Склеродермия у детей прогноз на будущее. Ограниченная (локализованная) склеродермия: разновидности недуга, патогенез и особенности лечения. Кардиологические симптомы склеродермии у ребенка

Что это такое?

Склеродермия – это хроническое, прогрессирующее заболевание соединительной ткани, которое характеризуется ее затвердением, уплотнением и рубцеванием.

Если очаговую склеродермию не остановить, заболевание может перейти в системную форму, и тогда соединительная ткань будет патологически разрастаться в мышцах и во внутренних органах. Наиболее распространена системная склеродермия в сердце, почках, желудке, кишечнике и легких.

Причины склеродермии и развитие болезни

Склеродермия, фото 1

Причины заболевания еще не изучены, однако механизм поражения тканей специалистам ясен. После нарушения функций фибробластов коллаген продуцируется в объемах, с которыми организм не может справиться, причем синтезируется не тот его тип, который характерен в норме для того или иного органа, а патологический.

Ответ аутоиммунной системы состоит в отторжении и атаке собственных тканей – этот механизм ведет к видоизменению и уплотнению соединительных покровов. Это означает, что иммунная система старается избавиться от патологического коллагена, однако это провоцирует воспалительную реакцию в органах. Подобные процессы могут быть вызваны:

• постоянными стрессовыми ситуациями;
• регулярными переохлаждениями организма;
• перенесением острых инфекций;
• запущенными длительными хроническими заболеваниями;
• облучением и химиотерапией;
• длительным приемом агрессивных лечебных препаратов;
• введением в организм некачественных вакцин с высоким аллергогенным потенциалом;
• переливанием крови и пересадкой органов;
• гормональными изменениями в период беременности, пубертата или климактерия.

Если разобраться в механизме развития склеродермии более подробно, то происходит следующее - эндокринная система продуцирует много серотонина, который вызывает спазм сосудов. В тоже время связи между гиалуронидазой и гиалуроновой кислотой нарушаются. В соединительной ткани происходит накоплений моносахаридов, соединительная ткань «деградирует», и синтез коллагена ничем не ограничивается.

Заболевание склеродермия поражает каждый элемент соединительной ткани, поэтому избавится от него так тяжело. Страдают эластиновые и коллагеновые волокна, конечные точки сосудов, капилляры, нервные окончания, а также межуточные клетки и склеивающее вещество.

Весь механизм сказывается на составе крови в виде диспропорции лейкоцитов и белковых вхождений. В итоге порочный круг разорвать невозможно – он замыкается.

Согласно статистическим данным, женщины сталкиваются со склеродермией в 4 раза чаще, чем мужчины. Предрасположенность также обусловлена климатом и даже расой – среди населения Африки и Северной Индии было выявлено больше всего случаев заболевания (вероятнее всего, это объясняется повышенным уровнем инсоляции). Возраст человека на вероятность проявления склеродермии не влияет.

Симптомы склеродермии, фото

Симптоматика отличается в зависимости от формы склеродермии. Некоторые симптомы могут вести себя как отдельные заболевания, и даже поддаются местному лечению. Однако существует несколько общих проявлений склеродермии для всех форм:

• Видоизменение кожных покровов. Наиболее распространены поражения конечностей и лица. Кожа чрезмерно натягивается, из-за этого появляется характерный блеск. Наблюдается отек на фалангах и между пальцами. Изменение кожи и припухлости возникают вокруг кистей и около губ. Движения могут становиться болезненными и затрудненными.
• Синдром Рейно – поражение конечностей в ответ на холодную погоду или стрессы. Мелкие сосуды становятся гиперчувствительными к температуре и импульсам нервной системы, поэтому пальцы или даже ладони немеют на фоне вазоспазма (уменьшение диаметра сосудов). На фоне хронического течения изменяется цвет рук и стоп, могут наблюдаться боли в конечностях, покалывания и зуд.
• ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, связанная с дисфункцией и утолщением стенок пищевода и поражением его мышечного сфинктера. Наблюдается повреждение стенок вследствие повышения кислотности и отрыжки. Перистальтика желудка нарушается, поэтому переваривание пищи становится затрудненным. Появляются проблемы с всасыванием микроэлементов и витаминов через стенки желудочно-кишечного тракта. Из-за ГЭРБ может появиться авитаминоз и незначительные гормональные сбои.

Очаговая склеродермия - симптомы и виды

фото 4 - склеродермия у детей

Еще называется локализованной и имеет медицинский код: L94 склеродермия мкб-10. Имеет несколько подвидов, симптомы которых отличаются.

• Бляшечная (ограниченная) склеродермия

Эта форма склеродермии получила свое название из-за образования на коже бляшек с четко очерченными краями с ободком сиреневого или голубоватого цвета.

Размер пятен может колебаться от 2 до 15 см. Сама бляшка серая или желтоватая, имеет гладкую, глянцевую поверхность и может быть выше или ниже общего уровня кожных покровов. Форма пятен может быть любой формы; овал, круг, линия, а располагаются они на конечностях, туловище и лице, могут присутствовать на волосяных участках.

Симптоматика бляшечной склеродермии отличается на разных ее стадиях. С начала на месте предполагаемого пятна образуется отек, и кожа становится плотной, мягкой и растянутой. Бляшка приобретает фиолетово-красный оттенок и имеет форму, близкую к окружности.

Через несколько недель кожные покровы начинают затвердевать, бляшка начинает напоминать по консистенции воск. Место стыка бляшки и неповрежденной кожи очень плотное и резко очерченное. Волосы на бляшке выпадают, и она может приобретать любую форму. Кожа полностью теряет эластичность, поэтому вторая стадия бляшечной склеродермии называется гипертрофией коллагена.

Третья стадия характеризуется атрофией кожи на месте бляшки. Визуально кожа становится максимально тонкой, однако она не так уязвима, как кажется. В размерах пятно больше изменяться не может.

К третьей стадии бляшка зачастую принимает форму овала или ленты, однако, встречается и более редкий рисунок спирали, пузыря или кольца.

• Лентовидная (полосовая) склеродермия.

Может присутствовать только на нескольких участках тела человека (т.е. имеет излюбленную локализацию): с волосистой части головы над лбом до кончика носа, вертикальная полоса на груди и линия вдоль нервного ствола (зона Геда).

Полоса напоминает след от удара ножом. Лентовидная форма склеродермии свидетельствует о том, что состоялся нейротрофический патогенез заболевания – склеродермия перемещается к нервным волокнам. В ином случае болезнь предшествует атрофии половины лица у маленьких детей.

• Болезнь «белых пятен»

На плечах, шее, груди, половых органах и в ротовой полости могут появляться небольшие белые пятна, размером до 1 см в диаметре. Часто пятна расположены небольшими группами, каждое из них четко очерчено красно-коричневым ободком.

Они имеют восковую, глянцевую поверхность, но их цвет обязательно светлее кожи или слизистых оболочек. Пятна могут возвышаться или западать под кожу, что помогает отличать их от грибковых заболеваний, например, лишая.

• Поверхностная склеродермия

Наиболее легкая форма склеродермии, вследствие которой на спине и нижних конечностях появляются небольшие бляшки серо-коричневатого оттенка. Они практически не прогрессируют, но не имеют четких краев.

Центр такой бляшки находится ниже уровня основных кожных покровов. Кожа в середине пятна становиться насколько тонкой, потому можно рассмотреть даже маленькие сосуды.

Системная склеродермия - симптомы, первые признаки

фото 5 - симптомы системной склеродермии

Полное медицинское название звучит так: системная диффузная прогрессирующая, генерализованная склеродермия. Такая форма заболевания очень тяжелая, она постепенно распространяется на все ткани организма, поражая внутренние органы.

Как правило, первые признаки системной склеродермии появляются у девочек во время подросткового возраста и связаны с гормональными перестройками пубертатного периода. Гораздо реже болезнь начинается в детстве и затрагивает мужской пол.

Можно выделить несколько общих симптомов системной склеродермии:

• бляшки на лице и кистях рук, а затем на туловище и конечностях;
• пожелтение пятен, восковой вид кожи, потеря эластичности и чувствительности;
• расширение сосудов на пораженных областях;
• кожные покровы на бляшках напряжены, движение конечностями ограничено, мимика на лице невозможна;
• заострение носа, уменьшение и сужение рта;
• увеличение лимфоузлов в зоне паха и подмышек;
• бессонница;
• боли по пути нервных окончаний;
• ощущение онемения и стянутости кожи;
• слабость, головная боль, повышение температуры тела;
• боли в мышцах и суставах;
• появление под кожей небольших известковых узелков, которые могут вести себя как язвы – кальциноз (он связан с отложением солей кальция, которые легко прикрепляются к патологически измененному коллагену).

Кальциноз может привести к самым неприятным и необратимым последствиям. Кончики пальцев на ногах и руках заостряются, это приводит их дисфункции и, следственно, атрофии. Сухожилия истончаются, и тонус суставов пропадает.

Поражаются также стенки слизистых в желудочно-кишечном тракте, глотке, гортани и ротовой полости: они становятся сухими и сморщиваются, принося дискомфорт при употреблении пищи. Происходят трансформации мягкого неба, в частности язычка, что существенно затрудняет глотание.

В патологический процесс иногда вовлекается язык, а это приводит к нарушению речи. Таким образом, клиническая симптоматика системной склеродермии очень разнообразна.

Наиболее опасным для диагностики проявлением склеродермии является случай, когда поражения внутренних органов: почек, сердца, печени и желудка, происходят раньше, чем на коже появляются бляшки или пятна.

В начале развития заболевания типичные признаки в медицинских исследованиях выявить очень сложно. Определить в составе сыворотки крови больные антиплазматические тела удается только на стадии бляшек.

Лечение склеродермии, препараты

Если у пациента наблюдается очаговая склеродермия, лечение назначается в виде внутримышечных уколов препарата гиалуронидазы (ферментный препарат, проявляющий тропность к соединительнотканным волокнам). Лидаза (другой фермент) также может вводиться прямо в места бляшек и пятен с помощью ультразвука и электрофореза.

Дополнительно могут быть назначены препараты, которые расширяют сосуды и стимулируют микроциркуляцию в тканях: андекамин, никогипан, калликреин.

Если лечение склеродермии происходит уже на стадии уплотнения, применяются инъекции с сильными антибиотиками пенициллиновой группы. В комплексной терапии также назначаются витамины группы А, В15, В и С, они способствуют восстановлению пораженной кожи после стимулирования антибиотиками.

