оценке обычно невменяемыми из числа таких лиц признают только тех, которые обнаруживают глубокое слабоумие со снижением критики и нарушением процессов суждения, сопровождающееся явлениями расторможенно-сти, импульсивности, двигательного беспокойства, повышенной суетливости, злобности, надоедливости, агрессивности.
Разрешение судебно-психиатрических вопросов при инфекционных психозах сопряжено со значительными трудностями. Наличие выраженного психоза в период совершения правонарушения является основанием для признания состояния невменяемости. Однако на практике могут иметь место не столь выраженные психические проявления, при которых больные не утрачивают способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить своим поведением. Тогда обвиняемых следует считать вменяемыми.
35. Психические расстройства при спиДе. Судебно-психиатрическая оценка.
СПИД – заболевание, передающееся медленным ретровирусом, который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические и психические расстройства (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы).
Среди развивающихся при СПИДе психических расстройствах выделяются расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга. Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы, исключают из школы. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловить совершение ими различных асоциальных поступков.
Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностыо вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.
Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции – лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфа-денопатии, пневмонии и т.д. Первым признаком СПИДа в 40% случаев бывает депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.
Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мугазмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.
Заболевание СПИДом считается неизлечимым и заканчивается смертью больного. Причиной смерти являются тяжелые органические поражения головного мозга, развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности двусторонняя пневмония как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.
Судебно-психиатрическая оценка должна основываться прежде всего на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений. Так, клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи с чем они могут внешне производить впечатление достаточно сохранных.
При отягощении основного заболевания различными добавочными вредностями у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.
Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми.
