Классификация туберкулеза органов дыхания. Основные клинические формы туберкулеза. Туберкулез прочих органов

Возбудитель туберкулеза. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции Возбудитель туберкулеза был открыт немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г. Mycobacterium tuberculosis (МБТ) относится к семейству лучистых грибов – Actinomycetaccae, широко распространенному в природе. Род

Методы диагностики туберкулеза Клиническая диагностикаРазличные клинические формы туберкулеза, фазы течения заболевания, своевременность их диагностики, возраст больного определяют и своеобразие жалоб, симптомов болезни, данных рентгенологических и лабораторных

Раздел 2 Клинические формы туберкулеза органов дыхания первичного периода Клинические формы туберкулеза подразделяются на первичные и вторичные. Первые чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, значительно реже – у взрослых, вторичные формы –

Осложнения локальных форм первичного туберкулеза Осложненное течение первичных форм туберкулеза у детей и подростков возникает при позднем выявлении заболевания; у проживающих в очагах туберкулеза (семейные, родственные контакты, двойные, тройные контакты с больными

Раздел 3 Клинические формы туберкулеза органов дыхания вторичного

Раздел 4 Внелегочные формы туберкулеза Внелегочные формы туберкулеза встречаются в общей структуре заболеваемости населения в 10% случаях, но среди детей и подростков они выявляются чаще и составляют 15–20% на разных эпидемических территориях. Своевременная выявляемость

Раздел 5 Профилактика туберкулеза Туберкулез является социальной медицинской проблемой для здравоохранения всех стран. Проблемы туберкулеза после потери к ним интереса в 80-е гг. ХХ в. с каждым последующим годом привлекают к себе все больше внимания. Это связано с ростом

Специфическая профилактика туберкулеза Специфическая профилактика туберкулеза заключается в проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ и химиопрофилактики. Противотуберкулезная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной

Общие принципы лечения туберкулеза Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом,

Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. На лечение туберкулеза в детском и подростковом возрастах в целом

Лечение туберкулеза кожи Только и исключительно медицинское! В настоящее время против палочки Коха существуют эффективные антибиотики. Туберкулез излечим, хотя эта инфекция, следует признать, одна из наиболее склонных к латентному, затяжному, упорному течению. Впрочем,

Различают следующие формы туберкулеза легких : первичный туберкулезный комплекс, туберкулез грудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких, кавернозный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезный плеврит.

Первичный туберкулезный комплекс встречается в настоящее время редко. Проявляется в виде очага воспаления (бугорков с творожистым распадом тканей) и регионарного лимфаденита.

При неблагоприятных условиях или массивном заражении, специфические изменения в тканях увеличиваются, на месте очага возникает полость – каверна, в которой происходит массовое размножение бактерий туберкулеза. Затем эти бактерии через бронхи поражают другие отделы легких, а также выделяются в больших количествах в окружающую среду. При наличии каверны может возникнуть кровохарканье и легочное кровотечение (при поражении крупных кровеносных сосудов легких).

Клиническая картина форм туберкулеза легких

Клиническая картина различных форм туберкулеза легких похожа: лихорадка в начале заболевания быстро сменяется длительным субфебрилитетом, при котором утренняя температура сохраняется нормальной, или 37 0 С, а вечером повышается до 37,5 0 С – 37,7 0 С. Больные теряют аппетит, худеют, отмечают слабость и повышенную утомляемость.

Характерный симптом заболевания – постоянный кашель и ночные поты. Кашель при туберкулезе сухой, незначительный, на него может обратить внимание не сам больной, а окружающие. Особенно типичны эти проявления у детей – ребенок становится вялым, бледным, плохо ест, часто подвержен простудным заболеваниям, бронхитам. При этом явного поражения легких может не быть, хотя все простудные заболевания сопровождаются длительным кашлем.

Развитие и лечение туберкулеза легких

При дальнейшем развитии туберкулеза периода обострений сменяются периодами ремиссий (затишья), которые длятся от нескольких месяцев до нескольких лет. Периоды обострения длятся от нескольких дней до 2 – 3-х месяцев, обычно повышается температура, появляется кашель, исчезает аппетит.

С течением времени, при обострениях кашель происходит с большим выделением мокроты, могут возникнуть осложнения: кровохарканье и кровотечение, плеврит, поражение других органов.

При своевременной постановке диагноза и правильном лечении туберкулеза наступает выздоровление. В настоящее время туберкулез легких можно вылечить полностью, однако лечение должно проводиться под строгим наблюдением врача.

Очень важно вовремя обратиться за медицинской помощью, так как чем раньше начато лечение, тем легче и быстрее наступает выздоровление.

Проблема туберкулеза - инфекционного заболевания, вызванного микобактерией (палочкой Коха) - является одной из важнейших. Выполнение комплекса противотуберкулезных мероприятий позволило значительно снизить уровень заболеваемости и смертности в России, однако ситуация все еще остается сложной.

В настоящее время классификация туберкулеза подразделяется на: клиническую, статистическую и диспансерную.

В начале ХХ века широко использовалась классификация Турбана-Герхарда, основанная на отношении пораженной поверхности к части легкого.

• верхушек легких;
• средних отделов;
• легких полностью.

Подобный принцип классификации отличался простотой, однако вскоре был признан несостоятельным.

1. Клинические формы, разделенные на 3 группы: туберкулезная детская интоксикация, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем;
2. Характер инфекционного процесса.
3. Клинические проявления осложнений.
4. Наличие остаточных изменений.

Классификация согласно МКБ -10 является статистической. Она не учитывает деструкции, сочетанные поражения, оперативные вмешательства и осложнения. Отечественная фтизиатрия использует современный вариант классификации, адаптированный к международной.

Туберкулез органов дыхания по своим проявлениям и данным исследований схож с другими заболеваниями, поэтому постановка правильного диагноза нередко бывает затруднена. Обязательные методы исследования, алгоритмы диагностики и лечения сведены в единые клинические рекомендации, являющиеся руководством для фтизиатров.