Иногда дерматолог или инфекционист назначает гормональную терапию, в рамках которой пациент принимает тиреоидин или эстрадиол бензоата.

В очень редких случаях больному назначается противомалярийный препарат: плаквенил или хингамин, которые останавливают прогрессирующее разрастание соединительной ткани.

Если у пациента системная склеродермия, в лечении применяются внутривенные инъекции из низкомолекулярных декстранов. Процент плазмы увеличивается, кровь становится более жидкой и активнее циркулирует.

В комплексе назначается физиотерапия в виде электрофореза, ультразвука, диадинамических токов Бернара и аппликаций парафина и озокерита. Пациенту используются грязевые и сероводородные ванны, массаж, лечебная гимнастика.

Прогноз при склеродермии

Определившись насколько опасна склеродермия, что это такое и как лечить такое заболевание, врачи делают прогноз конкретному пациенту. Очаговая склеродермия зачастую успешно лечиться, и в дальнейшем качество жизни пациента не страдает.

Прогноз при системной форме сугубо индивидуален, так как заболевание прогрессирует медленно и очень длительный период. В 80% случаев жизнь пациента находится в безопасности, очень редко возможны летальные исходы.

Диффузные заболевания соединительной ткани занимают лидирующие позиции среди патологий малышей. Одним из самых часто встречаемых процессов является склеродермия. Ее обнаруживают в 40 случаях на 100 000 населения. Причем у девочек заболевание регистрируют примерно в 3 раза чаще чем у мальчиков. Хотя склеродермию нередко наблюдают у детей, даже у новорожденных, среди взрослых она также получила широкое распространение.

Первые упоминания о данной патологии находят еще в записях древнегреческих врачей. Склеродермия связана с поражением соединительной ткани, которая испытывает фиброзные перерождения, а ее сосуды изменяются как при облитерирующем эндартериите. Выделяют несколько главных видов этого патологического процесса:

• Системный или генерализованный;
• Очаговый или изолированный.

Последняя форма имеет 2 подтипа:

• Бляшечный;
• Линейный;
• Болезнь белых пятен;
• Идиопатическая атрофодермия Пазини – Пьерини.

У бляшечной склеродермии также имеются свои подклассы:

• Индуративно-атрофический;
• Поверхностный или «сиреневый»;
• Келоидоподобный;
• Узловатый;
• Буллезный;
• Генерализованный.

Линейный тип подразделяется на:

• Саблевидную;
• Лентовидную;
• Зостериформную.

Малыши страдают преимущественно ограниченной формой склеродермии. Так как патологические процессы в организме ребенка имеют тенденцию к прогрессии, этот вид может переходить и в системный тип. Изолированный очаг представляет собой участок хронического воспаления с фиброзно-атрофическим поражением кожных и слизистых покровов. Статистика указывает, что последние годы привели к росту заболевания у детей.

Причины

Что является пусковым фактором в развитии склеродермии на сегодняшний день неизвестно. Существует две гипотезы относительно провоцирующих факторов возникновения этого процесса – иммунная и сосудистая. Согласно первой, коллагену начинает испытывать атаку собственными антителами. Возникает аутоиммуннизация. Вторая утверждает, что патологию провоцируют деформированные клетки эндотелия.

Бытует и другое мнение – склеродермия у детей развивается под действием обоих факторов. Не исключают генетическую природу процесса. В связи с этим некоторые источники относят склеродермию к мультифакториальным недугам. А значит, беременность следует планировать. Генетические консультативные центры оказывают услуги по выявлению возможных наследственных патологий. Беременная женщина должна знать как помочь своему ребенку в будущем.

Устаревшая гипотеза относительно инфекционной природы заболевания в наши дни неактуальна. Палочка Коха, бледная спирохета, пиококки оказались невиновны в возникновении этого недуга. И хотя вирусную теорию рассматривали всерьез, возбудитель так и не был выявлен.

Патогенез

Процесс изменений соединительной ткани при склеродермии очень сложен. Он складывается из влияния следующих факторов:

• Повреждения сосудов, с вовлечением в процесс артерий мелкого калибра, расположенных в коже и почках, легких, сердце и желудочно-кишечном тракте. Они перерождаются из-за гиперплазии, фиброза и склероза. Это приводит к утолщению интимы сосуда, ее сужению, и как следствие, к нарушению кровотока с возникновением синдрома Рейно – одного из первых признаков болезни. Прогрессия процесса вызывает рост дефектных сосудов и хроническую ишемию соответственно;
• Эндотелиального – эти изменения можно увидеть в сыворотке крови при появлении гранзим А–фермента, повреждающего базальную мембрану сосудов;
• Спастического, связанного с вазоспазмом из-за влияния вазоактивных веществ;
• Нервного, при котором поражаются чувствительные волокна. При этом наблюдается недостаток нейропептидов, что также ведет к рефлекторному сокращению. В анализах крови можно проследить повышение VIII фактора свертывания;
• Иммунного – одного из главных провокаторов склеродермии, по мнению ученых. У подавляющего числа больных были обнаружены аутоантитела, а также CD4 лимфоциты и высокие уровни IL – 2;
• Метаболического с нарушением функции фибробластов. При склеродермии они производят большое число коллагена, который приводит к утолщению кожи и спаянности с окружающими тканями.

Симптоматическая картина

Признаки заболевания зависят от формы патологического процесса. Признаки очаговой склеродермии отличаются от системной. Так, бляшечный тип характеризуется появлением желтовато-розовых эритематозных бляшек на коже. Со временем их поверхность становится твердой и восковидной, а цвет напоминает слоновую кость. А также иногда наблюдается фиолетовый ободок по периферии. Такие бляшки локализуются преимущественно на животе, верхних и нижних конечностях.

При линейном виде очаговой склеродермии у детей появляются такие же изменения, как и при предыдущей форме. Однако с течением времени они приобретают сходство с широкой полосой. И становятся подобны линейной конфигурации по типу «удара саблей». Этот вид имеет склонность к распространению в глублежащие ткани. Следовательно, появляется больше деформаций.

Изолированная склеродермия зачастую сопровождается синдромом Рейно. Кожные поражения сочетаются с артериитами. Системная форма заболевания редко встречается у детей. Ее признаки:

• Парастезии в конечностях и лице;
• Снижение чувствительности, вплоть до онемения;
• Лихорадка;
• Скованность пальцев рук, кистей и суставов;
• Уменьшение массы тела.

Спустя время, возникают диффузные поражения всех кожных покровов, появляются телеангиоэктазии и кальцификаты. Часто первой мишенью становятся лицо и руки, шея, область живота и груди, а также ноги. Генерализованная склеродермия отличается от очаговой, вовлечением в патологию внутренних органов. Это значит, что в пораженном пищеводе будет развиваться эзофагит, а состояние сердца осложнится перикардитом или миокардитом.

Диагностика

Выявить склеродермию вовремя является важным условием для эффективного лечения. Системная форма может протекать латентно, то есть скрыто, а это значит, что заболевание не просто опасное, но и коварное. Так как дети на ранних этапах жизни могут стать носителями этой патологии, рекомендуется проводить диагностику примерно 1 раз в 3 года.

Лабораторные исследования при склеродермии указывают на появление:

• Ревматоидного фактора;
• Высокого уровеня лейкоцитов и С-реактивного белка;
• Антинуклеарных антител, а также к антигенов склеродерма-70;
• Повышенных титров оксипролина в крови и моче, что говорит о коллагенозе.

Помимо биохимического анализа, больным назначают иммунограмму и биопсию кожных покровов. Этот метод прицельного взятия участка ткани для исследования является золотым стандартом в диагностике склеродермии. Полученный образец подвергают гистологическому анализу. Это дает точный 100-% результат.

Клиническая картина также играет немалую роль в постановке диагноза. Статистика указывает на то, что у большинства больных патологический процесс начинался с кожного синдрома. Пациенты, имеющие системную форму, страдают висцеральными нарушениями в следующих органах:

• Сердце, названное по заболеванию склеродермическим, может сочетать в себе дефекты атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, синусовую тахикардию, аритмию, смещение интервала S – T;
• Легкие приобретают усиленный бронхолегочный рисунок, диффузную или очаговую форму пневмосклероза, междолевая плевра утолщается. Могут обнаруживать кисты, что придает легочной ткани на «ячеистый» вид;
• Желудочно-кишечный тракт является очагом воспалений с развитием гастрита или колита, атонии пищевода и желудка, эзофагита;
• Почки снижают эффективность своей работы, может наблюдаться протеинурия.

Лечение

Главной линией терапии является местное применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию:

• Димексид;
• Гепариновая мазь.

Или сочетание этих средств. Синдром Рейно является показанием к назначению антиагрегантов:

• Аспирина;
• Курантила;
• Содержащих никотиновую кислоту;
• Нифедипина.

При прогрессии заболевания существует рекомендация на прием глюкокортикоидов по типу D-пеницилламина и метотрексата. Положительные отзывы получил крем «Эгаллохит» – антиоксидант, который обладает свойством восстановления, способствуя регенерации и предотвращая появление рубцов на коже, а также нормализуя обменные процессы. Помимо медикаментозного лечения, большой эффективности достигает физиотерапевтическое применение:

• Диадинамических токов Бернара;
• Ультразвука;
• Косвенной и местной диатермии;
• Электрофореза и фонофореза с лидазой, ихтиолом, калия йодидом;
• Апплицаий парафина;
• Лечебных грязей;
• Радоновых, сульфидных, хвойных и сероводородных ванн;
• Озона;

Больным также рекомендован массаж и лечебная гимнастика. Ранние этапы заболевания хорошо поддаются терапии с помощью гемопунктуры. Этот метод основан на введении крови в особые точки. Предварительно она подвергается модификации и становится иммуномодулятором. В результате аутоиммунное воздействие уменьшается. Фитотерапию лучше не использовать в качестве единственного метода лечения. Она должна быть лишь в комплексе с медикаментозным.

Профилактические меры и прогноз

Специфических методов по предупреждению склеродермии не существует. Однако есть рекомендованные мероприятия, которые служат профилактикой заболевания. К таким относят:

• Защиту кожных покровов против отморожений и ожогов, иных травм;
• Снижение стрессового фактора;
• Генетическое консультирование при попытке забеременеть;
• Своевременное обращение к врачу при появлении подозрительных симптомов.

