Зубы

Что такое геморрагический шок второй степени. Видео на тему. Причины возникновения геморрагического шока

Сильная кровопотеря - опасное состояние организма, при котором требуется срочная медицинская помощь. Происходит серьезное уменьшение микроциркуляции крови. Клетки различных органов начинают ощущать голод из-за сокращения поступления питательных веществ и кислорода. И в то же время, из организма не удаляются вредные вещества. Незаметно нарастает и геморрагический шок, который способен развиться при кровопотере более 500 мл. В тяжелых случаях возможна полисистемная и полиорганная недостаточность. Так как циркуляция крови в жизненно важных органах (легкие, мозг) почти прекращается, может наступить смерть.

Причины и последствия шока

Возникновение геморрагического шока в акушерстве может последовать за серьезной травмой или патологией с большой потерей крови. Кровоизлияние бывает, как открытым, так и закрытым. могут появиться при онкологических болезнях, язвенных патологиях ЖКТ, в акушерстве.

Центральным пунктом в развитии геморрагического шока является расстройство в системе кровообращения. Объем циркулирующей в теле крови начинает резко снижаться. Разумеется, системы организма начинают стремительно реагировать на этот процесс.

Рецепторы передают сигнал тревоги по нервным окончаниям всем органам, которые откликаются усилением своих функций: , спазмирование сосудов, учащенное дыхание. Дальнейшее развитие ведет к централизации кровообращения и к еще более сильному падению давления, стимуляции барорецепторов.

Со временем, в кровеносной системе остаются только мозг и сердце. Все остальные органы прекращают принимать участие в кровообращении. Наиболее стремительно уменьшается объем кислорода в легочной системе. Именно это и приводит к смерти.

Медики делают акцент на важнейшие симптомы потери крови, по которым можно диагностировать его наступление.

Симптомы геморрагического шока:

Возможно появление приступов тошноты, и в то же время ощущение сухость во рту;
Общая слабость при резком головокружении;
и потемнение, потеря сознания.
Кожные покровы бледнеют вследствие уменьшения объема крови в тканях мышц. При приближении потери сознания возможна серая окраска кожи. Это происходит из-за компенсаторного перераспределения кровотока.
Конечности потеют и делаются липкими.
В почках отмечается кислородное голодание, что ведет к некрозу канальцев и ишемии.
Нарушается дыхательная функция, что ведет к появлению .
Нарушается работа сердца.

Геморрагический шок от кровопотери в акушерстве легко диагностируется по приведенным признакам. Потребуется срочное выявление причины геморрагического шока, чтобы избежать смертельного итога.

Выделяют основные показатели общего состояния пострадавшего:

Температура и тон кожного покрова;
(только при наличии других признаков геморрагического шока);
Шоковый индекс (по мнению медиков это высокоинформативный показатель тяжелого состояния). Высчитывается как соотношение частоты пульса к величине систолического давления;
Почасовой диурез. При его постепенном понижении диагностируется приближение шока;
. Проведение тестирования сможет проявить проблемы с кровотоком.

Стадии геморрагического шока

Есть общепринятая классификация, в соответствии с которой поэтапно проявляются признаки болезни. Можно выделить несколько стадий развития геморрагического шока.

1 стадия

Компенсированный шок возникает в случае резкого уменьшения объема циркулирующей крови до пятнадцати процентов. Проявление подобного выброса выражается в умеренной тахикардии (до 90-110 уд/мин), уменьшении мочевыделения, резком побледнении кожного покрова, умеренном снижении . Причем давление в венах остается без изменений. Сознание в норме.

В случае, когда неотложная помощь не была оказана или оказана поздно, продолжительность компенсированного шока обычно бывает длительной. Но впоследствии это приводит к опасным последствиям.

2 стадия

Когда объем циркулирующей крови понижается до двадцати процентов, говорят о субкомпенсированном геморрагическом шоке. На этом этапе наблюдается падение давления, вялость, проявление , помутнение в сознании.

3 стадия

Декомпенсированный, или некомпенсированный, обратимый шок диагностируется при кровопотере до сорока процентов и проявляется усилением сердечно-сосудистых сбоев, срывом компенсаторных механизмов организма. Случается дальнейшее , что характеризуется резким снижением давления, ослаблением пульса до нитевидного, похолоданием конечностей, одышкой, тахикардией (120-140 уд/мин).

4 стадия

Необратимый шок. Необратимость этого состояния зависит от опыта врачей и методов реанимации. Состояние больного характеризуется как чрезвычайно тяжёлое.

Объем циркулируемой крови снижен свыше сорока пяти процентов. Возможна полная потеря сознания, бледные и «мраморные» кожные покровы, пониженное (до 60 мм.рт.ст.), пульс почти не прощупывается, ярко выраженная тахикардия (140-160 уд/мин).

Дальнейшее ухудшение кровообращения в организме ведет к невосполнимой утрате плазмы, внезапному оцепенению, резкому . На этом этапе требуется срочная госпитализация (реанимация).

Геморрагический шок в детском возрасте

Геморрагический шок у детей определяется как сигнал опасности. Ведь причиной геморрагического шока в детском возрасте может стать не только кровопотеря, но и другие проблемы, нарушающие питание клеток.

Геморрагический шок у ребенка характеризуется очень тяжелым состоянием. Отличительная особенность - в определенном органе. Гипоксия тканей и ацидоз меняют обменные процессы в клетках, что доводит до функциональных нарушений разной степени тяжести в органах.

Возможными факторами возникновения шока у новорожденных считаются незрелость органов и систем.

Геморрагический шок у новорожденных детей может развиться вследствие потери крови при отслоении плаценты, повреждении пупочных сосудов или внутренних органов, сильных и др.

Симптомы проявления

Симптомы геморрагического шока у детей почти схожи с признаками у взрослых пациентов. Бледный оттенок и «мраморность» кожи, «ледяные» руки и ноги и, зачастую, общее снижение температуры. Учащенный пульс прослушивается слабо. Низкое артериальное давление.