Пройдите бесплатный онлайн-тест на туберкулез

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 17 заданий окончено

Информация

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

• Поздравляем! Вероятность того что вы более туберкулезом близиться к нулю.

  Но не забывайте так же следить за своим организмом и регулярно проходить медицинские обследования и никакая болезнь вам не страшна!
  Так же рекомендуем ознакомиться со статьей по .

• Есть повод задуматься.

  С точностью сказать, что вы болеете туберкулезом сказать нельзя, но такая вероятность есть, если это и не палочки коха , то с вашим здоровьем явно что то не так. Рекомендуем вам незамедлительно пройти медицинское обследование. Так же рекомендуем ознакомиться со статьей по выявлению туберкулеза на ранних стадиях .

• Срочно обратитесь к специалисту!

  Вероятность того что вы поражены палочками коха очень высока, но дистанционно поставить диагноз не возможно. Вам следуем немедленно обраться к квалифицированному специалисту и пройти медицинское обследование! Так же настоятельно рекомендуем ознакомиться со статьей по выявлению туберкулеза на ранних стадиях .

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

1. Задание 1 из 17

   1 .

   Связан ли ваш образ жизни с тяжелыми физическими нагрузками?

2. Задание 2 из 17

   2 .

   Как часто вы проходите тест на выявление туберкулеза(напр. манту)?

3. Задание 3 из 17

   3 .

   Тщательно ли соблюдаете личную гигиену (душ, руки перед едой и после прогулок и т.д.)?

4. Задание 4 из 17

   4 .

   Заботитесь ли вы о своем иммунитете?

5. Задание 5 из 17

   5 .

   Болели ли у Ваши родственники или члены семьи туберкулезом?

6. Задание 6 из 17

   6 .

   Живете ли Вы или работаете в неблагоприятной окружающей среде (газ, дым, химические выбросы предприятий)?

7. Задание 7 из 17

   7 .

   Как часто вы находитесь в помещении с сыростью или запыленными условиями, плесенью?

8. Задание 8 из 17

   8 .

   Сколько вам лет?

9. Задание 9 из 17

   9 .

   Какого вы пола?

10. Задание 10 из 17

    10 .

    Испытывали ли Вы в последнее время ощущение сильной усталости без особой на то причины?

11. Задание 11 из 17

    11 .

    Испытываете ли в последнее время ощущение физического или психического недомогания?

12. Задание 12 из 17

    12 .

    Не замечали ли вы за собой в последнее время слабый аппетит?

13. Задание 13 из 17

    13 .

    Не наблюдали ли вы за собой в последнее время резкое снижение при здоровом, обильном питании?

14. Задание 14 из 17

    14 .

    Чувствовали ли вы в последнее время повышение температуры тела на длительное время?

15. Задание 15 из 17

    15 .

    Беспокоят ли вас в последнее время нарушения сна?

16. Задание 16 из 17

    16 .

    Замечали ли вы за собой в последнее время повышенную потливость?

17. Задание 17 из 17

    17 .

    Наблюдали ли вы за собой в последнее время нездоровую бледность?

Заражение, развитие заболевания

На первом месте в качестве источника заражения стоят больные туберкулезом в активной форме. На втором - больные животные. В большинстве случаев заболевание передается аэрогенным путем или через пищевые продукты. Редко встречается заражение через поврежденную кожу, слизистые, конъюнктиву глаза, внутриутробно. В зависимости от типа заражения выделяют туберкулез первичного и вторичного генеза.

Благодаря работе иммунной системы, чаще всего инфекция поначалу имеет скрытый характер, проявляясь лишь в виде положительных туберкулиновых проб. Однако при снижении резистентности организма, особенно если имеет место массивная или повторная инфекция, условия для интенсивного размножения микобактерий становятся благоприятными, они распространяются по организму контактным, бронхогенным, лимфогенным и/или гематогенным путем.

1. Прогрессирование: инфильтрация - проникновение микобактерий в организм, распад очагов, обсеменение - дальнейшее распространение инфекции.
2. Затихание: рассасывание очагов, фаза уплотнения при туберкулезе.
3. Заживление: рубцевание, обызвествление.

Обязательной составляющей являются различные осложнения и последствия после излечения.

Морфологические изменения отличаются разнообразием форм, зависят от фазы процесса, его распространенности и локализации, характера иммунореактивности, однако имеют общие черты. К специфическим изменениям относится формирование гранулемы с областью казеозного (творожистого) некроза и увеличение очага.

Микобактерии не устраняются полностью из организма человека, но при правильном лечении первичного туберкулеза болезнь возможно победить.

Уменьшить риск заболевания можно укреплением иммунитета, здоровым образом жизни, постановкой профилактических прививок детям. Медицинская маска не является защитной мерой для здорового человека. Она способна сдерживать распространение инфекции лишь при ношении непосредственно больным.

Первичный туберкулезный комплекс. С данного вида, сопровождающегося наличием очагов в легких (как правило, в верхних отделах), поражением внутригрудных лимфоузлов и инфекционным воспалением лимфатических сосудов, начинается патогенез туберкулеза. Осложненное течение может приводить к образованию полостей (каверн), незаживающих свищей в крупных бронхах, а также возникновению плеврита. При прогрессировании происходит рассеивание микобактерий по другим органам.

Преимущественно наблюдается в детско-подростковом возрасте. В постановке диагноза важную роль играет вираж туберкулиновой пробы.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит)

Первичное поражение лимфоузлов внутригрудной локализации и прилегающих бронхов. В первую очередь выявляется у детей и подростков.

• инфильтративную, наиболее распространенную;
• туморозную (опухолевидную) - вследствие массивной инфекции у маленьких детей (1-3 года).