Согласно статистическим данным, 5-летняя выживаемость больных со склеродермией составляет около 70%. Неблагоприятный прогноз наблюдается в случае:

• Генерализованной формы;
• Возраста пациентов более 45 лет;
• Недуга у мужчин;
• Осложнений в виде фиброза легких, гипертензии, аритмии, поражения почек через 3 года от старта процесса;
• Анемии, высокого СОЭ, протеинурии в самом начале патологии.

Все пациенты со склеродермией должны наблюдаться диспансерно и проходить осмотр у врача через 3–6 месяцев. Обязательна такая лабораторная диагностика, как общий и биохимический анализ крови и мочи. А также исследуют функцию внешнего дыхания и ЭхоКГ для исключения системной формы процесса. Больным, принимающим такие агреганты, как варфарин, необходимо держать под контролем протромбиновый индекс.

Большая часть больных детей имеет благоприятный прогноз на исход процесса. Обычно у девочек течение склеродермии принимает спокойный характер до наступления менархе, то есть до ночала подросткового возраста. Ранняя диагностика и соответственное комплексное лечение позволяют добиться хороших результатов – стабилизации или регрессии процесса. А значит, будущая жизнь ребенка как открытая книга, и такой диагноз, как склеродермия не снизит ее качество.

Видео

Первое подробное описание склеродермии принадлежит G. Lusitanus под названием «плотная кожа». Термин «склеродермия» был применен Gintrac в 1847 г. В те годы обращали внимание на склерозирование преимущественно в коже .

Склеродермией болеют лица всех возрастов. С. И. Довжанский в сочинском санатории «Красный штурм» наблюдал с 1962 по 1965 г. 115 детей с разными формами склеродермии, что составило 2,9 % всех больных кожными заболеваниями. А. А. Студницин отмечает, что склеродермия у детей встречается нередко, а за последние годы несколько участилась. Клинические формы склеродермии подразделяют на ограниченную (очаговую) и диффузную (генерализованную, или системную). До сих пор дискутируется вопрос о взаимосвязи очаговой и системной склеродермии. Так, Г. Я. Высоцкий считает их различными, самостоятельными заболеваниями, в то время как, по А. А. Студницину, системная и очаговая склеродермия - единый процесс.

Этиология и патогенез . До настоящего времени этиология склеродермии остается невыясненной, а патогенез недостаточно изученным. Большое значение в формировании склерозирующего процесса придают инфекционно-аллергической концепции.

С развитием электронной микроскопии и вирусологии участились случаи обнаружения продуктов жизнедеятельности вирусов в крови и тканях больных склеродермией. J. Kudejko при электронно-микроскопическом исследовании мышц, биопсированных у больных склеродермией, обнаружил клеточные включения, подобные вирусам. Г. И. Яковлева описала внутриядерные включения - овоидные тельца в клетках эпидермиса, дермы, эндотелия сосудов, трактовавшиеся ими как результат внедрения вируса. А. А. Студницин обнаружил в эндотелиальных клетках капилляров скопления цитоплазматических тубулоретикулярных структур, подобных парамиксовирусам или миксовирусам (точной трактовки, однако, не было получено, так как эти структуры могли быть продуктами деструкции эндотелиальных клеток).

В последние годы обсуждается аутоагрессивная (аутоиммунная) концепция, основывающаяся на обнаружении у больных склеродермией высокого титра противокоревых антител, которые не вызывают нейтрализации вируса, а образуют, соединяясь с ним, патологически активный иммунный комплекс.

Сохранение инфекционной способности вируса в таких комплексах убедительно объясняется инкорпорацией генома вируса в геном клетки. И. Г. Гусева считает склеродермию полиэтиологическим заболеванием.

Трудно перечислить всевозможные нейроэндокринные, висцеральные, обменные нарушения, считающиеся причастными к патогенезу этого тяжелого дерматоза. Описаны многочисленные случаи возникновений склеродермии у больных с функциональными расстройствами околощитовидных, щитовидной, половых желез, гипофизарно-надпочечниковой системы, после травмы, переохлаждения. Считают, что склеродермия может развиться как ортодоксальная аллергическая реакция в ответ на проникновение гетерогенных белков и образование агрессивных аутоантител. Этим, по-видимому, объясняются случаи возникновения склеродермии после вакцинации, переливания крови или введения лечебных сывороток.

Так как основной патологический процесс развивается в эндотелии сосудов и в составных элементах соединительной ткани, большое значение уделяют взаимосвязи гиалуроновой кислоты и гиалуропидазы. Уменьшение активности гиалуронидазы приводит к набуханию мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации и гомогенизации соединительнотканных компонентов с гиперемией и воспалительным отеком, сменяющимися впоследствии индурацией и атрофией. Е. П. Сбитнева отметила достоверное снижение у больных склеродермией активности кининовой системы независимо от клинической формы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности возникновения семейных случаев склеродермии . Среди больных преобладают лица с группой крови 0(1), что косвенно подтверждает генетическую обусловленность склеродермии. В последние годы установлена вероятность заболевания у лиц с определенными генотипами HL-A. Полагают, что склеродермия относится к мультифакториальным заболеваниям с полигенным наследованием. Реализация наследственного предрасположения происходит при воздействии многочисленных раздражителей окружающей среды и нарушении гомеостаза.

В последнее время получены данные о значении нарушения иммунных резервов гуморального и клеточного характера.

Многообразные эндокринные, обменные, неврологические и генетические патологические факторы, сочетаясь с повреждающим действием экзогенных факторов (травма, охлаждение, радиационное воздействие), способствуют формированию глубоких диспротеинемических и аутоиммунных процессов, локализующихся в системе соединительной ткани не только кожи, сосудов, но и внутренних органов.

К ограниченной склеродермии относят полосовидную, пятнистую (болезнь белых пятен) и бляшечную. Системная склеродермия также имеет несколько вариантов.

Ограниченная склеродермия . Появляется эритематозное отечное пятно, которое на ранних стадиях развития имеет бледно-розовый или розовато-лиловый цвет. Границы очагов нечеткие, размеры варьируют от монеты до ладони взрослого. Консистенция отечно-плотноватая. Постепенно окраска пятна в центре бледнеет, приобретает оттенок цвета слоновой кости, а по периферии сохраняется розовато-синюшный ореол (сиреневое кольцо, lilac ring), патогномоничный для бляшечной склеродермии. С утратой воспалительной окраски очаг поражения приобретает плотноватую консистенцию, а затем становится совсем плотным. Поверхность пораженной кожи блестящая, рисунок ее сглажен, волосы отсутствуют, отверстия фолликулов спавшиеся. Кожа с трудом собирается в складку, сухая из-за отсутствия пото- и салоотделения, чувствительность значительно снижена.

Дальше болезнь протекает по атрофическому типу: сиреневое кольцо исчезает, уплотнение кожи становится менее выраженным, инфильтрат замещается рубцовой соединительной тканью (вторичная атрофия). Таким образом, в клиническом течении бляшечной склеродермии различают 3 стадии: 1) воспалительный отек; 2) уплотнение; 3) атрофия. Очаги бляшечной склеродермии чаще всего располагаются на туловище, шее, верхних и нижних конечностях, реже на лице.

В области лица, особенно на лбу, локализуется вторая разновидность очаговой склеродермии - полосовидная , или линейная (лентовидная). Эта форма заболевания особенно часто наблюдается у детей. Процесс также начинается с эритематозного пятна с постепенным переходом в стадию отека, уплотнения и атрофии. Очаг поражения часто распространяется с волосистой части головы, на лоб и спинку носа, напоминая рубец от удара саблей (sclerodermic en coup de sabre). Очаги склеродермии могут располагаться вдоль конечностей и в области туловища по ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина - Геда. Поверхностно расположенные участки бляшечной или линейной склеродермии регрессируют без заметной атрофии или оставляют слабовыраженную дисхромию. Но у большинства больных детей при обеих формах склеродермии глубоко поражены подлежащие ткани (кости, фасции, мышцы, сухожилия) с развитием изъязвления и мутиляциями.

Болезнь белых пятен характеризуется формированием депигментированных атрофических пятен различной величины, округлых или овальных очертаний с четкими границами. Поверхность их блестящая, морщинистая, рисунок кожи сглажен, пушковые волосы отсутствуют. Консистенция пятен слегка плотноватая, иногда тестоватая, они окаймлены эритематозно-пигментированным бордюром. Наиболее частая локализация - шея, плечи, предплечья, верхняя часть груди. Субъективно - чувство стягивания или легкого зуда.

Диффузная, или системная, склеродермия . Заболевание обычно возникает после травмы, стрессовой ситуации, охлаждения (с последующими ОВРИ, гриппом , ангиной , простым герпесом или опоясывающим лишаем). В продромальном периоде недомогание, озноб, боли в мышцах, суставах, бессонница, головные боли, повышение температуры, резкая утомляемость сочетаются с побледнением и похолоданием кожи лица, кистей и стоп.

Заболевание часто начинается симптомами синдрома Рейно: сосудистые спазмы, цианоз, ощущение холода, боли, онемение, парестезии отмечаются одновременно с тугоподвижностью и болезненностью суставов кистей. В дальнейшем происходит уплотнение кожи пальцев рук, она становится гладкой, натянутой, холодной, приобретает бледно-красный или эритематозно-буроватый оттенок. Пальцы часто фиксированы в полусогнутом положении. Трофические расстройства заключаются в уменьшении пототделения, сухости, трещинах и ониходистрофии по типу онихогрифоза.

При диффузной, системной склеродермии вначале поражаются лицо и кисти (акросклероз), а в дальнейшем - туловище и конечности. По мере прогрессирования болезни цвет кожи из белесовато-серого становится желтоватым, пушковые волосы выпадают, уплотнение нарастает. Пальцы кистей и стоп заостряются и истончаются, кожа фиксируется к подлежащим тканям, движения в суставах затруднены. Напряженность и ригидность кожи, ее бледность, похолодание усугубляются парестезиями, онемением; видны телеангиэктазии. Местами кожа шелушится, образуются трещины и изъязвления, развиваются мутиляции. Кожа плотно спаяна с подлежащими мышцами и сухожилиями, пальцы имеют вид «барабанных палочек» или похожи на пальцы трупа (склеродактилия). В дальнейшем мышцы, сухожилия, кости и ногти атрофируются, развивается спастическая, сгибательная контрактура кистей.

