Диф диагностика мочекаменной болезни и пиелонефрита. Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита. Анализ мочи по Нечипоренко
Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.
По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.
С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.
По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.
Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита
Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.
Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.
При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.
До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.
Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот - чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.
Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.
Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.
Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита - уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).
Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.
Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах - уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».
Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение должно предусматривать:
Устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;
Проведение этиотропной антибактериальной терапии;
Назначение иммунокорригирующих средств.
Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания - нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.
Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом - частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.
Болезни почек в настоящее время приобретают всё большую распространённость среди взрослых и детей. Самым частым патологическим процессом является воспаление чашечек и лоханок - пиелонефрит. Эта болезнь может протекать в хронической форме с чередой обострений и стихания процесса. Своевременная диагностика патологии существенно улучшает прогноз лечения. Медицинская наука располагает множеством методов распознавания коварной болезни.
Особенности хронического воспаления почек
Почки - парные органы, предназначенные природой для выведения различных токсинов и продуктов обмена веществ: вся кровь проходит через них в течение нескольких минут. Токсины вместе с мочой попадают в чашечки и лоханки, затем в мочеточники и мочевой пузырь.
Хронический пиелонефрит - воспаление чашечек и лоханок почки
Чаще всего причиной хронического пиелонефрита является острое воспаление тканей чашечек и лоханок почки. Патологический процесс запускается при попадании в них различных бактерий. Чаще всего их первичным местом обитания является мочевой пузырь или мочеиспускательный канал. Реже микроорганизмы попадают в почки из других мест - миндалин, придаточных пазух носа, лёгких, кишечника и других.
Кишечная палочка - самый частый возбудитель хронического пиелонефрита
Иммунная система активно сопротивляется проникновению возбудителя. Основной способ борьбы - миграция в место воспаления белых клеток крови - лейкоцитов, способных поглощать бактерии. Кроме того, иммунные клетки вырабатывают защитные белки - антитела.
Гибель возбудителя неизбежно сопровождается разрушением и выведением с мочой лейкоцитов.
Хронический пиелонефрит сопровождается чередой двух процессов. Первый заключается в размножении бактерий и появлении в крови большого количества вредных продуктов их жизнедеятельности - токсинов. Под действием защитных механизмов иммунитета эти процессы ликвидируются, наступает фаза ремиссии.
Фагоцитоз представляет собой процесс поглощения и переваривания бактерий белыми клетками крови
Воспалительное заболевание почек - видео
Лабораторные анализы
Доктор при подозрении на воспалительный процесс в почках обязательно прибегнет к назначению специальных анализов. При этом врач с их помощью постарается решить следующие задачи:
- выявить воспалительный процесс в почках;
- определить вовлечение в патологический процесс чашечек и лоханок;
- установить степень воспаления;
- определить способность почек фильтровать кровь и выводить токсины;
- установить бактериальную природу воспаления;
- выяснить конкретный вид возбудителя.
Самыми доступными материалами для исследования являются кровь и моча. Информация, которую специалист может получить, анализируя результаты, является чрезвычайно важной для постановки диагноза и назначения лечения. Однако в стадии ремиссии отклонений в лабораторных показателях может не отмечаться. Наиболее показательной в этом плане будет фаза обострения воспалительного процесса.
Анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса в почках
Анализы крови
Кровь - сложная биологическая жидкость. На её составе сказываются все изменения, происходящие в человеческом организме. Воспаление, протекающее в почках, притягивает в очаг патологического процесса большое количество лейкоцитов, в том числе молодых форм (при этом происходит сдвиг лейкоцитарный формулы влево). Кроме того, при хроническом пиелонефрите меняется не только состав крови, но и её текучесть. О ней можно косвенно судить по скорости оседания на дно пробирки красных клеток - эритроцитов (СОЭ), которых в крови находится на несколько порядков больше. Степень увеличения этих показателей в общем анализе крови напрямую говорит об активности воспалительного процесса в почках.
Скорость оседания эритроцитов - важнейший показатель наличия в организме воспаления, измеряемый специальным лабораторным прибором
Показатели общего анализа крови в норме и при хроническом пиелонефрите - таблица
Важным в плане определения способности почек к выведению токсинов является биохимический анализ крови.
Фильтрация крови в почках - основной способ выведения из организма токсинов
В качестве показателей для исследования выбрано два основных - уровень мочевины и креатинина в крови. При хорошей функциональной способности почек количество этих веществ низкое. Их повышение говорит о вовлечении в патологический процесс большого объёма ткани органа. Кроме того, при нарушении функции почек увеличивается количество ионов калия, избыток которых также выводится с мочой.
Показатели биохимического анализа крови в норме и при хроническом пиелонефрите - таблица
Среди анализов крови важное место занимает исследование на содержание антител к определённому виду возбудителя. Защитные белки вырабатываются белыми клетками крови в ответ на присутствие в ткани почек бактерий. К каждому их виду лейкоциты продуцируют отдельные антитела.