При малых очагах воспаления заболевание может протекать незаметно, с небольшой интоксикацией. Массивные поражения сопровождаются высокой температурой, слабостью, часто - сухим кашлем. Осложнения нередко возникают в виде каверн на месте расплавленных лимфоузлов, прикорневого фиброза, плеврита.

Клинические формы диссеминированного туберкулеза сопровождаются образованием в легких очагов гематогенного, лимфогенного и лимфобронхогенного генеза.

1. Острый милиарный туберкулез - генерализованный, обычно гематогенный, с очагами 1-2 мм в легких и других органах.
2. Подострый диссеминированный - со средними и крупными (до 10 мм) очагами; гематогенного и лимфогенного происхождения.
3. Хронический диссеминированный - с очагами различного размера и волнообразным характером течения (периоды обострений и ремиссии); развивается при продолжительном течении и неэффективной терапии.

Заболевание может протекать с лихорадкой и ярко выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью или проявлениями менингита/менингоэнцефалита.

Очаговый туберкулез легких

Разновидность заболевания с образованием отграниченных активных очагов размером до 10мм. Локализация туберкулеза происходит в верхних сегментах легких. Заболевание в данной форме составляет половину всех выявленных туберкулезных патологий. Поскольку обладает скудной симптоматикой, болезнь нередко выявляет только рентгенологический метод исследования. Возникает при первичном заражении, а также вторичном - при обострении старых очагов или повторной инфекции. При хроническом течении происходят рубцовые изменения ткани, сращение оболочек легкого, возможно образование каверн на месте очагов.

Инфильтративный туберкулез легких

Развивается при прогрессировании очаговой формы с формированием инфильтрата, от которого зависит клиническая картина. Течение может иметь схожую симптоматику с гриппом или пневмонией. При постановке диагноза наиболее информативным является рентген.

Возникает при резко выраженной воспалительной реакции с быстрым развитием казеозно-некротических изменений, захватывающих долю легкого и более. Типичный признак –разжижение казеозно-некротических тканей с образованием многочисленных мелких каверн либо гигантской полости.

• первичное заражение непривитых детей;
• реактивация старых очагов при стрессе, прочих сопутствующих заболеваниях, снижении иммунитета, голодании, длительном приеме кортикостероидов;
• суперинфекция (заражение высоковирулентными лекарственно-устойчивыми микобактериями).

Состояние тяжелое, может приводить к летальному исходу. Часто единственным способом сохранения жизни является резекция легкого.

Наличие в легких отграниченного капсулой очага с казеозным некрозом в виде образования округлой формы более сантиметра в диаметре. При возникновении в результате слияния крупных очагов с казеозом при очаговом туберкулезе образование может иметь неправильную форму.

• гомогенные - с наличием осумкованного казеоза;
• слоистые - с чередованием казеозных участков.

• солитарную туберкулему с наличием одного казеозно-некротического очага;
• конгломератную - несколько очагов с общей капсулой.

Туберкулема обычно - вторичный туберкулез и, как правило, является следствием инфильтративной или очаговой формы. Иногда встречается в детско-подростковом возрасте. Различают стабильное (часто многолетнее), регрессирующее и прогрессирующее течение заболевания. На протяжении длительного времени туберкулема может протекать без болезненных симптомов. Обострение процесса выражается общей интоксикацией, кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем.

Постановка диагноза происходит дифференцировано с другими опухолеобразующими заболеваниями, при этом определяющими являются методы лучевой диагностики. Туберкулемы трудно поддаются антибактериальной терапии. Более эффективным методом является операция.

Кавернозный туберкулез легких

Отличительный признак данной формы - образование полостей вследствие распада очагов при отсутствии выраженных изменений легочной ткани. Является переходным этапом от фазы распада инфильтративной и диссеминированной очаговой формы к фиброзно-кавернозной.

Имеет волнообразное течение с появлением выраженной интоксикации и грудных симптомов в период обострений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Отличается наличием одной/нескольких каверн и грубыми фиброзными изменениями окружающей ткани. Является исходом прогрессирующего течения заболевания.

Течение продолжительное, с чередованием периодов обострений и ремиссий по трем типам: прогрессирующему, стабильному и регрессирующему. Сопровождается пневмосклерозом, эмфиземой, бронхоэктазом легких, деформированием скелета грудной клетки.

Для данной формы заболевания свойственны кашель с мокротой, болями в груди, повышение температуры до субфебрильных (фебрильных в период вспышки заболевания) значений, общая слабость с понижением массы тела и сердечно-легочной недостаточностью, нередко - кровохарканье и легочное кровотечение. В период обострений возможен спонтанный пневмоторакс. Может приводить к летальному исходу. Микобактерия часто обладает лекарственной резистентностью. При достижении стабильного состояния прибегают к хирургическому вмешательству в виде резекции доли легкого или пульмонэктомии.

Цирротический туберкулез легких

Является результатом интенсивного развития фиброзно-склеротических изменений легких с массивным разрастанием соединительных тканей в орган, наличием эмфиземы и бронхоэктазов. Причиной возникновения становятся различные, преимущественно хронические, формы заболевания. В отличие от цирроза легких, в этом случае сохраняется активность инфекционного процесса, хотя, как правило, он является затухающим. Течение продолжительное, с нарастающими симптомами дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, кровохарканьем, легочными кровотечениями.

Воспаление плевры может наблюдаться как самостоятельное явление или сопровождать другие клинические формы.

• сухой (фибринозный) плеврит - воспаление участков плевры с наложением фибрина; сопровождается болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, ирридиацией болей, сухим болезненным кашлем, лихорадкой;
• экссудативный плеврит - со скоплением жидкости в плевральной полости; характерно острое или подострое начало с клиническими проявлениями сухого плеврита, усилением лихорадочного состояния и болей в груди, нарастанием одышки.

При тяжелом прогрессировании плеврита или прорыве казеозных масс в плевральную полость может развиваться тяжелое осложнение в виде эмпиемы - гнойного плеврита, иногда с образованием свищей.