В результате склеротического и атрофического поражения кожи, подкожной клетчатки и мышц лица нос заостряется, ротовое отверстие суживается, становится складчатым, щеки западают, губы истончаются. Лицо становится амимичным, маскообразным, одноцветным (бронзовым). Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта, языка. Красная кайма губ белесоватого цвета, шелушится, могут быть трещины и язвочки. Наблюдаются расширение периодонтальной мембраны, атрофия десневого основания, дужек зева и язычка. Затрудняются прием пищи, глотание. На волосистой части головы атрофический процесс захватывает апоневроз, волосы выпадают, видны множественные телеангиэктазии, иногда изъязвления.

Три стадии болезни: отек, уплотнение и атрофия - подчеркивают клиническое сходство с ограниченными формами склеродермии. Однако при системной ее форме на первый план, даже в продромальном периоде, выступают поражения легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и эндокринных желез, мышц, костей, суставов. Висцеропатии и плюригландулярные эндокринные нарушения могут формироваться и без вовлечения кожи или предшествовать им, но чаще они развиваются одновременно.

Диагноз в период развития всех клинических симптомов не представляет трудностей благодаря характерному виду очагов поражения. В начальной же стадии очаговой бляшечной формы, когда имеется лишь воспалительный отек, диагноз сложен и подтверждается гистологическим исследованием. Также сложно провести дифференциальный анализ при первичных проявлениях диффузной склеродермии, когда симптомы заболевания очень напоминают болезнь Рейно.

Гистопатология . А. А. Студницин, изучая ультраструктуру кожи детей, больных склеродермией, выявил изменения эпидермиса, дермы и капилляров, связанные со стадией заболевания. Вначале отмечается отечность дермы с гомогенизацией и фибриноидной дегенерацией соединительнотканных компонентов. В дерме преобладают капилляры с истонченными стенками, вакуолизированной цитоплазмой эндотелиальных клеток и расширенными щелями между ними. В дальнейшем наблюдается утолщение стенок капилляров за счет гипертрофированных эндотелиальных клеток, окруженных многослойным футляром из перицитов и базальной мембраны. Коллагеновые волокна гомогенизированы, расположены пучками, местами фрагментированы, Периваскулярная инфильтрация скудная, преимущественно лимфоцитарно-гистиоцитарная, с небольшим количеством плазматических клеток и мононуклеаров.

Лечение . Детям начинают лечение с применения витаминов А, Е, С, способствующих нормализации состояния соединительной ткани. В связи с угнетением активности гиалуронидазы используют ферменты - лидазу, ронидазу и стекловидное тело. При всех формах склеродермии применяют антибиотики, главным образом пенициллин, который назначают длительно до 5000000 - 6000000 ЕД на курс с учетом возраста и массы тела ребенка. С. И. Довжанский и Н. А. Слесаренко лечат больных ограниченной и диффузной склеродермией протеолитическими ферментами. Назначаются внутримышечные инъекции кристаллического трипсина или химотрипсина по 5-10 мг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида через 1 день, на курс 10-15 инъекций. Протеолитические ферменты вводят также с помощью ультразвука или электрофореза (изолированно или в сочетании с парентеральным введением).

Наличие эндокринных расстройств у больных склеродермией является показанием для назначения препаратов гипофиза, щитовидной железы, околощитовидных желез, половых гормонов. Вследствие выраженных изменений микроциркуляции при всех формах склеродермии в комплексной терапии используют сосудорасширяющие средства - компламин, никошпан, ношпу, андекалик, депопадутин (калликреин). У некоторых больных склеродермией зарегистрирован терапевтический эффект от применения синтетических противомалярийных средств (делагил, плаквенил,резохин).

В начальных стадиях заболевания, при явлениях воспалительного отека, могут назначаться глюкокортикоиды - преднизолон, урбазон, триамцинолон, дексаметазон - в небольших дозах, как внутрь, так и интрадермально в очаги поражения. Патогенетически обосновано введение низкомолекулярных декстранов (полиглюкин внутривенно по 500 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 6-7 вливаний). Низкомолекулярные декстраны будучи гипертоническими растворами вызывают увеличение объема плазмы, снижают вязкость крови и улучшают ее ток. Тиоловые соединения обладают способностью расщеплять коллаген, поэтому предлагают унитиол, который, наряду с улучшением общего состояния, уменьшает зону роста очагов, плотность кожи, обеспечивает исчезновение дисфагии, болей в суставах, мышцах, улучшает деятельность сердца и печени; повторные курсы оказались более эффективными.

Разнообразные средства физиотерапии включают ультразвук, диадинамические токи Бернара, диатермию (местную и косвенную), электрофорез и фонофорез лидазы, калия йодида, ихтиола, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, сероводородные и радоновые ванны. Полезны массаж, оксигено-талассотерапия и лечебная гимнастика.

Прогноз при ограниченных формах склеродермии благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением. Диффузная, системная склеродермия протекает длительно, торпидно, с периодами ремиссий, сменяющихся рецидивом. Поэтому прогнозировать исход заболевания весьма сложно. Больные всеми формами склеродермии подлежат диспансеризации.

Системная склеродермия (СД) – системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и распространёнными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. СД занимает второе место по частоте встречаемости среди ДБСТ.

Чаще болеют девочки (при очаговых формах соотношение мальчиков и девочек 1,5:1, при системных – 15:1).

Этиология и патогенез заболевания сложныи далеко не полностью изучены. Этиологию ССД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Из факторов окружающей среды играют роль длительное охлаждение, вибрация, психическое напряжение, контакт с вирусами и токсинами (при производстве поливинилхлорида).

Из генетических аспектов следует отметить ассоциацию определённых антигенов и аллелей системы гистосовместимости HLA, у 90% больных выявляются хромосомные нарушения (разрывы хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом).

Патогенез СД связан с избыточной активацией фибробластов и чрезмерным образованием незрелых коллагеновых волокон, развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза внутренних органов.

Повышение функциональной активности фибробластов и других коллагенобразующих клеток (особенно гладкомышечных клеток сосудистой стенки) ведет к повышенной продукции растворимого незрелого коллагена I и III типов, что сопровождается повреждением эндотелиальных сосудистых клеток с замещением их гладкомышечными (продуцентами коллагена), вследствие чего способность сосудов к спазму повышается, а внутренняя сосудистая оболочка гиперплазируется.

К тому же само по себе повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов с развитием внутрисосудистого стаза, коагуляции, микротромбоза, что клинически реализуется генерализованным синдромом Рейно.

Помимо сосудистого механизма, доказано участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для ССД антицентромерных антител (АЦА) и антиполимераза-1 антител (АТА), антинуклеарных аутоантител и антител к различным компонентам соединительной ткани.

Классификация СД выделяет клинические формы (очаговую и системную), различные варианты течения, стадии, активность заболевания.

Острое течение СД характеризуется тяжелыми фиброзными периферическими поражениями уже в первый год болезни, нередко с развитием гломерулосклероза (склеродермической почки) и летальным исходом.

Подострое течение (чаще у детей) характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией (уплотнением), рецидивирующим полиартритом (по типу ревматоидного), реже миозитом, полисерозитом, висцеритами (интерстициальной пневмонией с исходом в пневмосклероз, миокардозом с развитием первичного кардиосклероза, склеродермическими эзофагитом, дуоденитом, гломерулонефритом). Вазомоторные трофические нарушения выражены нерезко.

Хроническое течение (больше у взрослых) характеризуется прогрессирующими вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно и обусловленными ими трофическими расстройствами на протяжении ряда лет.

В дальнейшем они превалируют в картине болезни с постепенным уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образованием контрактур, остеолизом и медленным склерозом внутренних органов (пищевода, легких, сердца).

Среди стадий ССД различают I стадию начальных проявлений (преимущественно суставных при подостром и вазоспастических при хроническом течении), II стадию генерализации процесса (с полисиндромностью и полисистемностью поражения и менее выраженным лечебным эффектом) и III стадию далеко зашедших изменений, терминальную (с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов и нарушением функций органов).

По активности выделяют I степень (минимальную, при хроническом и подостром течении, на фоне эффективного лечения), II степень (умеренную, при подостром и обострении хронического течения) и III степень (максимальную, при остром и подостром течении).

Клиническая картина СД . Очаговая СД может проявлять себя в виде бляшечной и линейной форм.

При бляшечной форме на ранних стадиях наблюдают появление желтовато-розоватых эритематозных бляшек, которые эволюционируют в твердые, восковидные или желто-белые (цвета слоновой кости) очаговые поражения (иногда с ободком фиолетового цвета), разнообразной локализации (чаще на конечностях и туловище).

В начальной стадии линейной СД характер кожных изменений аналогичный, однако быстро появляется линейная конфигурация, которая выглядит как широкая полоса, часто располагаясь вдоль сосудисто-нервного пучка любой из конечностей.

Особая локальная форма СД располагается на лбу и носит название «удар саблей». Линейная форма не ограничивается поражением только кожи – в патологический процесс вовлекаются все лежащие под ней ткани (клетчатка, мышцы, фасции и даже кости), что приводит к большим деформациям.

Кроме поражений кожи, при очаговой СД могут наблюдаться артриты с утренней скованностью, ограничением движений, но без выраженных воспалительных изменений.

У некоторых больных можно обнаружить синдром Рейно, характеризуемый трехфазной вазомоторной реакцией (побеление – цианоз – гиперемия) после охлаждения, волнения, переутомления. Сначала синдром Рейно возникает эпизодически, с вовлечением дистальных отделов нескольких пальцев рук, а затем вовлекаются все пальцы рук и ног, реже – нос, губы, уши.

У 20% больных с очаговой СД можно выявить рентгенологические признаки нарушения моторики пищевода при отсутствии клинических проявлений эзофагита. Эти изменения нестойкие (при повторном обследовании не выявляются) и не могут свидетельствовать о системной СД.

Системная СД встречается у детей крайне редко. Начальным проявлением при этом является синдром Рейно, который может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Могут отмечаться и другие проявления: чувство онемения, парестезии конечностей, лица, туловища (особенно после переохлаждения); скованность в кистях, контрактуры пальцев рук, чувство дискомфорта в суставах; «необоснованная» лихорадка (первоначально субфебрильная); «беспричинная» потеря массы тела.