Антитела - специфические защитные белки, вырабатываемые белыми клетками крови
Защитные белки относятся к двум классам: иммуноглобулинов М и G. В плане диагностики хронического пиелонефрита основную роль играют вторые. Они длительное время циркулируют в кровотоке и относительно малы по размерам. При активации воспалительного процесса их уровень в крови может существенно возрастать.
Показатели уровня иммуноглобулинов G в норме и при хроническом пиелонефрите - таблица
| Показатель | Норма | Нарушение функции почек при хроническом воспалительном процессе |
| Уровень иммуноглобулинов G у лиц женского пола |
|
|
| Уровень иммуноглобулинов G у лиц мужского пола |
|
|
Помимо антител, о присутствии инфекции в организме говорит наличие генов возбудителя в крови. Их поиск проводится с помощью специального метода - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть его заключается в создании множества копий генов возбудителя в пробирке.
Полимеразная цепная реакция выявляет в крови молекулы ДНК возбудителя
Основное правило сдачи анализов крови при хроническом пиелонефрите - проходить исследование натощак. В противном случае показатели могут изменяться, что не даст врачу возможность правильно трактовать результаты.
Анализы мочи
Исследование состава мочи - основа диагностики хронического пиелонефрита. Эта жидкость является прямым отражением многих процессов жизнедеятельности организма, в том числе и наличия воспалительного очага. Поскольку при пиелонефрите в почках находится много лейкоцитов, определение их количества в моче различными способами - основная цель исследования. Кроме того, при заболевании увеличивается количество белка и цилиндров (белковых слепков канальцев почек), которые также могут привести к её помутнению и увеличению удельного веса.
Цилиндры представляют собой белковые слепки канальцев почек
Общий анализ мочи обязателен для диагностики хронического пиелонефрита. Для этого исследования используется утренняя порция, которая собирается после тщательного проведения гигиенических процедур.
Показатели общего анализа мочи в норме и при хроническом пиелонефрите - таблица
Для более точного подсчёта лейкоцитов в моче используются специальные пробы. Исследованиям по методу Нечипоренко и Амбурже подлежит средняя часть утренней порции мочи, а по Аддис-Каковскому - осуществляется сбор в течение суток.
Существует несколько лабораторных проб мочи, способных выявить наличие воспалительного процесса в почках, а также определить стадию и степень патологии
Количественные показатели общего анализа мочи - таблица
| Показатель | Норма | Хронический воспалительный процесс в почках |
| Количество лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи (по Нечипоренко) |
|
|
| Количество лейкоцитов и цилиндров, выделяемых с мочой за 1 минуту (по Амбурже) |
|
|
| Количество лейкоцитов и цилиндров, выделяемых с мочой за 1 сутки (по Аддис-Каковскому) |
|
|
Исследование мочи для определения способности почек к выведению токсинов - важная часть диагностики хронического пиелонефрита. Косвенный метод - проба Зимницкого - основан на измерении колебаний удельного веса. С этой целью за сутки собирается моча в разные ёмкости, каждая из которых рассчитана на 3 часа. После этого в полученных восьми пробах определяется удельный вес. Главным отклонением будет является снижение плотности мочи менее 1012 единиц или одинаковый удельный вес. Преобладание этих изменений в четырёх ночных пробах говорит о серьёзном нарушении работы почек.
Проба Зимницкого основана на измерении удельного веса восьми проб мочи, собранных в течение суток
Моча также используется для определения вида возбудителя. Для этой цели осуществляется её посев на специальную питательную среду в чашке Петри. При наличии бактерий в моче отмечается рост колоний, каждая из которых является потомством одной клетки. После выделения таким образом возбудителя проводится ряд мероприятий, направленных на его идентификацию: осмотр под микроскопом, посев на другие питательные среды определённого состава.
Посев мочи на питательные среды позволяет выделить и идентифицировать возбудителя
Инструментальные методы
В основном при помощи инструментальных методов определяется структура почек - размеры, плотность и другие показатели. Чаще всего хроническому пиелонефриту сопутствуют различные анатомические аномалии органа.
Ультразвуковое исследование
Ультразвук - информативный и безопасный метод исследования почек и мочевыводящих путей. Его принцип действия основан на использовании звуковых колебаний определённого диапазона. Излучаемые ультразвуковые волны в разной степени отражаются от структур, имеющих различную плотность. Принимающее устройство фиксирует сигнал, который впоследствии переводится в картину на мониторе.
Показатели размеров почек различны для пола и возраста. По изменению плотности ткани органа можно судить о наличии воспалительного процесса.
Увеличение размеров чашечек и лоханок почки также говорит о хроническом пиелонефрите. На поздних стадиях процесса отмечается уменьшение размеров органа (сморщивание почек).