• аллергические - в результате повторного попадания лимфогенным путем продуктов жизнедеятельности микобактерий;
• перифокальные - распространение перифокального воспаления;
• туберкулез плевры - попадание микобактерий в плевру лимфогенным или гематогенным путем с образованием инфекционных очагов.

Наиболее благоприятный прогноз для лечения имеют аллергические и перифокальные плевриты.

Формы туберкулеза органов дыхания могут существовать самостоятельно либо сочетаться.

Туберкулез бронхов. Обычно является осложнением различных вариантов туберкулеза легких и/или внутригрудных лимфатических узлов. Имеет три формы: наиболее часто встречающуюся - инфильтративную, язвенную и свищевую, при которой лимфатический узел и стенки бронхов расплавляются казеозными массами.

Туберкулез трахеи. Наблюдается редко. Как самостоятельное заболевание выступает еще реже. Преимущественно выступает как осложнение других форм.

Туберкулез полости рта. Проникновение МБТ в рот и гортань. Как правило, вторично и сочетается с туберкулезом других органов. Самостоятельно выступает крайне редко. Чаще всего проявляется в виде волчанки кожи. В этом случае поражение слизистой оболочки сочетается с поражением кожи губ, носа, лица.

Туберкулез носа. Встречается в виде самостоятельного заболевания либо сочетается с другими формами. Обычно затрагивает передние отделы полости носа, проявляясь катаральными симптомами в начальной стадии и изъязвлением слизистой оболочки в дальнейшем.

Туберкулез глотки. Обычно сочетается с туберкулезом полости рта и гортани. Отмечается гиперемия, отечность, язвы различного размера, характерные инфильтраты.

При подозрении на туберкулез органов данной группы необходима дифференциальная диагностика с другими, в первую очередь - онкологическими, заболеваниями.

В группу входят все формы туберкулеза с сопутствующими профессиональными заболеваниями легких - пневмокоинозами, такими как:

• силикоз и силикатоз - результат вдыхания двуокиси кремния и частиц кварцевой пыли до 1-5 мкм;
• металлокониоз - вдыхание металлической пыли;
• карбокониоз - вдыхание угольной пыли;
• пневмокоинозы, вызванные смешанной или органической пылью.

Больным профессиональными заболеваниями показано ежегодное флюорографическое обследование, а также ежегодные курсы химиопрофилактики для предупреждения развития инфекции. При выявлении кониотуберкулеза терапия проводится по стандартным схемам.

В случае туберкулеза легких обычно применяется понятие открытой и закрытой формы: при закрытой - больной не заразен, при открытой - подлежит изоляции, поскольку выделяет бактерии при кашле и отходе мокроты. Однако бактериовыделение происходит и при других видах заболевания.

Туберкулез других органов и систем: к данной группе относятся поражения внелегочной локализации.

Обычно развивается в результате распространения микобактерии из первичного очага лимфатогенным или гематогенным путем.

• туберкулезный менингит - довольно редкая сегодня разновидность с летальным исходом при отсутствии специфического лечения: базиллярный менингит - с поражением основания мозга, менингоэнцефалит - с дополнительным поражением мозгового вещества, и спинальная форма менингита, при которой поражаются оболочки и вещество спинного мозга;
• туберкулема головного мозга - редко встречающийся вид заболевания, при котором формируется отграниченное образование с изменением клеток мозговой ткани и наличием творожистого некроза;
• поражение спинного мозга при туберкулезе костей.

При ранней диагностике и своевременном лечении обычно имеет благоприятный прогноз. В запущенных случаях заболевание вызывает необратимые неврологические нарушения.

Является довольно частой формой заболевания.

• туберкулез кишечника - самая тяжелая разновидность заболевания, сопровождающаяся диспепсией, образованием анальных свищей; бактерии могут диссеминировать в брюшную полость, вызывая асцит;
• туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (мезоаденит) - наиболее распространенный тип без выраженных симптомов в начале заболевания; в казеозно-некротической фазе часто сочетается с туберкулезным перитонитом;
• туберкулез брюшины - туберкулезный перитонит в экссудативной (со скоплением жидкости в брюшной полости), слипчивой (спаечной) и язвенно-казеозной (с участками творожистого некроза на брюшине) форме.

Дифференциальная диагностика проводится с перитонитами неспецифической этиологии и другими болезнями органов брюшной полости.

Костно-суставной туберкулез

Поражение преимущественно трубчатых костей в результате гематогенной диссеминации из первичного очага.

• туберкулезный спондилит - туберкулез позвоночника;
• туберкулезный коксит, при котором поражен тазобедренный сустав;
• туберкулезный гонит - поражение коленного сустава;
• туберкулез костей пальцев кисти и стопы;
• плоских костей;
• костей и суставов черепа.

Коксит, гонит и туберкулез пальцев возникают преимущественно у детей.

Костно-суставной туберкулез сопровождается болями, деструкцией костной ткани, атрофией мышц, остеопорозом. Запущенные стадии заболевания вызывают необратимые изменения. При дальнейшем распространении процесса не исключен летальный исход.

Поражение почек и мочевыводящих путей. Наиболее частое проявление внелегочного туберкулеза, возникающее, как правило, после 5-15 лет от момента первичного заражения. Нередко сочетается с экссудативным плевритом и туберкулезным спондилитом. Почка чаще поражается микобактериями, тогда как изменения мочевыводящих путей обычно выступают сопутствующим к туберкулезу почек заболеванием.