Причиной геморрагического шока бывает уменьшение объема циркулирующей крови вследствие кровотечения, потери электролитов или (особенно при ожогах), разных формах обезвоживания организма и других причин.

У взрослых пациентов понижение объема циркулирующей крови на четверть результативно возмещается самим организмом через региональную вазоконстрикцию и перенаправленным кровотоком. В детском возрасте подобное невозможно, так как резервы детского организма недостаточны.

Потеря крови достигающей десять процентов от объема циркулирующей крови у детей может быть необратимой. Своевременное восстановление утраченного объема крови или плазмы окажется профилактикой развития шока.

На начальных этапах геморрагического шока происходит отток крови из сосудов, снабжающих кожные покровы и мышцы, для восстановления кровотока, питающего сердце, мозг, почки и печень. Следовательно, кожные покровы приобретают бледный и холодный вид, становятся потливыми. Снижается наполнение кровью шейных сосудов.

При дальнейшей кровопотере начинаются проблемы в сердечной системе (тахикардия, сопровождающаяся слабым пульсом, понижение АД), уменьшается диурез, изменяется сознания больного со сменой периодов возбуждения и заторможенности, становится частым дыхание.

Если лечение шока не начато, то общее состояние ребенка неизменно усугубляется, артериальное давление опускается до опасных показателей, отмечается угнетенность, биение пульса приобретает аритмичный и редкий характер, реальна угроза остановки сердца и дыхания.

При любом кровотечении необходимо сразу же вызвать бригаду «скорой помощи». Неотложная помощь может спасти жизнь пострадавшему.

До приезда медиков необходимо:

Приостановить кровотечение с помощью жгута или подручных средств. Это реально сделать в случае открытого кровотечения, когда виден источник.
Облегчить доступ воздуха. В обязательном порядке ослабить ворот. Убедиться, что в ротовой полости пострадавшего нет посторонних тел, что возможно при аварии. Сделать все возможное для предотвращения западания языка. Все это поможет спасти пострадавшего от удушья до приезда специалистов.
Если есть необходимость, можно дать пострадавшему анальгетики, которые не влияют на работу дыхательной и кровеносной системы.

Действия специалистов при госпитализации

При госпитализации пострадавшего в состоянии геморрагического шока врачами проводится предварительная оценка его общего состояния. Проверяются биометрические показатели пострадавшего и приступают к остановке кровотечения. Эти действия помогут вывести человека из состояния шока и минимизировать риск смертельного исхода. В обязательном порядке выполняется инфузионная усиленная терапия. Понадобится ингаляция стопроцентного кислорода, инъекционное впрыскивание адреналина.

Очень важно при кровотечении и шоковом состоянии определить и перекрыть источник кровопотери. Постараться помочь пострадавшему, оказав первую неотложную помощь. Это может помочь пострадавшему дождаться квалифицированной медицинской помощи.

Геморрагическим шоком в медицине именуют обширную кровопотерю, неожиданный выход крови из русла сосудов. Это явление обычно развивается довольно стремительно и способно привести к тяжелым последствиям, вплоть до трагичного исхода. По каким признакам диагностировать геморрагический шок, и какую помощь в силах оказать окружающие человеку с внезапно открывшимся кровотечением?

Причины возникновения геморрагического шока

Первопричины геморрагического шока - различные повреждения, ранения, операции и проч.

К сведению. Согласно медицинской статистике 1 место по частоте возникновения занимает геморрагический шок в акушерстве.

Обильная острая кровопотеря наступает у будущих мам в случае:

разрыва фаллопиевой трубы - последствия внематочной беременности;
разрыва матки;
некоторых видов кровотечений матки;
так называемой острой жировой печени беременных.

Последствиями этого состояния могут стать:

развитие онкозаболеваний женских половых органов;
сепсис, сопровождаемый некрозом тканей;
апоплексия яичника.

Геморрагический шок также рассматривается как результат запоздалой или неправильно подобранной терапии к таким состояниям/ заболеваниям как:

холера;
диабет;
перитонит;
сепсис;
онкозаболевание;
остеомиелит;
длительное пребывание в обстановке с повышенной температурой воздуха;
патология, провоцирующая дегидратацию организма и проч.

Косвенными причинами развития шока считаются:

Неправильная оценка особенностей кровотечения - объёмов или скорости.
Неправильно выбранный способ восполнения утерянной крови.
Неправильная /запоздалая коррекция ошибки во время переливания крови.
Запоздалый/ неверный выбор медикаментов способных останавливать кровопотерю.

От чего зависит тяжесть развития шокового состояния

Основа нарушения жизнедеятельности организма при геморрагическом шоке - резкое снижение кровяных объемов, распространяемых по сосудам. Уменьшение количества крови провоцирует спазм в этих самых сосудах. Результатом становится переход тканевой жидкости в русла сосудов, что способствует разжижению крови, нарушению ее микроциркуляции в органах.

Отсутствие своевременной помощи грозит глобальными сбоями микроциркулярных процессов и ставит под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Интенсивность кровопотери зависит от ряда определяющих факторов:

выносливости организма;
крепости иммунитета;
состояния нервной системы (она принимает непосредственное участие в контроле тонуса сосудов);
патологий сердца и проч.

Данное состояние представляет собой последствие массивного кровотечения во время беременности, родов или послеродового периода. Геморрагический шок проявляется резким снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

В среднем объем циркулирующей крови в организме составляет 6,5 % от массы тела женщины. К развитию симптомов геморрагического шока приводит кровопотеря свыше 1000 мл, т. е. кровопотеря, превышающая 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Также это состояние развивается при продолжающемся кровотечении, которое превышает 1500 мл (более 30 % ОЦК). Такое кровотечение считается массивным и угрожающим жизни больной.