Диагноз устанавливается, когда появляется диффузное утолщение пальцев кистей и стоп, и эти изменения становятся проксимальными к метокарпо- и метотарзофалангеальным суставам (этот признак практически патогномоничен для отличия системной и локальной форм СД). Поражения кожи при СД проходят три фазы:

1. Фаза отечная (ранняя): возникает вследствие повреждения сосудистого эндотелия и повышения проницаемости сосудистой стенки, что приводит к двустороннему отеку кистей и лица с дальнейшим утолщением кожи.

2. Фаза индурации (отвердения): характеризуется увеличенным синтезом коллагена – окраска кожи меняется («соль с перцем»), кожа становится натянутой, блестящей, отчетливо виден рисунок сосудов, появляются телеангиоэктазии (стойкие расширения капилляров с образованием темно-красных пятен на коже). В местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени) появляется подкожный кальциноз. По мере прогрессирования развиваются трофические расстройства – облысение, деформация ногтей, изъязвления, гнойники.

3. Фаза атрофии кожи и придатков с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями. Кожа истонченная, блестяща. Нос заострен. Вокруг рта кисетообразная складка. Из-за уплотнения кожи на пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, далее – укорочение пальцев с остеолизом отдельных фланг

Как правило, при системной СД в процесс вовлекаются и внутренние органы – пищевод (эзофагит), легкие (фиброз легочной ткани), сердце (пери- и миокардит), почки (нефрит с развитием злокачественной гипертонии).

Клинико-лабораторная диагностика СД имеет значение для установления активности процесса. Отмечаются умеренное повышение СОЭ, гипер-g-глобулинемия, обнаруживаются склеродермические АТ.

Диагностические критерии СД предложены А.Т.Мази с соавт. (1980):

Большой критерий : проксимальная склеродерма – симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

Малые критерии : 1. Склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением только пальцев).

2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.

3. Двусторонний базальный легочный фиброз – двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких (возможны изменения по типу «сотового» легкого), причем связи указанных изменений с первичным поражением легких нет.

Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия или, по крайней мере, двух малых (чувствительность метода 97%, специфичность 98%).

Дерматомиозит у детей

Дерматомиозит (ДМ) – системное негнойное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи с типичными кожными высыпаниями. В ¼ случаев заболевание ограничивается мышечной системой (полимиозит).

ДМ относится к редким заболеваниям (распространенность 0,5-0,8 на 100.000 населения). Болеют все возрастные группы (пик приходится на возраст 1-15 лет), чаще болеют девочки (соотношение девочек и мальчиков 1,5:1,0).

Этиология ДМ не установлена. Имеются данные о взаимосвязи ДМ с энтеровирусами (Коксаки, ЕСНО) и токсоплазмой. Предполагается возможная генетическая предрасположенность – выявлены ассоциации ДМ с антигеном HLA DQA1 (59-100%) и TNF-308A–аллелем и их корреляция с миозитспецифическими антителами (АТ). Предоасположенность к заболеванию реализуется в комплексе с конституциональными (высокий порог стигматизации, частота гипермобильного синдрома) и средовыми (инфекционными, эндокринными) факторами.

Патогенез. Полагают, что вирус может оказывать прямое повреждающее действие на мышечную ткань, действовать через иммунный ответ к вирусным антигенам, находящимся на поверхности мышечных волокон, через механизм антигенной мимикрии. Считают, что центральную роль в патогенезе ДМ играет иммунная васкулопатия. Прежде всего страдает эндотелий сосудов мелкого калибра(капилляров,венул и мелких артерий) в коже, мышцах,желудочно-кишечном тракте. При повреждении эндотелиальные клетки набухают и некротизируются, сужая, наряду с тромбозом, просвет сосудов,вызывая ишемию тканей.

Доказаны иммунные нарушения на клеточном и гуморальном уровнях: образование Мi-2 (антиядерные антитела – АТ) – в 20% случаев,АТ к мышечной ткани, сосудистой стенке; цитотоксических лимфоцитов и лимфокинов. По некоторым данным миозитоспецифические АТ выявляются в активной фазе болезни и редко (в 1/3 случаев) при стихании активности. Итогом является развитие воспалительного и дегенеративного патологического процесса в мышцах, системного васкулита.

Классификация ДМ выделяет острое, подострое и хроническое течение заболевания.

При остром течении через 3-6 месяцев от начала болезни наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, развитие дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Причиной смертельно исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. Прогноз улучшается при лечении большими дозами глюкокортикоидов ГК).

Подострое течение отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражение кожи и внутренних органов. На фоне применения ГК возможно выздоровление с сохранением выраженных амиотрофий, контрактур, кальцинозов, ухудшающих трудоспособность.

Хроническое течение является наиболее благоприятным, поражаются лишь отдельные группы мышц, в связи с чем, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность.

Клиническая картина ДМ отличается многообразием, обусловленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, прогрессирующим воспалительно-некротическим процессом в поперечнополосатой и гладкой мускулатуре,прогрессирующей мышечной слабостью.При полиморфизме клинических симптомов ведущими при ДМ являются кожный и мышечный синдромы.

Поражение скелетных мышц. Кардинальным симптомом ДМ является различной степени выраженности симметричная слабость проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища. Чаще всего поражаются мышцы плечевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Обычно родители начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении действий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестнице, вставание с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола. Прогрессирование приводит к тому, что ребенок плохо удерживает голову, не может самостоятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы проявлением общей слабости и не фиксируют внимание на них. При выраженной мышечной слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от постели, сесть из положения лежа, в более тяжелых случаях – не может ходить.Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхательной недостаточности, а глоточной мускулатуры – к дисфагии и дисфонии.

Нередко пациенты предъявляют жалобы на мышечную боль.Боль может исходить из мышц, суставов, фасций, связок или сухожилий. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям.

Кожные изменения. Классическими кожными проявлениями ДМ являются симптом Готтрона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона представляет собой эритематозные и иногда шелушащиеся кожные элементы, узелки и бляшки, возвышающиеся над поверхностью кожи разгибательных суставов – межфаланговых, пястно-фаланговых, локтевых, коленных, голеностопных. Классическая гелиотропная сыпь представляет собой лиловые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом “лиловых очков”), часто в сочетании с периорбитальным отеком.Эритематозная сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее, не верхней части спины и верхних отделах рук (симптом шали), животе, ягодицах, бедрах, голенях.Ранним признаком заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как гиперемия околоногтевых валиков и разрастание кутикулы. Кожные проявления могут предшествовать поражению мышц на год или более. Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем «мышечный» или «мышечно-кожный» дебют заболевания.

Кальциноз мягких тканей обычно возникает на 2-3 году заболевания, но возможен и на 5-8 и даже на 10-м году болезни. Чаще это проявление ДМ встречается в дошкольном возрасте, при непрерывно-рецидивирующем, волнообразном и хроническом течении. Кальциноз представляет собой отложение депозитов солей кальция (гидроксиапатитов) в коже, подкожножировой клетчатке,мышцах или межмышечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бляшек или может быть распространенным. При поверхностном расположении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружающих тканей,нагнаивание и отторжение их в виде крошковатых масс. Глубоко расположенные кальцинаты можно выявить только рентгенологически.

Поражение сердца. Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обусловливают частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя могут страдать все три оболочки сердца и коронарные сосуды, вплоть до развития инфаркта.Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма. При ЭХОКГ в случае миокардита выявляются расширение полостей сердца, утолщение стенок, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при наличии перикардита – расслоение листков перикарда.

Поражение ЖКТ. Основной причиной поражения ЖКТ при ДМ является распространенный васкулит с развитием трофических расстройств, нарушением иннервации и поражением гладкой мускулатуры. Всегда тревожным в клинике ДМ бывает появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер. Болевой синдром в своей основе может иметь несколько причин. Наиболее серьезной является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, вследствие катарального воспаления или эрозивно-язвенного процесса. При этом могут наблюдаться незначительные или профузные кровотечения, возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту, которые могут стать причиной смерти ребенка.

Другие клинические проявления. Помимо перечисленных выше общих симптомов (лихорадка, общая слабость), для ДМ характерна выраженная дистрофия вследствие общей тяжести заболевания, дистрофии и склероза мышц, атрофии подкожно-жировой клетчатки. При ДМ наблюдаются поражения слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища.

Суставной синдром при ДМ может проявляться артралгиями, ограничением подвижности в суставах, утренней скованностью. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным является формирование сухожильно-мышечных контрактур, чаще в лучезапястных, локтевых, тазобедренных и коленных суставах, которые при упорном проведении реабилитационнх мероприятий в ремиссии имеют возможность полной обратной динамики.

Поражение легких. Поражение респираторной системы встречается довольно часто и обусловлено вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц с нарушением глотания и возможным развитием аспирационных пневмоний. Нечасто встречается “антисинтетазный синдром”, который характеризуется сезонностью, острым началом миозита, синдромом Рейно, “рукой механика” (гиперкератоз, шершавость и трещины кожи ладоней).

Течение ДМ может быть острым (в 10,8% случаев), подострым (83%) и первично-хроническим (6,2%).

Острое течение сопровождается высокой лихорадкой, прострацией, уплотнением мышц, их болезненностью. Иногда патологический процесс ограничивается только мышечной тканью (полимиозит), однако чаще появляются и типичные для ДМ изменения кожи. Наиболее грозным осложнением острого варианта начала ДМ является поражение мышц неба и дыхательной мускулатуры с появлением невозможности глотания и резким уменьшением объема экскурсии грудной клетки.

При наиболее частом подостром течении развиваются типичные кожные изменения – ярко-красная или фиолетово-синюшная эритема вокруг глаз («гелиотропные веки» или «дерматомиозитные очки») и на открытых участках тела (по типу декольте), отечность век и супраорбитальной области, эрмитематозные шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей, локтевыми, коленными суставами (симптом Готтрона), покраснение и шелушение кожи ладоней («руки механика»), вертикальные ногтевые телеангиоэктазии, кальциноз кожи. Реже наблюдаются генерализованные сыпи, более выраженные на груди. Для этой формы начала характерны артральгии.

При первично хроническом течении характерно постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких лет в виде дерматита, гиперпигментации, гиперкератоза, минимальной висцеральной патологии. Преобладают общедистрофические изменения, атрофия и склероз мышц, отмечается склонность к развитию кальцинатов и контрактур.