Генитальный туберкулез. В результате гематогенной диссеминации у женщин поражаются слизистая оболочка матки, фаллопиевы трубы, у мужчин - простата и прилегающие области.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

При первичном инфицировании кожа поражается редко. Во вторичной форме наиболее распространенным исходом является волчанка. Преобладают диссеминированые формы со склонностью к рецидивам. Заболевание сопровождается образованием туберкулезных гранулем.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Распространенный тип внелегочного туберкулеза, характеризующийся специфическим гранулематозным воспалением лимфоузлов - чаще шейных и подчелюстных. Развивается в инфильтративной, казеозной или фиброзной форме. При расплавлении лимфоузла возможно образование свищей с выходом гнойного отделяемого.

Возникновение в глазу очага с первичной локализацией на сосудистой оболочке.

• метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез с развитием туберкулезной гранулемы в сосудистом тракте и гематогенным путем распространения микобактерий;
• туберкулезно-аллергические поражения глаз с повышением специфической чувствительности тканей и развитием аллергического воспалительного процесса.

Крайне редко встречается инфекция конъюнктивы век, слезного мешка и слезной железы.

Туберкулез прочих органов

Редко встречающиеся поражения печени, надпочечников, селезенки, сердечной мышцы и другие.

Внелегочный туберкулез часто выявляется довольно поздно (3 месяца -10 лет от первичного инфицирования), что приводит к высокому числу осложнений.

Одна из клинических форм заболевания с безлокальными (туберкулезная интоксикация с аэрогенным или алиментарным инфицированием) и локальными (различные виды первичного туберкулеза) изменениями.

• ранняя, с незначительными нарушениями в работе нервной системы и органов пищеварения, появлением виража туберкулиновой пробы, иногда - возникновением узловатой эритемы (чаще на передних поверхностях голеней);
• хроническая, при которой ребенок начинает отставать в развитии, сопровождающаяся периодами субфебрильной температуры, возникновением хронических конъюнктивитов, изменениями в костном мозге и лимфатических узлах.

Совпадение наблюдаемых патологий с виражом туберкулиновых проб является важным диагностическим признаком.

Длительная комплексная терапия при туберкулезной интоксикации обеспечивает выздоровление, а также предупреждает возникновение локальных форм.

Согласно возрастной классификации ВОЗ пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим - от 75 до 90.

• несвоевременность диагностики (нерегулярность проведения флюорографии, позднее обращение за специализированной медпомощью);
• наличие сопутствующих заболеваний легких и бронхов, тяжелых хронических заболеваний;
• сниженный иммунитет;
• чаще отмечаются выраженные симптомы протекающего процесса: кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боли за грудиной, кровохарканье, легочное кровотечение;
• у более половины больных при рентгенологическом исследовании обнаруживаются полости распада;
• снижается метаболизм препаратов, что требует корректировки дозы.

В данной возрастной группе чаще встречаются диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония. Построение лечебной тактики остается общепринятым, однако пациентам часто требуется индивидуальный подход с учетом лечения сопутствующих заболеваний.

По причине увеличения риска хирургические методы применяются только при удовлетворительном функциональном состоянии организма.

Такие неспецифические бронхолегочные заболевания, как хронический бронхит, абсцесс или эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмония могут:

• предшествовать туберкулезу (наличие заболеваний легких увеличивает вероятность развития туберкулезного процесса);
• иметь независимое течение;
• развиваться в виде вторичных проявлений.

Сочетанное с другими заболеваниями хроническое неспецифическое воспаление в легких осложняет течение болезни, провоцирует частые обострения, ухудшает прогноз.

Прогрессирование неспецифических патологий может являться причиной летального исхода.

Туберкулез и рак легкого

Часто встречающееся сочетание, особенно у лиц мужского пола старше 40 лет. Наиболее распространенным является возникновение рака при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе или при остаточных изменениях.

• бессимптомную;
• с выраженными симптомами;
• метастатическую.

В диагностике решающую роль играют биопсия тканей легкого и лимфоузлов, рентгенологическое исследование. Признаки обострения инфекционного процесса, за исключением терминальной стадии, как правило, отсутствуют.
Рак легких может сопутствовать любой разновидности заболевания, а его расположение не всегда соответствует локализации туберкулезного поражения.

Алкоголизм часто приводит к развитию туберкулеза или его рецидивам. Течение процесса при этом имеет более тяжелый характер, снижается эффективность терапии, наблюдается обильное бактериовыделение.

• недисциплинированность пациентов, что приводит к неполноценному лечению;
• нарушение метаболических процессов;
• резкое снижение сопротивляемости организма вследствие алкогольной интоксикации;
• ухудшение переносимости препаратов, лекарственная резистентность микобактерий.

Туберкулез у больных с алкогольной зависимостью лечится более интенсивными методами. При необходимости показано раннее хирургическое вмешательство.

При нарушениях режима больные могут направляться на принудительное лечение, осуществляемое по решению суда.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом протекает тяжело, с поражением внутригрудных лимфоузлов, бронхов, плевры. Характеризуется снижением способности организма локализовать воспаление, частым возникновением бактериемии, высокой летальностью.

• диссеминированного - с внелегочными поражениями;
• инфильтративного - с деструкциями и обильным бактериовыделением;
• кавернозного.

Заболевание склонно к рецидивам и прогрессированию. Нередко наблюдается устойчивость к терапии.

Домашний доктор (справочник)

Глава III. ТУБЕРКУЛЕЗ

Раздел 1. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все органы, но чаще всего легкие. Продолжает оставаться достаточно распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек в мире от него погибают, столько же заболевают вновь. Возбудителем является открытая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка Коха из семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого вызывают обычно туберкулез органов дыхания, бычьего - внелегочные формы, птичьего активны крайне редко. Проникают в организм главным образом аэрогенным способом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и через предметы, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем и пр.

Инфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожденная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в легких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие туберкулезные очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы Пирке и Манту, несколько повышается температура, изменяется картина крови. Но такое состояние, особенно при заражении небольшим количеством активных микобактерий, имеет преходящий характер: восстанавливается физиологическая норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов - их омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К сожалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только "засыпают", иногда на очень длительное время, как бы терпеливо дожидаясь своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием неблагоприятных факторов - плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждаются и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсулу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха распространяются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает вторичный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.