Симптомы развития геморрагического шока

В практике акушеров-гинекологов принято выделять следующие симптомы и стадии этого состояния:

компенсированный;

декомпенсированный;

декомпенсированный необратимый геморрагический шок.

Подразделение на стадии осуществляется по состоянию женщины, по количеству кровопотери и гемодинамическим нарушениям.

Симптомы компенсированного геморрагического шока

Первая стадия шока развивается при кровопотере около 20 % ОЦК (700–1200 мл крови). Как уже описывалось выше, компенсация осуществляется за счет включения адаптивных возможностей организма, первым моментом чего является большой выброс катехоламинов. Симптомы геморрагического шока этой стадии характеризуются:

появлением бледности кожных покровов,

запустением подкожных вен на руках,

умеренной тахикардией до 100 уд/мин,

умеренной олигурией и венозной гипотензией.

Следует отметить, что артериальная гипотензия отсутствует и снижена. Такое состояние может продолжаться достаточно долго при отсутствии дальнейшей кровопотери. Если же кровотечение продолжается, происходит дальнейшее усугубление расстройств кровотока, что приводит к следующей стадии шока.

Признаки декомпенсированного геморрагического шока

Кровопотеря при этой стадии геморрагического шока уже составляет 30–35 % ОЦК (1200–2000 мл крови). Характеризуется данная стадия геморрагического шока дальнейшим усилением расстройств кровообращения в органах и тканях организма. Проявляется это снижением АД вследствие отсутствия компенсации малого сердечного выброса периферического сопротивления. В результате нарушается кровообращение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника, на фоне этого тканевая гипоксия и ацидоз прогрессируют. Клинические симптомы геморрагического шока пополняются падением систолического АД ниже 100 мл рт. ст. иуменьшением амплитуды пульсового давления, имеются учащение сердечных сокращений (120–130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледных кожных покровов, холодный липкий пот, беспокойство и олигурия (30 мл/час). Также имеют место глухость сердечных тонов и снижение центрального венозного давления.

Симптомы декомпенсированного необратимого геморрагического шока

Третья стадия шока обусловлена эта стадия шока кровопотерей, равной 50 % ОЦК (200 мл и выше). Дальнейшие нарушения микроциркуляции (капилляростаз, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, крайнее ухудшение перфузии органов, нарастание ацидоза) ведут к развитию клинических симптомов геморрагического шока на третьей стадии. Это проявляется в виде снижения систолического АД ниже 600 мм рт. ст., учащения пульса до 140 уд/мин и выше. К симптомам геморрагического шока этой стадии относятся:

расстройство внешнего дыхания,

отмечаются выраженная бледность кожных покровов (мраморность),

холодный липкий пот,

похолодание конечностей,

и потеря сознания.

ДВС-синдром как признак геморрагического шока

В акушерстве клинические симптомы болезни во многом зависят от характера патологии, приводящей к нему. Если брать развитие геморрагического шока при предлежании плаценты, то весь процесс основан на резком возникновении гиповолемии, что происходит на фоне артериальной гипотензии, гипохромной анемии, снижения физиологического прироста ОЦК к концу беременности. Хочется отметить, что в 25 % случаев геморрагического шока формируется ДВС-синдром с нерезкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышением фибринолитической активности. В свою очередь для геморрагического шока вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерно после кратковременного периода неустойчивой компенсации наступление быстрого необратимого состояния. Последнее проявляется стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточности и ДВС-синдромом с профузным кровотечением, что обусловлено потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.

Следующим клиническим симптомом шока может быть шок на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Как правило, данная патология развивается на фоне длительно текущего гестоза второй половины беременности, для которого, кстати, характерно развитие хронической формы ДВС-синдрома и гиповолемии. Отслойке также предшествует хронический сосудистый спазм. Геморрагический шок при наличии такой патологии в первую очередь сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне снижения фибринолиза.

Диагностика геморрагического шока

Трудностей в диагностике в большинстве случаев не отмечается, что связано с достаточно выраженной клинической картиной и наличием одномоментной большой потери крови или продолжающимся кровотечением.

Ранняя диагностика болезни

Особого внимания заслуживает ранняя диагностика, при которой возможно получить положительный эффект от проводимой терапии. Следует отметить, что считается неправильным оценивать тяжесть шока только на основании цифр артериального давления и количества кровопотери. Об адекватности гемодинамики нужно судить на основании ряда клинических симптомов геморрагического шока, таких как:

характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей;

измерение артериального давления;

оценка «шокового» индекса;

измерение центрального венозного давления;

определение показателей гематокрита;

оценка почасового диуреза;

характеристика кислотно-основного состояния крови.

Цвет и температура кожных покровов позволяют судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. А холодная и бледная кожа на фоне несколько повышенных цифр АД при симптомах геморрагического шока указывает на централизацию кровообращения и нарушение периферического кровообращения. Глубокие нарушения периферического кровообращения и парез сосудов проявляются мраморностью кожных покровов и акроцианозом.

Другие методы диагностики геморрагического шока

Немаловажным показателем тяжести болезни является частота пульса. Тахикардия, к примеру, указывает на наличие гиповолемии и острой сердечной недостаточности. С целью диагностики также измеряются АД и центральное венозное давление.

Одним из самых простых и в то же время информативных методов диагностики симптомов геморрагического шока можно назвать «шоковый» индекс – отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет по величине 0,5, а при снижении ОЦК на 20–30 % он увеличивается до 1,0. С увеличением потери крови и уменьшением ОЦК 30–50 % его величина увеличивается до 1,5. Угроза жизни женщины возникает при определении показателя «шокового» индекса 1,5.

Немаловажным в диагностике симптомов геморрагического шока является измерение почасового диуреза. Снижение диуреза до 30 мл указывает на недостаточность периферического кровообращения, а если диурез определяется ниже 15 мл – состояние женщины приближается к необратимому декомпенсированному шоку.