Лабораторные и инструментальные данные . При остром течении выявляются признаки лабораторной активности (повышение СОЭ, лейкоцитоз), при подостром они могут отсутствовать.

В связи с поражением мышц в крови более чем в 50 раз, увеличивается содержание миоспецифических ферментов (креатинфосфокиназы, g-глутаматаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), свидетельством повышенного мышечного катаболизма является повышение концентрации мышечного креатинина. В мочевом осадке обнаруживается миоглобин, изменяется отношение концентрации креатина к сумме концентраций креатина и креатинина (превышает 40%).

При иммунологических исследованиях выявляются высокие титры ревматоидного фактора (АТ, реагирующих с Fе-фрагментом Ig G), положительны антинуклеарные АТ.

При электромиографии пораженных мышц описывается повышенная мышечная возбудимость, потенциалы действия с низкой амплитудой, полифазные потенциалы действия, фибрилляция (признаки миозита).

Для уточнения диагноза возможно проведение биопсии мышц (дельтовидной или бедерной четырехглавой) с выявлением характерных патоморфологических изменений.

Диагноз ДМ устанавливают на основании развития у ребенка до 16 лет типичного клинического симптомокомплекса. Дифференциальный диагноз ДМ проводят с большой группой воспалительных миопатий (миодистрофия Дюшена, миастения, инфекционные миозиты, токсические и лекарственные миопатии и др.). Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить между ДМ и синдромом миозита при других ревматических заболеваниях.

Общепринятымисчитаются диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975), пересмотренные и дополненные Tahimoto и соавт.(1995). В соответствии с данной классификацией для диагноза ДМ необходимы как минимум один из кожных критериев в сочетании с 4 из критериев полимиозита.

Диагностические критерии ДМ и полимиозита (Tahimoto и соавт., 1995):

Кожные критерии:

1) гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках)

2) признак Готтрона (красно-фиолетовая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев)

3) эритема разгибательной поверхности суставов

Критерии полимиозита: следующие:

1. Слабость проксимальных мышц не менее 1 месяца.

2. Миалгии в течение 1 месяца при отсутствии нарушений чувствительности.

3. Отношение концентрации креатина в моче к сумме концентраций креатина и креатинина в моче более 40%.

4. Значительное повышение в крови уровня креатинфосфокиназы или трансаминаз при отсутствии других причин.

5. Дегенеративные изменения мышечных волокон при биопсии.

Диагноз считается достоверным при наличии 4 признаков, вероятным – при наличии 3, возможным – 2.

Аналогичные критерии приводит Н.П.Шабалов (2001):

1. Классическая дерматомиозитная сыпь (основной критерий).

2. Симметричная проксимальная мышечная слабость.

3. Повышение уровня мышечных энзимов в сыворотке крови.

4. Электромиографические находки, характерные для ДМ.

5. Типичные для ДМ находки в мышечных биоптатах (мышечная биопсия проводится только при отсутствии 2-го, 3-го или 4-го признаков).

Для постановки диагноза требуется наличие основного критерия (характерной сыпи) в сочетании с любым из 3-х других критериев.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Относится к группе системных васкулитов с исключительным клиническим полиморфизмом. Болеют преимущественно мальчики и молодые мужчины.

Этиология УП . УП развивается после перенесенных респираторных (в том числе стрептококковых) инфекций, лекарственной непереносимости (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, тиоурацил, препараты висмута, гипотиазид), после введения вакцин и сывороток. Очень часто при УП находят маркеры хронического гепатита В.

Патогенез УП . Разнообразие патогенных факторов (стрептококковая инфекция, вирусы, серотерапия, антибиотики, сульфаниламиды) указывают на то, что в развитии УП решаюшее значение имеет гиперергическая реакция организма. По современным представлениям при УП имеется как немедленная, так и замедленная реакция гиперчувствительности с нарушением гуморальных и клеточных иммунных механизмов. Основные изменения при гиперергической реакции развиваются в мелких и средних артериях. Важную роль играют иммунные комплексы, приводящие к активации комплемента и накоплению лейкоцитов в зоне их фиксации (в средних и мелких артериях). В острой стадии нейтрофилы инфильтрируют все слои стенки сосуда, что ведет к ее дегенерации. По мере хронизации процесса происходит инфильтрация сосудистой стенки мононуклеарами с развитием фибриноидного некроза, что ведет к сужению просвета сосуда, тромбозу, инфарктам. По мере заживления в зоне поражения откладывается коллаген, что приводит к дальнейшей окклюзии сосуда.

Таким образом, при УП происходит одновременное поражение эндотелия сосуда (отложение иммунокомплексов), внутренней эластической мембраны (полиморфно-клеточное воспаление) и периваскулярной ткани (инфильтрация, рубцевание).

Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий («узелковый периартериит»), аневризм диаметром до 1 см, обнаруживаемые в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.

Классификация УП . У детей различают следующие клинические варианты заболевания: с преимущественным поражением периферических сосудов, с преимущественным поражением внутренних органов и изолированным поражением кожи или внутренних органов. По течению – острое, подострое и хроническое. Выделяют также клинические синдромы: кожный, тромбангитический, мышечный, суставной, неврологический, кардиальный, абдоминальный, почечный и лёгочный. Осложнения: кровоизлияние в головной мозг, лёгочное кровотечение, разрыв коронарной аневризмы, разрыв печени, селезёнки, почки, перфорация язвы кишечника, перитонит. Исходы: полная ремиссия, относительная клинико-лабораторная ремиссия, инвалидность.

Клиническая картина УП . Вследствие обширности поражения мелких и средних артерий, клиническая картина полиморфная. Начало обычно острое, с лихорадкой, мышечными болями и быстро нарастающим похуданием, слабостью, отсутствием аппетита, потливостью, болями различной локализации. На этом фоне выявляются характерные для УП клинические синдромы – ведущие, которые определяют тяжесть состояния больного, и сопутствующие, отражающие системность поражения. У детей чаще встречаются кожный, тромбангитический, мышечный, суставной, неврологический и кардиальный синдромы. Абдоминальный, почечный и лёгочный синдромы наблюдаются реже.

Кожный и тромбангитический синдромы обусловлены в основном поражением мелких и средних периферических артерий и характеризуются самыми разнообразными высыпаниями, чаще геморрагическими (эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные), подкожные и внутрикожные узелки, ливедо, локальные отеки, некрозы, гангренав последующем на месте высыпаний могут возникать некрозы, атрофии и даже гангрена.

Наиболее часто обнаруживается ливедо («синдром стаза»), которое проявляется в первые дни или в разгар заболевания на фоне лихорадки, ему может предшествовать гиперестезия. Ливедо - стойкий и длительный кожный симптом, напоминает по форме сеть или ветви дерева багрово-цианотичного цвета и локализуется на разгибательных поверхностях дистальных отделов рук и ног, иногда на бедрах, ягодицах, плечах, спине, лице.

Болезненные подкожные узелки диаметром до 1 см, пальпируемые по ходу пораженных сосудов (гранулемы или аневризмы), давшие название заболеванию располагаются в области предплечий, голеней, бёдер, живота, лица, волосистой части головы, определяются не всегда. Число узелков непостоянно – от единичных до множественных; размер от проса до горошины и ореха. Обычно регрессируют в течение 1-2 недель.

Локальные отёки располагаются над крупными суставами или распространяются на кисти, стопы, поясницу, лицо по типу отёка Квинке. При прогрессировании кожа в области отёка становится цианотичной, холодной, затем возникают разлитые геморрагии, на месте которых образуются сухие некрозы . В тяжёлых случаях развивается дистальная гангрена.

Наряду с некротическими изменениями кожи и дистальной гангреной на высоте активности процесса наблюдается поражение слизистых оболочек, стоматит, клиновидный некроз языка, некрозы мягкого нёба, некротическая ангина.

Суставной и мышечный синдромы – проявляются в виде симметричных артралгий и миалгий приступообразного характера. Для этих поражений характерна полная функциональная обратимость.

Неврологический синдром. Нервная система поражается одновременно на всех уровнях или последовательно на разных уровнях.. В основе мозговых сосудистых нарушений лежит сочетание двух взаимодействующих факторов – артериальной гипертонии вследствие поражения почек и церебрального васкулита. Симптомы поражения развиваются остро, чаще в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения и церебрального сосудистого криза (головная боль, рвота, менингеальный синдром, эпилептиформные припадки, судорожный синдром, потеря сознания от нескольких часов до 2 суток с последующей афазией, нарушение психики). На фоне церебрального криза могут появиться симптомы очагового поражения головного мозга, преимущественно с двигательными нарушениями. Кроме этого могут быть признаки поражения зрительных и слуховых нервов. О заинтересованности диэнцефально-гипоталамической области свидетельствуют такие клинические симптом, как анорексия, прогрессирующая кахексия, диффузная симметричная мраморность кожных покровов, резкая потливость.

Поражение периферической нервной системы встречается реже. Оно проявляется симптомами мононеврита, ассиметричного полиневрита, и полирадикулоневрита.

Абдоминальный синдром. Абдоминальный синдром может быть обусловлен ангиоспазмом, компенсированным нарушением мезентериального кровообращения, парезом кишечника, артериитом сосудов, питающих червеобразный отросток и жёлчный пузырь, инфарктом и некрозом кишки, перитонитом.

При абдоминальном синдроме наряду с кожными высыпаниями отмечаются боли в животе приступообразного характера на фоне повышения температуры тела, без чёткой локализации и нередко сопровождаются диспепсическими явлениями (анорексия, рвота, чередование поносов с запорами). По мере развития процесса болевые приступы возникают чаще и становятся упорнее и развивается картина острого живота.

Достаточно быстро присоединяется поражение внутренних органов – почек (в виде гематурической формы нефрита со стойкой артериальной гипертензией), сердца (миокардиты), ЖКТ (язвенные поражения с возможными кишечными кровотечениями), нервной системы (периферические невриты, инфаркты мозга, судороги, психозы), легких (синдром бронхиальной астмы со стойкой эозинофилией, легочные васкулиты с кровохарканьем, одышкой и инфильтратами по типу гриппозных), суставов (артральгии, мигрирующие артриты крупных суставов), мышц (миалгии) и т.д. Характерна стойкая гипертермия (у 2/3 больных антибиотики неэффективны). Похудание больных (вплоть до кахексии) коррелирует с активностью процесса.