По локализации различают туберкулез легких (83-88 %) и внелегочный (12-17 %).

Все формы вызывают в различной степени выраженные нарушения функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от иммунного состояния организма в целом.

ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза - воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются каверны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвеолы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом легочной ткани (скоротечная чахотка).

Основные клинические формы туберкулеза легких.

Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.

Острый милиарный туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в переводе с латинского - просовидный).

Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактериями через кровеносную систему.

Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).

Творожистая пневмония.

Туберкулема легких (полностью или частично обызвествленный инфильтрат).

Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после распада инфильтрата).

Является осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей и оболочек легкого.

Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания легкого.

Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.

Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д.

Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:

1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага - инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение микобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.

II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.

III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).

IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК± (периодическое бацилловыделение). При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулезные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквами КВ.

Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражительность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет существующую патологию.

Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарных бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью. Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой - может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.

Мокрота - слизистая, слизисто-гнойная и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бронхоэктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мокротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.

Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративным или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.

Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов - изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы - хронические кавернозные и цирротические, другие реже.

Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.

Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при туберкулезе.

Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения. Иногда бывают и отдаленные боли по ходу седалищных нервов, что связано с раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности бактерий.

Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких.

Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническим фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма.

Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вызывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.

Малокровие и похудение. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.

Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически. Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.

Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочных заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез, который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.

Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфатических узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберкулезный комплекс).

Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологического состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов. Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушиваются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобактерии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня одного или обоих легких.

Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно медленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, переходом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна.

Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.

Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада каверны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза бронхов.

Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использованием контрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическое исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).

Гематогенно-диссеминированный туберкулез. Возникает в результате обсеменения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным путям.

Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легкого недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные заболевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кровохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани. Предшествует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и т.д.

Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании больного. При всем многообразии клинических проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко переносят субфебрильную (небольшую - до 38°С) температуру и даже фебрильную (высокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены. В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рассеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.

Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактериями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в большом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание лекоцитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного. Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже поддается лечению.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование инфильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня легкого.

Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о творожистой пневмонии (см. ниже).

Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое количество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000 ед, СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов почти у 75% больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при вовремя начатом лечении благоприятный.

Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последующий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверхностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами. Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокированные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми". Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверн.

Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в которых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна небольшая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобактерии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В начальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограмма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.

Консервативное лечение результативно. Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны. И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебно-оздоровительными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произойти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).

Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое количество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма туберкулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.

Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшого повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40°С, возникает одышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, умеренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги величиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза - милиарный). Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.

Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного туберкулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут быть полностью излечены.

Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных случаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первичного заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и склероза, а также в результате повторной инфекции.

Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются интоксикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо редкий и сухой.

В небольшом количестве слизисто-гнойной мокроты можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они появляются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч). Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме и лишь при первичных формах процесса они положительны.

Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом различной величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона воспаления.

Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасываются. Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломераты, возникают рубцовые изменения и сращения оболочек легких. В дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный туберкулез).

Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновременно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов.

Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с высокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина крови, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.

Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту) приблизительно в 50% случаев бывают резко выраженными. При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгенологического обследования видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага соединены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.

Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечивается медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или инкапсуляция и обызвествление всех элементов.

При осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. При прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфатической и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в костях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах. В этих случаях извлечение болезни, естественно, затягивается на более длительный срок.

Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаденит).

Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатических узлов.

Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит (окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.

Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземы легкого.

Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.

Местное (перифокальное) воспаление плевры образуется в результате воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов.

Аллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражения и даже на противоположной стороне.

Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит с разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость), геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки сухого плеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания (туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей частью даже в этих случаях отмечаются характерные для сухого плеврита боли в груди, поверхностное дыхание, шум трения плевры, ограниченная подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.

При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества выпота и его характера. Если в плевральной полости накапливается большое количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыхательной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидячее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места скопления жидкости звук тупой.

Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при лечении аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется серозный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч. В других случаях количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемоглобин крови, возникает картина малокровия.

Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного туберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.

Симптомы и течение. Начинается, как правило, с высокой температуры, протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с выделением гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови значительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко ускоряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величины инфильтраты, от них к корню легкого обычно отходит "дорожка" или "ножка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. При затихании процесса инфильтраты постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются, покрываются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата возникает каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне образовавшейся полости рентгенологически иногда определяется жидкость, что связано с нарушением проходимости бронхов или поражением их стенок. В результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделах легких формируются единичные или множественные различные по величине очаги, а иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При творожистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной формы.

Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию. При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходом иногда в массивный цирроз легкого.

Туберкулёма легкого. Своеобразная форма процесса, характеризующаяся наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование, которое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком много лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляются, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием очагов в различных отделах легких.

Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от динамики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком увеличивается, а тем более, когда расплавляется с образованием каверн. Тогда появляются признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются хрипы. В мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза, в крови отмечается ускорение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и т.д.

Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни часто значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних отделах легких определяются различной величины фокусы с четкими краями, около туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные или обызвествленные очажки.

При распаде туберкулемы в них появляется просветление с воспалительной дорожкой к корню легкого. При опорожнении туберкулемы от расплавленных творожистых масс она выглядит как каверна.

Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибактериальными средствами. Наиболее эффективно в данном случае оперативное вмешательство.

Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее легочной чахоткой, возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.

Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Периоды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными явлениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями бронхов. По мере развития процесса возникает нарушение всех систем организма, поражение самых различных органов. В легких при этом выслушивается много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемограмме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в легких определяются крупные различной величины каверны, около которых обычно много свежих и старых очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.

Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило, благоприятный для жизни.

Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет длительный характер. Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуются ограниченные или распространенные склеротические изменения в легочной ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются органы средостения, в соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).

Симптомы и течение. Больные жалуются на значительную одышку, иногда на приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты неприятного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, появляются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек, называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много разнообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса: обострению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут длительное время отсутствовать, но появляться при обострении процесса. Рентгенологически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей доли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени, эмфизематозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.

Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при систематическом лечении заболевание длится крайне долго.

Под общим названием «туберкулез» понимают группу заболеваний целого ряда клинических форм со своими индивидуальными особенностями, течением патологических процессов, степенью распространения и статусом пациента. Но всех их объединяет общее: этот специфический инфекционный процесс вызван микобактерией туберкулеза (МБТ или палочкой Коха).

У пациента с туберкулезом легких может быть два статуса. Все зависит от стадии патологии и эффективности проведенной терапии. Заразность или не заразность для окружающих зависит от формы заболевания:

1. При открытой с кашлем и мокротой во внешнюю среду выделяется возбудитель – палочка Коха. Специальное обозначение во фтизиатрии БК+.
2. При закрытой (БК-) инфекция остается в организме в неактивной, «дремлющей» фазе.

Туберкулезное заражение также может произойти двумя путями. При первичном инфицировании микобактерии туберкулеза попадают в здоровый организм: «первый контакт». Чаще всего это происходит у детей, подростков и молодых людей. Заболевание развивается остро, с поражением и накоплением возбудителя в легочной и лимфатической системах. Клинические формы туберкулеза легких при этом пути заражения дают доброкачественное течение, с возможным самоизлечением.

Вторичное инфицирование – это рецидив, который развивается на фоне вылеченного первичного туберкулеза. Такой тип заражения микобактериями происходит от суперинфекции (повторного внедрения палочки Коха), активации остаточных изменений в очагах после перенесенного первичного заражения и отсутствия адекватной терапии. Вторичное инфицирование может развиться в любом возрасте, формируя мелкие очаги и долго протекая бессимптомно. Спустя некоторое время появляется потеря аппетита и худоба, кашель и лихорадка, чрезмерная потливость по ночам и упадок сил.

Период ремиссии входит в стадию обострения, и ткани легкого утрачивают нормальную структуру.

Классификация

Основные клинические формы туберкулеза отличаются по локализации очагов, симптоматике, степени тяжести и уровню распространения инфекции в организме.

Диссеминированный (рассеянный) туберкулез

Эта форма характеризуется мелкими очагами и встречается достаточно редко. Второе название патологии – скоротечная чахотка. Распространение инфекции может проходить гематогенным или лимфогенным путем. Начало заболевания:

1. Постепенное нарастание симптоматики с ярко выраженными признаками общей интоксикации.
2. Лихорадка.
3. Сухой кашель с одышкой.
4. Увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.
5. На рентгенограмме определяются мелкие, множественные тени в легочной ткани.
6. В анализе мокроты и туберкулиновых пробах микобактерии не обнаруживаются.

Для подтверждения диагноза назначается трансбронхиальная биопсия.

Диссеменированная форма осложняется сердечно-легочной недостаточностью и тяжелой анемией. Без вовремя проведенного лечения пациент умирает в течение трех месяцев.

Туберкулезный бронхоаденит

Относится к первичным формам и встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. Очаги локализуются во внутригрудных лимфатических узлах и дают симптоматику острой или хронической интоксикации. Увеличиваясь, они сдавливают трахеобронхиальное дерево, отчего пациент страдает коклюшеподобным кашлем, осиплостью голоса, вызывают одышку и боль в груди.

Туберкулезный бронхоаденит осложняется непроходимостью бронзов, плевритом, образованием каверн и ателектазов.

При этой форме палочка Коха может быть обнаружена в промывных водах из желудка и бронхов при отрицательных туберкулиновых пробах.

Казеозная пневмония

При этой форме туберкулеза легких характерно развитие воспалительного процесса в альвеолах и образования творожистых некротических масс – острого казеозного распада. Они могут сформировать как одну гигантскую полость, так и большое число каверн малого размера.

Начало заболевания внезапное, острое. Течение бурное, с ярко выраженной симптоматикой

• длительная лихорадка;
• отказ от еды;
• диспепсия;
• стремительная потеря веса;
• боль в груди;
• кашель;
• «ржавая» мокрота.

Синдром интоксикации, «грудные» проявления и анорексия приводят к ярко выраженной дыхательной недостаточности с тахикардией, цианозом слизистых, кровохарканьем, легочными кровотечениями.

Казеозная пневмония тяжело поддается лечению. Необратимые специфические изменения приводят к полному разрушению легочных тканей.

Очаговый туберкулез

Для этой формы характерно наличие немногочисленных участков с ограниченными зонами, поражение одного или двух сегментов в верхних долях. Как правило, очаговый туберкулез развивается через несколько лет после первичного и излеченного заболевания.

Эта форма дает малосимптомную клиническую картину и в 30% случаев проходит скрыто. Поэтому очаговый туберкулез чаще всего выявляется случайно при проведении профилактической флюорографии. В остальных случаях пациенты жалуются на периодически возникающую субфебрильную температуру вечером, пониженную работоспособность, общее недомогание, боль в боку, приступы сухого кашля с незначительным выделением мокроты. Кровохарканье встречается редко. Специфическая местная интоксикация может спровоцировать симптоматику гипертиреоза:

• увеличение щитовидной железы;
• тахикардию;
• расстройства в психоэмоциональной сфере;
• нарушения менструального цикла.

Если проведен стандартный режим химиотерапии, очаги рассасываются. При застаревшей, хронической форме они постепенно уменьшаются в размерах, их консистенция становится плотной, образуются конгломераты и каверны.

Курс лечения длится от 9 месяцев до года.

Милиарный туберкулез

Эта форма характеризуется наличием множественных бугристых образований в тканях нескольких органов, проходит остро или в хронической волнообразной форме.