Центральное венозное давление (ЦВД), как отмечалось,– также важный критерий диагностики симптомов геморрагического шока. Его нормальные цифры составляют 50–120 мм вод. ст. Цифры ЦВД могут быть критерием выбора лечения. При уровне ЦВД ниже 50 мм вод. ст. говорят о выраженной гиповолемии, что вызывает необходимость немедленного восполнения ОЦК. В свою очередь повышение цифр ЦВД сверх 140 мм вод. ст. указывает на декомпенсаторные процессы в сердечной деятельности и требует неотложного введения кардиальных средств.

Определение содержания гематокрита со всеми вышеуказанными показателями указывает на адекватность или неадекватность кровообращения в организме. У женщины цифры гематокрита в норме находятся на уровне 43 % (0,43). Угрожающим симптомом служит снижение гематокритного числа ниже 30 % (0,30), а еще более низкие цифры – 25 % (0,25) и ниже указывают на тяжелую степень кровопотери.

Характеристика кислотно-основного равновесия (КОС) в ходе диагностики геморрагического шока проводится по Зинггаарду–Андерсону микрометодом Аструпа. Исследование этого равновесия особенно важно при попытках выведения больной из шокового состояния. Для геморрагического шока изменение КОС характеризуется ацидозом, который также нередко сочетается с дыхательным ацидозом. Тем не менее вышеуказанная картина характерна для начальных стадий шока, тогда как конечная проявляется развитием алкалоза.

Особенности лечения геморрагического шока

Лечение подбирается индивидуально по состоянию женщины совместно с акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. При этом терапию необходимо начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным и адекватным, воздействующим на причину кровотечения и поддерживающим на нормальном уровне гемодинамику и общее состояние женщины.

Первая помощь при геморрагическом шоке у рожениц

Первым и главным этапом лечения геморрагического шока является как можно более быстрая остановка кровотечения. При невозможности консервативной остановки кровотечения (введения сокращающих средств, массажа матки и т. д.) прибегают к хирургическим методам остановки кровотечения. Выполняются ручное обследование полости матки и удаление остатков плацентарной ткани, ели причина кровотечения в этом, в других же случаях выполняются чревосечение и удаление матки. Во время и после операции продолжаются интенсивные реанимационные мероприятия.

Основными компонентами реанимационного лечения геморрагического шока являются:

анестезиологическое пособие (адекватное обезболивание),

поддерживающая терапия для сердечно-сосудистой системы

и инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери.

Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока у рожениц

Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока преследует следующие цели:

восполнение ОЦК;

нормализация реологических свойств крови и борьба с нарушениями микроциркуляции;

повышение кислородной емкости крови;

устранение выраженных нарушений свертываемости крови;

коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений.

Восполнение жидкости в терапии геморрагического шока

Так как развитие болезни сопровождается депонированием крови, объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери. К примеру, при потере крови, равной 1000 мл, объем вливаемой жидкости должен быть в 1,5 раза больше, тогда как потеря 1500 мл требует введения в 2 раза большего количества жидкости. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается добиться стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения геморрагического шока является более благоприятным, если в первые 1–2 ч восполняется около 70 % потерянного объема крови. Также судить о необходимом количестве вводимой жидкости можно на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения.

Непосредственно выбор инфузионных средств для лечения геморрагического шока во многом зависит от исходного состояния беременной, роженицы или родильницы, от причины кровотечения, но основными моментами все-таки остаются величина кровопотери и патофизиологическая реакция организма больной на нее. В состав инфузионной терапии, как правило, обязательно входят коллоидные, кристалловидные растворы, компоненты крови (плазма, эритроциты).

Коллоидные растворы, применяемые для инфузионного лечения геморрагического шока, гемодинамические кровезаменители, созданные на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля. Наличие метаболического ацидоза диктует необходимость введения 150–200 мл 4–5%-ного раствора натрия бикарбоната (внутривенно, капельно).

Восполнение ОЦК при геморрагическом шоке

Для восстановления глобулярного объема крови в настоящее время рекомендуется использовать эритромассу не более трех суток хранения. Показаниями для переливания эритромассы служат гемоглобин до 80 г/л и гематокрит до 25 % (0,25). Также достаточно часто применяется свежезамороженная плазма с целью предупреждения дефицита и для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови.

Применяются в лечении геморрагического шока и концентрированные растворы альбумина для восстановления коллоидно-онкотического давления плазмы крови. Следует помнить, что для выведения больной из шока эти препараты необходимо вводить с максимальной скоростью. При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна составлять 250–500 мл/мин.

Вторая стадия шока предполагает введение со скоростью 100–200 мл/мин. Такая скорость при лечении геморрагического шока может быть достигнута либо струйным введением растворов в несколько периферических вен, либо при помощи катетеризации центральных вен. Чаще всего на фоне введения препаратов в локтевую вену приступают к катетеризации центральной крупной вены, чаще подключичной. При введении препаратов постоянно оценивается и отслеживается положительная или негативная динамика в состоянии больной.

Стабилизации состояния считается достигнутой при нормальном уровне АД (систолическое не ниже 90 мм рт. ст.) и удовлетворительном наполнении пульса, исчезновении отдышки, почасовом диурезе не менее 30–50 мл и увеличении показателей гематокрита до 0,3. При наличии таких показателей можно переходить к капельному введению растворов: эритромассы и других препаратов. Продолжается инфузионная терапия еще в течение суток до полной стабилизации всех процессов.

Медикаментозная терапия геморрагического шока у рожениц

В дальнейшем, после восстановления объема крови и улучшения реологических свойств крови, приступают к терапии препаратами, снимающими спазм периферических сосудов. Хороший эффект при лечении геморрагического шока дает введение 0,5%-ного раствора Новокаина в количестве 150–200 мл с 20%-ным раствором глюкозы или другими инфузионными средствами (Реополиглюкином, физиологическим раствором). Также вводятся спазмолитические препараты (Папаверин, Ношпа, Эуфиллин) или ганглиоблокаторы (Пентамин, Гексоний).