Болезненные подкожные узелки диаметром до 1 см, пальпируемые по ходу пораженных сосудов (гранулемы или аневризмы), давшие название заболеванию, определяются лишь в 5-10% случаев.

Клинико-лабораторная диагностика УП . Для заболевания характерна высокая лабораторная активность. В периферической крови определяются лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, в сыворотке крови – нарастание мочевины, в мочевом осадке – протеинурия, гематурия.

Иммунологические исследования в ½ случаев выявляют положительные маркеры вирусного гепатита В. Ревматоидный и антинуклеарный факторы в низком титре или отсутствуют. Характерен высокий титр комплемента при поражении кожи или почек.

Висцеральная ангиография выявляет микроаневризмы пораженных артерий.

К основным клинико-диагностическим критерями УП относятся:

1. Персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной патологии.

2. Необъяснимое ишемическое поражение сердца и ЦНС (коронарит, инфаркт миокарда, церебральные сосудистые кризы).

3. Клинические признаки острого живота (аппендикулярный артериит, острая перфоративная язва кишечника, множественные инфаркты кишечника).

4. Активный мочевой осадок и/или остро развившаяся артериальная гипертензия.

5. Миопатия или нейропатия, гиперестезия.

6. Кожные изменения (включая пурпуру, древовидное ливедо, некрозы кожи и слизистых оболочек, острая сухая гангрена пальцев, подкожные или внутрикожные узелки).

7. Лабораторные данные: лейкоцитоз значительный, увеличение СОЭ до 50-70мм/час, диспротеинемия, СРБ, повышение уровня серомукоида, фибриногена.

Лечения ДБСТ у детей . Цель лечения ДБСТ заключается в достижении и поддержании длительной ремиссии заболеваний для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных.

Основные принципы лечения: 1) индивидуальный подход в выборе методов лечения с учетом клиники, степени активности и характера течения заболевания, ответа организма ребёнка на лечение; 2) комплексность лечебных воздействий; 3) программность (правильность и последовательность выполнения всех компонентов выбранной для лечения терапевтической программы); 4) преемственность (своевременный переход от интенсивной иммуносупресивной терапии к поддерживающей с учётом стадии заболевания); 5) контроль эффективности и безопасности проводимой терапии; 6) этапность (стационарное и амбулаторное лечение); 7) длительность и непрерывность лечения.

Эффективность определяет лечение, начатое в максимально ранние сроки после установления диагноза. Поскольку этиология ДБСТ окончательно не установленна, то терапия строится на патогенетических основах.

Лечение больных ДБСТ должно проводиться в стационаре, желательно в специализированном отделении.

В начале заболевания назначается постельный режим, однако при отсутствии поражений внутренних органов и серьезных функциональных нарушений строгое соблюдение постельного режима необязательно.

Препаратами первого ряда при ДБСТ являются глюкокортикоиды (ГК), обладающие противоспалительным, иммуномодулирущим и антидеструктивным действием. При склеродермии назначают только по показаниям (быстропрогрессирующая диффузная или распространённые формы).

ГК принимают с учётом циркадного (физиологического ритма) ритма их выделения в утренние часы, что снижает степень угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При назначении большой суточной дозы ГК она делится на 3-4 приёма, 2/3 её назначают в первую половину дня.

При выборе индивидуальной дозы ГК руководствуются тяжестью состояния и индивидуальных особенностей больного, степенью активности и ведущих клинических про

(буквально «плотная кожа») или, как еще называют это заболевание, склеродерма – это поражение соединительной ткани кожи, при котором она уплотняется, то есть склерозируется, и твердеет. встречается в различных возрастных группах, но чаще всего ею страдают именно женщины, чей возраст находится в диапазоне 30-50 лет.

Классификация склеродермии

Склеродермию делят на 2 основных вида:
1. Системная.
2. Локализованная (ограниченная) .

Системная склеродермия представляет собой коллагеновое кожное заболевание. Болезнь поражает кожу, внутренние органы, сопровождается сосудистыми и иммунными сдвигами. Считается более опасной, чем локализованная, поражает органы и системы, в то время как последняя – только кожу и ее близлежащие слои. Встречается у женщин в 3-7 раз чаще, чем у мужчин.

Системная склеродермия, в свою очередь, делится на:

1. Диффузную склеродермию (или прогрессирующий системный склероз). Поражает кожу туловища и конечностей, внутренние органы: легкие, сердце, кишечник.
2. Лимитированную . Страдают дистальные отделы конечностей: локтевые, коленные, а также лицо. Позднее развиваются болезни ЖКТ, легочная гипертензия.
3. Склеродерму без уплотнения кожи (без склеродермы). Не наблюдается уплотнение кожи, однако поражается ЖКТ, в начале заболевания диагностируется легочный фиброз и т.д.
4. Ювенильную склеродермию. Встречается у детей.
5. Перекрестную форму (когда заболевание сопровождают другие системные болезни).

Ограниченная или локализованная склеродермия поражает кожу и подкожную клетчатку, порой – более глубокие ткани (мышцы, кости и т.д.), но не затрагивает внутренние органы, потому имеет репутацию более легкой и не столь опасной для жизни больного. Считается самой распространенной среди детей и подростков, особенно, у девочек.

Делится на такие формы, как:

1. Бляшечная . На туловище и конечностях появляются очаги эритемы (покраснения на коже, вызванные расширением капилляров) и индурация (уплотнения). Возникает на ограниченных участках кожи в областях нарушения целостности кожи. В редких случаях проходит самостоятельно. Считается наиболее распространенной формой склеродермии.
2. Линейная нередко диагностируется у малышей. Возникает в области роста волос и лба. Если болезнь развивается на нижних конечностях, есть риск появления трофических язв. В семье может насчитываться несколько больных.
3. Кольцевидная .
4. Поверхностная склеродермия развивается в виде голубовато-коричневых бляшек.

Симптомы склеродермии

Множественные формы склеродермии имеют индивидуальные проявления. В некоторых случаях поставить правильный диагноз достаточно легко, в других – требуется длительное и тщательное наблюдение за больным. Рассмотрим симптомы форм склеродермии.

Системная склеродермия . Проходит 3 стадии развития:

1. Процесс поражает лишь до трех областей тела (к примеру, кожу, суставы, мышечную систему).
2. Болезнь начинает распространяться, затрагивая многие системы организма.
3. Склеродерма поражает один или несколько особенно важных для жизнедеятельности организма органов (сердце, почки, легкие и т.д.).

Медицина различает несколько вариантов течения заболевания:

1. Острое . Прогрессирует быстро и в течение двух лет поражает органы и кожу. При отсутствии необходимого лечения приводит к летальному исходу. Если больной получает правильное лечение, его состояние улучшается.
2. Подострое . Основная клиника – повреждение кожи, а также суставов и мышц. Нередко наблюдается перекрестная форма.
3. Хроническое . Отличается медленным прогрессированием, поэтому долгое время симптомы заключаются лишь в синдроме Рейно. Висцеральная система (внутренние органы) вовлекается в патологический процесс медленно.

Первые симптомы заболевания – общие и заподозрить в них склеродермию очень сложно. Пациенты жалуются на повышение субфебрильной температуры (до 38 градусов), плохой аппетит, который влечет за собой потерю в весе. И лишь через определенное время начинают проявляться более узнаваемые признаки: поражение кожи, суставов, мышц и внутренних органов.

Кожа . Ранняя стадия характеризуется появлением отеков (главным образом, на кистях рук и лице), со временем уплотняющихся и становящихся воскообразными. Морщины на лице разглаживаются, мимика настолько слабо выражена, что лицо начинает напоминать маску, рот сужается. Поражение пальцев рук делает их отечными и плотными, движения затруднены.

Кожа изменяет окраску (чередуются участки повышенной пигментации с участками ее отсутствия), становится истонченной, вскоре на слизистых оболочках появляются места атрофии.

Спазм кровеносных сосудов, именуемый синдромом Рейно , проявляется в виде побледнения кожного покрова пальцев, они начинают холодеть и болеть. Проявление синдрома Рейно делится на несколько стадий, которые сменяют друг друга:

1. При эмоциональной перегрузке или переохлаждении сосуды сужаются, бледнеют, наблюдается покалывание или жжение, ощущается онемение.
2. При сохранении спазма начинается боль, кожный покров приобретает синюшный оттенок.
3. После нагревания или внезапно через минут 15-20 спазм устраняется, пальцы становятся теплыми.

Опорно-двигательный аппарат . Наблюдаются боли в суставах, их скованность по утрам, ограниченность движений, болезненность в мышцах. При поражении костей у больных имеет место укорочение, а также деформация пальцев. При кальцинозе (отложении солей) в области пальцев и суставов через кожу начинают просвечивать белые очаги.

Легкие . Поражение легких может быть единственным проявлением склеродермии. Основная клиника – одышка, сухой кашель. Возможно развитие следующих болезней:

1. Фиброз легких интерстициальный.
2. Легочная гипертензия (повышение в легких давления).
3. Плеврит.

Сердце.
1. Рубцовые изменения (фиброз) мышцы сердца.
2. Перикардит.
3. Эндокардит.

Почки .
1. Хроническое течение заболевания, бессимптомное либо несильно выраженное. Сопровождать его может повышение давления кровяного и появление в моче белка.
2. Острое течение (склеродермическая почка) выражается в резком подъеме артериального давления и быстрым нарастанием почечной недостаточности.

Желудочно-кишечный тракт .
1. Чаще всего при склеродермии поражается именно пищевод. Наблюдаются отрыжка, забросы содержимого желудка в пищевод, сопровождаемые образованием язв и т.д.
2. Кишечник. Нарушается перистальтика, больные страдают от запоров, диареи, тяжести в желудке.

Нервная система . Нарушение чувствительности в верхних и нижних конечностях, боли.

Эндокринная система . Установлено, что чаще всего при склеродермии страдает щитовидная железа, наблюдается снижение ее функций.

Диффузная склеродермия . Характеризуется ранним поражением кожи (туловища и лица) в течение одного года, а также наличием синдрома Рейно и быстрым влиянием на внутренние органы. Для лимитированной формы типично длительное и изолированное течение синдрома Рейно.

Перекрестные формы – это сочетание симптомов склеродермии и других болезней ревматологической этиологии.

Висцеральная (или склеродермия без склеродермы) отличается тем, что поражает внутренние органы, но не проявляется внешне.