Течение милиарного туберкулеза проходит по одному из трех путей:

1. Тифоидному, для которого характерны тяжелая лихорадка с высокой степенью интоксикации организма.
2. Легочному, с симптоматикой острой или хронической дыхательной недостаточности.
3. Менингиальному, с образованием очаговых воспалений в мозговых структурах.

Особенность этой формы заболевания в развитии нескольких патологических очагов в разных системах.

Симптомы:

1. Остро начавшаяся лихорадка с ознобом.
2. Угнетение центральной нервной системы (слабость, недомогание, постоянная головная боль).
3. Чувство нехватки воздуха, приступы мучительного кашля.
4. Резкая потеря веса, истощение.

Постановка предварительного диагноза осуществляется после рентгенографии, анализа мокроты и крови. Пробы Манту у пациентов с этой формой болезни чаще отрицательные. Для окончательного диагноза проводится биопсия легочных тканей, микробиологическое исследование спинномозговой жидкости, офтальмоскопия, пункция костного мозга.

Курс терапии при милиарном туберкулезе длится от 10 месяцев до полутора лет. Применяются антибактериальные препараты нескольких видов, иммуностимуляторы, физиотерапия и климатотерапия. В тяжелых случаях пациенту показана резекция легких.

Туберкулема

В этой клинической форме, достаточно редко встречающейся (около 5% случаев), объединены несколько видов казеозных образований (фокусов), которые могут отличаться по своей структуре и генезу.

Особенности туберкулемы:

1. Встречаются как крупные, так и мелкие каверны округлой, овальной и неправильной формы.
2. Может образовываться при очаговой, инфильтративной, диссеминированной форме.
3. Длительное торпидное (медленное, неактивное) течение заболевания.

По своей структуре туберкулема может быть нескольких видов:

1. Инфильтративная – неоднородная, но ограниченная фиброзной капсулой.
2. Солитарная, с гомогенной структурой.
3. Конгломератная, состоящая из нескольких фокусов, которые соединены одной фиброзной капсулой.

Туберкулема дает скудную клиническую картину, и только при прогрессировании и образовании полости распада, когда казеозная масса расплавляется и выходит в дренирующий бронх, появляется интоксикация, приступы кашля, выделение значительного количества мокроты.

При проведении лабораторных исследований патологические изменения обнаруживаются только на прогрессирующей стадии, и они типичны для всех видов туберкулемы:

1. Лейкоцитоз (незначительное превышение нормы).
2. Лимфопения (снижение уровня лимфоцитарных клеток).
3. Синдром ускоренного СОЭ.

На рентгенограмме гранулема в стадии стабилизации выглядит фокусной округлой или овальной тенью с четкими контурами. Вокруг нее виднеются очаги с уплотнениями. На стадии обострения, когда размеры туберкулемы увеличиваются, на снимке просматриваются нечеткие контуры, свежие очаги и типичные «дорожки» к легочным корням.

Для подтверждения диагноза проводится бронхоскопия с катетером, забор материала на бактериологическое, гистологическое и цитологическое исследование. По показаниям дополнительно назначают пробную торакотомию. После тщательного исследования определяют объем хирургического вмешательства (сегментарная или бисегментарная резекция, лобэктомия).

Пациенты с гранулемой проходят курс терапии в специализированных учреждениях В активной фазе заболевания им назначают противотуберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. После в программу включают вспомогательные средства: Лидазу, вакцину БЦЖ, физиопроцедуры.

Если терапия начата своевременно, прогноз на выздоровление благоприятный. Полное клиническое излечение возможно.

Инфильтративный туберкулез

При этой клинико–морфологической форме заболевания в легочных тканях образуются очаги, наполненные экссудатом. Инфильтративная форма – одна из самых распространенных (около 65% случаев) и социально опасных. Чаще всего поражает молодых, трудоспособных лиц, живущих в неблагоприятных условиях, имеющих неразвитые гигиенические навыки и вредные привычки.

На начальном этапе заболевания в легочной ткани образуется один или несколько инфильтратов небольшого размера (до 3 см), который разрастаются, поражают несколько сегментов и целую долю. От их слияния и расширения развивается долевое воспаление или бронхопневмония. После инфильтраты расплавляются, участки подвергаются рубцеванию и на этом месте формируются округлые образования – туберкуломы (казеомы).

Неспецифические симптомы при инфильтративной форме напоминают грипп или острое воспаление верхних дыхательных путей:

• длительная лихорадка;
• чрезмерная потливость;
• мышечные боли;
• потеря аппетита;
• общая слабость;
• сердцебиение;
• боль в груди;
• приступы кашля;
• большое количество мокроты.

В редких случаях заболевание начинается из кровохарканья или легочного кровотечения.

Постановка диагноза осуществляется на основании бронхоскопии, туберкулиновых проб, рентгенографии и бактериологического посева мокроты.

Пациентов с инфильтративной формой туберкулеза немедленно госпитализируют и назначают терапию специфическими химиопрепаратами. Курс лечения длится от 4 месяцев до полугода. После выздоровления показано проведение противорецидивных мер амбулаторно.

Прогноз после адекватного и вовремя начатого лечения благоприятный: инфильтраты частично или полностью рассасываются.

Без терапии все основные формы туберкулеза дают неблагоприятный прогноз, и после того, как болезнь входит в активную фазу и поражает легочную ткань, инфекция распространяется на другие органы и приводит к тяжелым, необратимым процессам. Поэтому пациентам важно четко соблюдать врачебные рекомендации.

Игнорирование, неправильный прием или самостоятельная отмена лекарств приносит еще больший вред организму, превращая излечимый туберкулез в лекарственно-устойчивый. И тогда для полного выздоровления потребуется еще больше усилий и средств. По статистике только половина пациентов может полностью излечиться от лекарственно-устойчивого туберкулеза.