Часто в лечении геморрагического шока у рожениц применяются препараты, улучшающие почечный кровоток. Обязательным является введение антигистаминных препаратов (Димедрола, Дипразида, Супрастина), оказывающих положительное действие на обменные процессы и нормализующих микроциркуляцию. Немаловажным компонентом комплексного лечения являются кортикостероиды в больших дозах. Как правило, они улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов. Также при необходимости вводятся кардиальные препараты после достаточного восполнения ОЦК (Строфантин, Коргликон).

Все нарушения свертывающей системы кровы корригируются на фоне анализа коагулограммы, что связано с неодинаковыми изменениями в различные стадии шока в свертывающей системе крови. К примеру, в первую и вторую стадию шока имеет место повышение коагуляционных свойств крови, тогда как для третьей стадии характерна коагулопатия, вызванная резким снижением содержания прокоагулянтов и выраженной активацией фибринолиза. В свою очередь использование инфузионных препаратов, лишенных свертывающих факторов и тромбоцитов, приводит к нарастающей потере этих факторов, уровень которых снижен и в результате кровопотери.

Лечение рожениц на этапе стабилизации геморрагического шока

После выведения больной из критического состояния необходимо проводить дальнейшее лечение возникших в связи с ним осложнений и нарушений организма. Лечение в это время направлено на профилактику новых осложнений и долечивание уже возникших в связи с кровопотерей нарушений. Основного внимания заслуживают поддержание функции почек, печени и сердца, нормализация водно-солевого и белкового обмена, профилактика и лечение анемии, предупреждение развития гнойно-инфекционных осложнений.

Причины и профилактика геморрагического шока

Основные причины болезни в акушерстве:

преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты,

шеечная и перешеечно-шеечная беременность,

разрывы матки,

нарушения отделения плаценты в третьем периоде родов,

задержка доли плаценты,

гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде и т. д.

Кровопотеря как причина шока

Все патологические причины болезни основываются на диспропорции между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла. В первый момент эта диспропорция проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, а затем уже появляются микроциркуляторные расстройства, и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.

Напомним, что систему макроциркуляции образуют артерии, вены и сердце, тогда как к системе микроциркуляции относят артериолы, венулы, капилляры и артериовенозные анастомозы. Исходя из этого известно, что около 70 % всего ОЦК находится в венах, 15 % – в артериях, 12 % – в капиллярах, а 3 % – в камерах сердца.

Кровопотеря, превышающая 500–700 мл, вызывает компенсаторные изменения кровеносной системы за счет тонуса венозных сосудов, которые в связи со своей высокой чувствительностью первыми реагируют на нее. Это дает возможность существенно не изменять артериальный тонус, частоту сердечных сокращений и не нарушает существенно перфузию тканей.

Дальнейшее увеличение объема кровопотери при геморрагическом шоке приводит к значительным нарушениям из-за большой гиповолемии и невозможности компенсировать приспособительными реакциями организма недостаток кислорода и питательных веществ. Поддерживая гемодинамику жизненно важных органов (в первую очередь мозга и сердца), организм включает мощные компенсаторные механизмы, заключающиеся в повышении тонуса симпатической нервной системы, увеличении выброса альдостерона, катехоламинов, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активизируется ренин-ангиотензинная система.

Все эти механизмы приводят к учащению сердечных сокращений, задержке жидкости и привлечению ее в кровяное русло из тканей, спазму периферических сосудов, раскрытию артериовенозных шунтов. В результате происходит централизация кровообращения, которая временно поддерживает минутный объем сердца и артериальное давление. Тем не менее такое кровообращение не может длительное время поддерживать жизнедеятельность организма, так как осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.

Плюс ко всему, если кровотечение продолжается, происходят истощение всех компенсаторных механизмов и еще большее нарушение микроциркуляции за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство. Возникают сгущение крови, резкое замедление кровотока и развитие сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей, ацидозу и многим другим метаболическим нарушениям. В свою очередь гипоксия и метаболический ацидоз нарушают работу «натриевого насоса», повышается осмотическое давление, гидратация, конечным итогом этого является повреждение клеток.

Снижение перфузии тканей, накопление вазоактивных метаболитов способствуют стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания – образуются тромбы. Также отмечается секвестрация крови, приводящая к дальнейшему уменьшению ОЦК. Конечные итоги процесса – нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, снижение коронарного кровотока и, как следствие, сердечная недостаточность. Выраженность развития патологических синдромов свидетельствует о тяжести геморрагического шока.

Факторы, влияющие на развитие геморрагического шока

Отмечается наличие многих факторов, влияющих на степень и развитие геморрагического шока. Основными факторами считаются скорость кровопотери и исходное состояние организма женщины. Медленно развивающаяся гиповолемия, даже значительная, не вызывает выраженных серьезных нарушений гемодинамики, хотя представляет опасность наступления необратимого состояния. Такие состояния возникают вследствие истощения адаптивных механизмов из-за периодических кровотечений длительное время. Такой механизм развития шока отмечается зачастую при предлежании плаценты.

Профилактика геморрагического шока

Следует отметить, что все состояния, ухудшающие положение женщины:

гестоз второй половины,
экстрагенитальные заболевания (сердца, почек, печени),
анемия беременных,
ожирение,
длительные роды с утомлением женщины,
оперативные пособия без достаточного обезболивания)

Требуют на сегодняшний момент особого внимания акушеров. Такая тактика выработалась потому, что эти женщины подвержены риску развития массивных кровотечений, а также у них значительно снижены адаптивные возможности организма в борьбе с кровопотерей, что нередко приводит к симптомам геморрагического шока.

Геморрагический шок – это тяжелое состояние, угрожающее жизни, которое развивается вследствие .

Это происходит из-за того, что кровь является одной из самых важных жидкостей в организме. Она переносит к тканям и органам питательные вещества, которые необходимы для обеспечения их нормального функционирования. Поэтому данную проблему относят к гиповолемическим состояниям или обезвоживанию.