Ограниченная склеродермия

Бляшечная . Ограниченная склеродермия, которую также именуют бляшечной, проявляется локализовано в виде мелких или крупных (величиной с ладонь) бляшек. Они отличаются резкой ограниченностью и имеют плотную структуру и гладкую, блестящую поверхность. Бляшки обладают характерным желтовато-серым оттенком, обведенным сиреневым ободком. Обычно появляется на участках нарушения целостности кожного покрова. У детей может появиться в возрасте до 10 лет. Места локализации – преимущественно лицо, туловище, конечности.

Данная форма делится на 3 стадии.
1. Бляшки имеют округлую форму, синюшно-красные. Кожа отекает, начинает напоминать по консистенции тесто.
2. Через несколько недель врачи наблюдают развитие так называемой коллагеновой гипертрофии: кожа становится «деревянной» (то есть затвердевает), напоминает по консистенции воск. Волосы на пораженном участке кожи отсутствуют, ее невозможно собрать в складку.
3. Атрофия. Кожа начинает напоминать пергамент, исчезает венчик периферического роста.

Линейная . Склеродерма линейной формы затрагивает лицо (кожа лба, волосистая часть головы, после чего «ползет» к спинке носа). Форма поражения напоминает ранение саблей и состоит из прозрачной толстой кожи. Порой обнаруживается на груди, ногах, по ходу нервных стволов (если болезнь имеет нейротрофический патогенез). Линейная склеродермия нередко сочетается с атрофией половины лица и диагностируется у детей. Болезнь имеет три стадии. Может протекать от двух до пяти лет.

Кольцевидная . Отличается появлением на коже белых по цвету бляшек достаточно крупной формы. Учитывая, что внутреннее склерозирование в них отсутствует, со временем они способны исчезнуть без надлежащего лечения (но такое бывает редко).

Встречается в детском возрасте, однако среди других форм склеродермии считается самой нечастой. Страдают от заболевания предплечья, пальцы, кисти, а также стопы. Может сочетаться со слоновостью.

Поверхностная склеродермия . Появляются бляшки с голубовато-коричневым оттенком, которые практически лишены периферического сиреневатого кольца, в слегка западающем центре просматриваются небольшие сосуды. Они медленно распространяются по телу. Зачастую места локализации – нижние конечности и спина.

Патогенез склеродермии

До сих пор ученым неизвестны причины развития склеродермии, так как она может быть диагностирована как у взрослых, так и у детей независимо от расы и социального положения (правда, учеными установлено, что африканцы и североамериканские индейцы болеют чаще). Вызывает это заболевание повышенное содержание в организме коллагена, но отчего возникает подобная реакция?

Определенную роль в развитии склеродермии играют следующие предрасполагающие факторы:

1. Генетическая предрасположенность. К примеру, при системной склеродермии врожденная неполноценность иммунитета вызывает сбои в его работе и приводит к аутоиммунным нарушениям.
2. Инфекции (рожа, дифтерия, скарлатина и т.д.), ретровирусы (цитомегаловирус).
3. Травмы.
4. Стрессы.
5. Переохлаждение.
6. Наличие эндокринных заболеваний.

Порой фактором риска становится прием некоторых медикаментов (препараты, используемые для проведения химиотерапии), вакцинация, переливание крови. Если имеет место очаговая склеродермия, поражающая отдельные участки кожи, она может со временем перерасти в системную, с висцеральными поражениями.

Воздействие внешней среды тоже вносит свою лепту. Считается, что воздействие следующих веществ также способно повысить риск склеродермии:

1. Кремниевая пыль.
2. Определенные химические растворители.
3. Ультрафиолетовое облучение.
4. Вибрация.

Склеродермия – чем она опасна?

Осложнения склеродермии варьируются от небольших проблем до серьезных, угрожающих жизни больного, последствий. Первой страдает, конечно же, кожа: она полностью меняет свои качества, изменяются черты лица, появляются морщины. Может дойти до некроза кончиков пальцев. Также болезнь затрагивает мышечную систему, вызывая атрофию мышц, а впоследствии – и костную, становясь причиной видоизменения конечностей. Склеродермия сопровождает нарушения со стороны ЖКТ, сердца, легких. Наблюдаются нарушения со стороны половой системы, причем, как у мужчин, так и у женщин.

Прогноз при склеродермии зависит от формы заболевания. Так, при ограниченной форме он более благоприятен, чем в случае системной склеродермии с поражением внутренних органов. В среднем, 5-летняя выживаемость при данном заболевании составляет 68%.

В каких случаях можно говорить о неблагоприятном прогнозе? Если имеют место такие факторы, как:

1. Мужской пол.
2. Возраст старше 45 лет.
3. Распространенная форма.
4. Поражения легких и почек в первые 3 года после постановки диагноза.
5. Анемия по результатам анализов, а также повышение СОЭ и белок в анализе мочи.

Диагностика склеродермии

При наличии настораживающих симптомов следует обратиться к ревматологу. Диагностика, прежде всего, начинается с осмотра (прослушивания при помощи фонендоскопа сердца и легких), сбора анамнеза, анализа жалоб пациента.

Также могут быть назначены:

1. Общий, а также клинический анализы крови.
2. Иммунологические исследования с целью обнаружения аутоантител.
3. Биопсия (как пораженных участков кожи, так и органов).
4. Капилляроскопия ногтевого ложа дает возможность обнаружить изменения в сосудах.

Показаны исследования органов, которые поражает заболевание: рентгенография легких и суставов, УЗИ сердца и т.д.

Лечение склеродермии

Лечение направлено на остановку прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больного. Для лечения используют противовоспалительные, сосудистые, иммуносупрессивные (подавляющие активность иммунитета), антифиброзные и общеукрепляющие средства.

Сосудистая терапия необходима для устранения проявлений синдрома Рейно, расширения сосудов и улучшения текучести крови. Репутацию наиболее эффективных сосудорасширяющих препаратов получили блокаторы кальциевых каналов – верапамил, амлодипин, нифедипин и др. При поражении почек их применение показано вместе с ангибиторами АПФ, которые снижают кровяное давление и способствует улучшению работы почек.

Эффективность сосудорасширяющих препаратов увеличивается при комбинации ее с препаратами, улучшающих текучесть крови – антиагрентами, а также антикоагулянтами.

Антифиброзное лечение становится необходимым при диффузной склеродермии. Основной препарат данной группы – D-пеницилламин (купренил, артамин), подавляющий разрастание фиброза.

Интересные факты
*Соединительной тканью называют ткань внутренней среды организма, которая выполняет важнейшие для благоприятной работы организма функции (опорную, трофическую, обменную и защитную функции). Поддерживают и соединяют все клетки тела.
*Склеродермия никоим образом не связана с раком.
*Склеродерма не относится к болезням инфекционной этиологии, поэтому не передается через половые контакты, бытовые предметы, контакты с кровью или лимфой.

Противовоспалительная терапия нужна для лечения мышечно-суставных проявлений заболевания, стойкой лихорадки. Показаны ибупрофен, диклофенак, кетопрофен.

Если имеются явные признаки воспалительной активности, показаны гормоны. Они не влияют на распространение фиброза. Дозы гормонов нужно подбирать аккуратно, так как высокие дозы увеличивают и без того имеющийся риск поражения почек.

При поражении пищевода врач непременно назначает дробное питание и препараты, которые лечат нарушение глотания – прокинетики. При сопутствии такого заболевания, как рефлюкс-эзофагит, назначаются препараты протонной помпы. Поражение легких лечится при помощи низких доз циклофосфана и преднизолона.

Лечение системной склеродермии сопровождается применением лечебной гимнастики, массажа, местной терапии (аппликации с диметилсульфоксидом, который можно сочетать с сосудистыми и противовоспалительными препаратами). Если аппликации оказываются неэффективными или малоэффективными, возможно проведение тепловых процедур (к примеру, парафина), электропроцедур – ультразвук, лазер и т.д. В любом случае эффективна акупунктура.

Больным с хронической ССД показано санаторно-курортное лечение, которое зависит от формы и стадии системной склеродермии. Возможно применение бальнеотерапии, грязелечения, физиотерапии и т.д. При преимущественном поражении кожи хорошо помогают сероводородные и углекислые ванны, при преимущественном поражении опорно-двигательного аппарата – радоновые. В случае появления фиброзных контрактур применяется пелоидотерапия (грязелечение).

Лечение локальной (очаговой) склеродермии предполагает, помимо тепловых процедур и других вышеописанных терапий, также массаж и лечебную гимнастику.

Для повышения эффективности лечения следует учесть некоторые нюансы:

1. Не загорайте. Старайтесь избегать попадания на кожный покров прямых солнечных лучей.
2. Исключите любые вибрации.
3. Не переохлаждайтесь.
4. Носите теплую одежду.
5. Откажитесь от курения и напитков, которые содержат кофеин.

Склеродермия и беременность

Склеродермия и беременность – вещи практически несовместимые, потому как болезнь сильно ослабляет организм женщины и при отказе от аборта существует риск летального исхода. Тем не менее, больные, как правило, затруднений в зачатии не испытывают. В 83% случаев женщины рожают жизнеспособных детей, в 17% беременность заканчивается выкидышами. Отмечается достаточно высокий уровень осложнений – отслойка плаценты, аномалии родовой деятельности и т.д. У недоношенных детей наблюдаются отклонения.

Народные средства в лечении склеродермии

Возьмите в равных частях следующие травы: донник, малину, зверобой, горец, бруснику, мяту, корни одуванчика, бруснику, тысячелистник и мелко измельчите. 50 г смешанной травы заварите, залив ее литром воды, и оставьте на ночь в теплом месте. Затем пропустите через сито. Принимать настой рекомендуется не меньше 2-х месяцев, после чего сделать перерыв (2 недели) и повторить курс.

Для лечения очаговой склеродермии местно применяют мази. Нужно смешать ихтиоловую мазь с соком алоэ и накладывать на пятна. Эффект более выражен, если больной перед компрессом парится в бане.

Запеките в духовке луковицу средней величины, после чего измельчите ее. Столовую ложку лука залейте кефиром (двумя ст.л.) и добавьте чайную ложку меда. Тщательно перемешайте. Делайте компрессы на ночь 4 раза в неделю.

Профилактика заболевания

Профилактика склеродермии состоит в устранении факторов риска.