Причины развития геморрагического шока

Причины геморрагического шока – травмы разного характера, оперативное вмешательство и т. д. В любом случае данное состояние развивается на фоне спонтанного кровотечения. При этом имеет значение скорость потери крови. Если она низкая, организм человека успевает приспособиться и включить особые компенсаторные механизмы.

Поэтому медленная потеря 1-1,5 л крови не столь опасна. В данном случае гемодинамические нарушения появляются постепенно и часто не приводят к серьезным последствиям для организма. При интенсивном кровотечении, которое происходит спонтанно и характеризуется потерей большого объема крови, у человека развивается состояние геморрагического шока.

Также данная проблема часто встречается в акушерстве. Массивная кровопотеря может случиться во время беременности, тяжелых родов или в послеродовом периоде. Развитие геморрагического шока происходит в таких случаях:

разрыв матки, родовых путей;
отслойка или предлежание плаценты;
прерывание беременности вследствие любых причин и т. д.

Очень часто кровотечение происходит при наличии у женщины сопутствующих патологий. К таким относят не только тяжелые заболевания, которые наблюдались раньше, но и гестоз во время беременности, тяжелые травмы во время родовой деятельности.

От чего зависит тяжесть развития шокового состояния?

Патогенез компенсации организмом интенсивной кровопотери зависит от многих факторов:

состояние нервной системы, которая участвует в процессе регуляции сосудистого тонуса;
наличие патологий сердечно-сосудистой системы, ее способность эффективно работать в условиях гипоксии;
интенсивность свертываемости крови;
условия окружающей среды (насыщение воздуха кислородом и другие);
общее состояние организма;
уровень иммунитета.

Стадии

Стадии геморрагического шока принято разделять на основании объема кровопотери и тяжести состояния человека. В зависимости от этих факторов принято разделять:

первая стадия. Ее еще называют компенсированной. В данном случае происходит потеря не больше, чем 15-25% от общего объема крови;
вторая стадия. Ее второе название декомпенсация. Она отличается более интенсивной кровопотерей, которая составляет 25-40% от всего объема крови;
третья стадия или необратимая. Характеризуется тяжелым состоянием, которое объясняется потерей 50% крови от общего объема.

Признаки компенсированной стадии при геморрагическом шоке

Первая степень геморрагического шока развивается при потере около 0,7-1,2 л крови. Это приводит к включению особых адаптивных механизмов организма. Первым делом наблюдается выброс таких веществ, как катехоламины. В результате при развитии геморрагического шока проявляются следующие симптомы:

бледность кожи;
запустение вен на руках;
увеличение числа сердечных сокращений (до 100 ударов в минуту);
уменьшение объема отделяемой мочи;
развитие венозной гипотензии, при этом артериальная полностью отсутствует или выражена слабо.

Такая клиника геморрагического шока может наблюдаться достаточно долгое время, даже если кровопотеря полностью прекратилась. Если кровотечение продолжается, наблюдается стремительное ухудшение состояния человека и развитие следующей стадии.

Признаки декомпенсированной стадии при геморрагическом шоке

В данном случае происходит потеря около 1,2-2 л крови. Геморрагический шок 2 стадии характеризуется усилением расстройств, связанных с кровоснабжением основных тканей и органов. Это приводит к падению уровня артериального давления. На фоне нарушения кровообращения развивается , что отражается недостаточным поступлением всех питательных веществ к тканям сердца, печени, мозга и т. д.

Также происходит развитие и других неприятных симптомов геморрагического шока:

падение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;
развитие , которая сопровождается увеличением числа сердечных сокращений до 130 за минуту;
пульс характеризуется как нитевидный;
появляется отдышка;
кожные покровы окрашиваются в синеватый цвет;
появляется холодный липковатый пот;
больной пребывает в беспокойном состоянии;
резкое снижение объема мочеиспускания;
снижается центральное венозное давление.

Признаки третьей стадии при геморрагическом шоке

Развитие третьей стадии сопровождается потерей крови, объем которой превышает 2 л. В данном случае состояние больного характеризуется как очень тяжелое. Для сохранения его жизни должны использоваться разнообразные реанимационные мероприятия. На 3 стадию обычно указывает наличие следующих симптомов:

больной пребывает в бессознательном состоянии;
кожные покровы приобретают мраморный оттенок, бледные;
артериальное давление очень часто не определяется вовсе. Иногда можно вымерять только верхний показатель, который не превышает 60 мм. рт. ст.;
повышение числа сердечных сокращений до 140-160 ударов в минуту;
при наличии больших навыков пульс можно выявить только на сонных артериях.

Признаки шокового состояния у пациентов младшей возрастной группы

Симптомы геморрагического шока у детей не сильно отличаются от аналогичных признаков у взрослых. При этом все возможные осложнения развиваются более стремительно и несут огромную опасность для жизни ребенка. Вначале отмечают появление следующих симптомов:

бледность кожных покровов. Со временем тело приобретает синеватый, свинцовый или серый оттенок;
появляется характерная мраморность кожных покровов;
тело обычно влажное, пот липкий и холодный;
губы и слизистые оболочки также становятся бледноватыми;
ребенок сначала становится беспокойным, после чего появляется апатия ко всему происходящему, замедленность реакции;
ослабевают все рефлексы;
глазные яблоки обычно впавшие;
дыхание поверхностное, учащенное;
пульс слабый, нитевидный;
уменьшается показатели АД.

Диагностика геморрагического шока

Определить наличие данного опасного состояния несложно, поскольку он сопровождается значительной кровопотерей. Учитывая классификацию геморрагического шока, следует лишь внимательно изучить все развивающие симптомы, что позволяет правильно подобрать тактику лечения и оценить степень развития осложнений. Поэтому используют следующие диагностические приемы:

определение шокового индекса. Для этого рассчитывают отношение между ЧСС до систолическому АД. Реальная угроза для жизни существует, если этот показатель составляет 1,5 или больше;
измерение почасового диуреза. Об угрожающем жизни состоянии можно говорить, если объем выделяемой мочи снижается к 15 мл в час;
измерение уровня центрального венозного давления. Если он ниже 50 мм. вод. ст., больному необходимо восстановить объем циркулирующей крови. Если ЦВД выше 140 мм. вод. ст., лечение включает обязательное использование кардиальных препаратов;
определение гематокрита. Указывают на степень кровопотери. Опасными для жизни считаются показатели, которые ниже 25-30%;
характеристика КОС (кислотно-основного равновесия).

Первая помощь при геморрагическом шоке

Неотложная помощь при геморрагическом шоке заключается в проведении следующих мероприятий:

В первую очередь необходимо установить и устранить причину кровотечения. Для этого используются джуты, повязки и другие приспособления. Если кровотечение внутреннее, показано проведение операции.
До оказания квалифицированной помощи необходимо обеспечить больному лежачее положение. Если человек не потерял сознание, он может неадекватно оценивать свое состояние.
Если можно, рекомендуется обеспечить больному обильное питье. Это поможет предупредить обезвоживание.
Лечение геморрагического шока в обязательном порядке подразумевает восстановление объема крови в теле человека. Если кровотечение продолжается, тогда скорость внутривенной инфузии должна опережать потерю на 20%.

Для контроля над эффективностью оказания лечебных мероприятий нужно постоянно наблюдать за основными показателями АД, ЧСС, ЦВД.
В обязательном порядке проводится катетеризация крупных сосудов, что позволяет своевременно вводить в кровяное русло необходимые препараты.
При наличии осложнений может осуществляться искусственная вентиляция легких в составе всех реанимационных мероприятий.
Для уменьшения степени развития гипоксии больным предлагают кислородные маски.
Устранить сильную боль, спровоцированную травмой, назначаются обезболивающие средства.
Кроме тщательного ухода за больным, что понадобится в первое время, нужно согреть его.

Основное лечение при геморрагическом шоке

После эффективной остановки кровотечения и установки катетеров лечебные мероприятия направлены на следующее:

Необходимо полностью восстановить объем крови в сосудистом русле.
При необходимости проводят дезинтоксикацию.
Предпринимаются адекватные меры для нормализации микроциркуляции крови.
Обеспечиваются оптимальные условия для восстановления транспортабельной функции крови.
Поддерживается нормальный диурез.
Проводятся профилактические мероприятия для предупреждения ДВС-синдрома.

Методы проведения инфузионной терапии

Для восстановления объема крови в теле человека и предупреждения многих опасных осложнений используются следующие средства для проведения инфузионной терапии:

плазмозаменители, которые изготовляются на основе гидроксиэтилового крахмала;
кристаллоидные растворы;
кровозаментили, в частности, эритроцитарная масса;
коллоидные растворы;
донорская кровь;
глюкокортикостероиды в максимально возможных дозах;
сосудорасширяющие препараты, применяемые для устранения спазма сосудов.

Возможные осложнения

Геморрагический шок – опасное состояние, которое при неправильном или несвоевременном лечении может привести к инвалидизации больного или к его смерти. Это происходит на фоне развития , кислородного парадокса, асистолии, ишемии миокарда, фибрилляции желудочков и т. д.

Вследствие нарушений кровообращения основных органов они начинают неправильно функционировать. Это приводит к нарушению основных жизненно важных процессов, что и является причиной неблагоприятного исхода.

Геморрагический шок - это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК.

Причины геморрагического шока:

Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде.

Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием).
Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.).

Патогенез:

При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров.

В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло (аутогемодилюция, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости).
За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции.

Нарушения макроциркуляции приводят к нарушениям микроциркуляции, т. е. патологическим изменениям на периферии. В органах, не являющихся жизненно важными, резко уменьшается кровоснабжение. За счет этого в жизненно важных органах какое-то время еще поддерживается кровообращение, хотя и на сниженном уровне.

Затем наступает еще более выраженный спазм периферических сосудов, что влечет за собой ухудшение микроциркуляции и патологические изменения реологических свойств крови. Развивается ишемия тканей, нарастает ацидоз тканей за счет накопления кислых продуктов, нарушается обмен веществ, присоединяется картина ДВС.

Ухудшение гемодинамики в первую очередь ухудшает состояние печени, почек, гипоталамо-гипофизарной системы.
Происходит нарушение водно-электролитного обмена: уровень внеклеточного калия повышается. Наблюдается угнетение функции миокарда, снижается его активность, что приводит уже к вторичной гиповолемии (снижение работы сердца приводит к уменьшению ОЦК).

Повышается проницаемость сосудистой стенки вследствие ацидоза и снижения онкотического давления (онкотическое давление обусловлено концентрацией белка крови), что приводит в переходу жидкости из кровяного русла в клетки. В связи с этим ситуация еще более ухудшается. При отсутствии своевременной коррекции происходит полное нарушение и макро-, и микроциркуляции, т. е. всех видов обмена. Вследствие выраженной анемии наблюдается глубокая гипоксия. При не восполненной кровопотере может произойти остановка сердца из-за выраженной гиповолемии.

Классификация:

1- я стадия - компенсированный шок.
2- я стадия - декомпенсированный обратимый шок.
3- я стадия - декомпенсированный необратимый шок.

Симптомы и стадии геморрагического шока:

При 1-й стадии , или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15- 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс - это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоят следующие симптомы геморрагического шока - слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии , или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20-45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражены симптомы - резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120-130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии , или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Симптомы геморрагического шока 3 стадии - пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика:

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка.

Первая доврачебная помощь:

Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезамещающие растворы . Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам.

Объем первой помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Лечение геморрагического шока:

Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы лечения: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера».

Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственное лечение. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях - реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты - гематологи и прочие специалисты.

Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача.

В основе лечения геморрагического шока - инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств.

Коллоидные растворы:

Полиглюкин - 6% раствор декстрана. Обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции.
Реополиглюкин - 10% раствор декстрана. Обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. При переливании больших объемов снижается свертывающая активность.
Желатиноль - 8% раствор частично расщепленного и измененного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Быстро увеличивает объем циркулирующей плазмы, но очень быстро и выводится.

Кристаллоидные растворы:

Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов.

Кровезаменители - препараты крови:

Белковые препараты
Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло, и обеспечивает и гемодинамический, и реологический эффекты, а также дезинтоксикацию. Протеин - изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулина). Способствует увеличению объема плазмы и улучшению микроциркуляции.

Плазма бывает сухая или жидкая (нативная)
В состав плазмы входит 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резус-фактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором.
При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции.

Консервированная донорская кровь
При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь - это цельная кровь с добавлением антикоагулянта.

При геморрагическом шоке переливают кровь, которая была заготовлена не ранее трех дней назад. Переливание крови проводится с учетом совпадения группы и резус-фактора. Обязательна проверка группы и резус-фактора, проведение проб на совместимость: холодовой, пробы с полиглюкином и биологической. Во время переливания необходимо своевременно выявить осложнения, на которые указывают озноб, сопровождающийся подъемом температуры, гиперемия кожи, кожный зуд, головные боли, боли в суставах, в спине, ломота, удушье, ухудшение гемодинамических показателей и диуреза, появление крови в моче.

Эти проявления легче заметить, когда женщина в сознании. Гораздо труднее, когда женщина находится под наркозом или дремлет после операции. Поэтому имеет большое значение контроль пульса, АД, температуры, дыхания, почасового диуреза, срочный анализ мочи, необходимо следить за цветом кожных покровов.

Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения.

Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания.

Лекарственные назначения:

Для снятия периферийного спазма применяются спазмолитики; для улучшения сердечной деятельности - сердечные гликозиды; в качестве противошокового средства применяется гидрокортизон; назначаются средства гемостатические, улучшающие микроциркуляцию, оксигенацию, для коррекции нарушений свертывания.

Уход:

При таком тяжелом осложнении уход индивидуальный, женщина находится в операционной, а затем в палате для интенсивной терапии. Индивидуальный пост, постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, почасовым диурезом, температурой, состоянием кожных покровов. Для наблюдения за гемодинамическими показателями используются мониторы, для контроля за диурезом - постоянный катетер. Для введения лекарственных средств используются постоянные катетеры, в том числе в подключичной вене.

Проводится строгий учет вводимых растворов и лекарственных средств с указанием времени (как это делается в наркозной карте). Проводится контроль за проявлениями кровоточивости или геморрагии: из матки и влагалища, послеоперационной раны, мест инъекций, наличие петехий, кровоизлияний на коже и слизистых. Так как кровотечения чаще всего возникают в родах и после родов или требуют срочного оперативного вмешательства, то общий план наблюдения и ухода соответствует требованиям послеродового или послеоперационного периода.

Осложнения при геморрагическом шоке:

При быстрой и массивной кровопотере и отсутствии адекватной помощи может быстро наступить остановка сердца. Патологические изменения при массивной кровопотере, даже после ее остановки, часто сопряженной с оперативными вмешательствами, и даже при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, часто приводят к тяжелым и даже необратимым и смертельно опасным осложнениям при геморрагическом шоке. (Могут возникать осложнения вследствие инфузий и трансфузий, массивной лекарственной терапии.)

Возникает гипоксия, вызванная резким снижением гемоглобина, сердечной и легочной недостаточностью. Дыхательная недостаточность сопровождается учащением и нарушением ритма дыхания, цианозом, нарушением гемодинамики и изменениями психики. Крайне тяжелая легочная недостаточность называется «шоковое легкое». При этом осложнении наблюдается потеря эластичности легочной ткани, геморрагии, отек, ателектазы, гиалиновые мембраны, что можно охарактеризовать как респираторный дистресс-синдром.

Может развиться печеночная недостаточность («шоковая печень»), почечная недостаточность («шоковая почка»), нарушения свертывания, послеродовые инфекционные осложнения и др.
Более отдаленными последствиями могут быть хронические заболевания жизненно важных органов и послеродовые эндокринные заболевания. В связи с применением хирургических операций для борьбы с кровотечением, в том числе удалением матки, возможна абсолютная утрата репродуктивной функции.

Реабилитация:

Восстановление здоровья после такого тяжелого осложнения является длительным, требует больших усилий. Для физической реабилитации необходим целый комплекс мероприятий, который назначается врачами. В обязанности акушерки входит проведение контроля за выполнением программы реабилитации. Наиболее важным является восстановление функции легких, почек, так как после массивной кровопотери и реанимационных мероприятий вероятно развитие «шокового легкого» и «шоковой почки» с нарушением их функций.

В случае потери ребенка и тем более стойкой утраты репродуктивной функции необходимо оказание психологической поддержки. Акушерка должна помнить, что необходимо сохранение конфиденциальной информации, особенно в случае утраты женщиной репродуктивной функции.

Профилактика:

Профилактические мероприятия необыкновенно важны. Гораздо безопаснее и эффективнее уделять больше внимания профилактическим мероприятиям, чем бороться с последствиями тяжелой кровопотери. Если кровопотеря превышает норму, необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений. Акушерка точно так же, как и врач, отвечает за профилактическую работу.

Профилактика геморрагического шока включает:

строгое выделение факторов риска по кровотечению;
обеспечение квалифицированного обслуживания в условиях интенсивного родильного блока с обязательным врачебным наблюдением для женщин с факторами риска по кровотечению;
постоянная готовность персонала на любом этапе к оказанию помощи при кровотечении;
согласованность действий персонала;
готовность необходимых медикаментов, инструментов, диагностического и реанимационного оборудования.