Ультразвук - обязательный метод обследования при подозрении на хронический пиелонефрит
Размеры почек в норме при ультразвуковом исследовании у взрослых - таблица
| Рост пациента, см | Длина, мм | Ширина, мм | Толщина, мм | |||
| Левая | Правая | Левая | Правая | Левая | Правая | |
| 150 | 85 | 82 | 33 | 29 | 13 | 13 |
| 160 | 92 | 90 | 35 | 33 | 14 | 13 |
| 180 | 105 | 100 | 38 | 37 | 17 | 15 |
| 200 | 110 | 105 | 43 | 41 | 18 | 17 |
Размеры почек в норме при ультразвуковом исследовании у детей - таблица
| Возраст | Правая | Левая | ||||
| толщина, мм | длина, мм | ширина, мм | толщина, мм | длина, мм | ширина, мм | |
| 1–2 месяца | 18,0–29,5 | 39,0–68,9 | 15,9–31,5 | 13,6–30,2 | 40,0–71,0 | 15,9–31,0 |
| 3–6 месяцев | 19,1–30,3 | 45,6–70,0 | 18,2–31,8 | 19,0–30,6 | 47,0–72,0 | 17,2–31,0 |
| 1–3 года | 20,4–31,6 | 54,7–82,3 | 20,9–35,3 | 21,2–34,0 | 55,6–84,8 | 19,2–36,4 |
| 3–7 лет | 23,7–38,5 | 66,3–95,5 | 26,2–41,0 | 21,4–42,6 | 67,0–99,4 | 23,5–40,7 |
При ультразвуковом исследовании могут быть выявлены следующие анатомические аномалии строения почек, сопутствующие хроническому пиелонефриту:
- удвоение почек;
- удвоение чашечек и лоханок;
- сморщивание почек;
- наличие различных образований: кист, опухолей;
- опущение почек (нефроптоз).
Аномалии анатомического строения почек нередко встречаются при хроническом пиелонефрите
Подготовка к ультразвуковому исследованию почек требует исключения из рациона на двое суток продуктов, способствующих повышенному газообразованию в кишечнике: капусты, бобовых, чёрного хлеба.
УЗИ почек - видео
Рентгенологическое исследование почек
Рентгенологическое исследование почек проводится с целью выявления как анатомических аномалий, так и нарушений в работе этих органов.
Экскреторная урография
Для экскреторной урографии в кровяное русло с помощью обычной инъекции вводится специальный рентгенконтрастный препарат. Вещество фильтруется почками и заполняет вначале чашечно-лоханочную систему, затем мочеточники и мочевой пузырь. С целью анализа движения препарата выполняется серия рентгеновских снимков.
Экскреторная урография выявляет аномалии строения почек и нарушение их работы
Радиоизотопная ренография
Метод радиоизотопной ренографии позволяет оценить работу почек по способности захватывать из кровотока и накапливать в тканях специфический радиоактивный препарат. Он вводится перед началом исследования в вену. Затем пациента помещают в специальную гамма-камеру, которая проводит подсчёт накопленного в разных участках почек препарата. Результат исследования представляет собой график из нескольких кривых. По изменению их формы врач трактует результаты.
Результат радиоизотопной ренографии обычно представлен в виде графиков
Томографическое исследование почек
С большой точностью позволяет оценить анатомическое строение почек магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная (КТ) томография. Первый метод основан на отражении магнитного поля атомами водорода, находящимися в составе различных тканей. Второй - использует множество рентгеновских снимков, обработанных компьютерной программой с целью построения объёмного изображения.
При использовании контрастного вещества оба метода помогают оценить работу почек. Принцип исследования в этом случае аналогичен таковому при экскреторной урографии, однако вместо рентгеновских снимков проводится компьютерное или магнитно-резонансное сканирование.
Компьютерная томография позволяет точно оценить анатомическую структуру почек
Подготовка к рентгенологическому исследованию почек аналогична действиям перед ультразвуковой диагностикой.
Хромоцистоскопия
Хромоцистоскопия относится к инвазивным методам исследования. Основным прибором в этом случае выступает цистоскоп - трубка с закреплёнными на конце источником света и миниатюрной видеокамерой.
Перед началом исследования с помощью обычной инъекции в кровоток пациента вводится специальное красящее вещество - индигокармин. Оно проходит почечный фильтр и по мочеточникам попадает в мочевой пузырь, куда в этот момент через мочеиспускательный канал введён цистоскоп. Врач, проводящий исследование, отмечает скорость выделения из мочеточников окрашенной мочи. Удлинение этого времени говорит о снижении способности почек фильтровать кровь.
Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита
Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита проводится со следующими заболеваниями:
- острым и хроническим воспалением клубочков почки (гломерулонефритом);
- туберкулёзом почек;
- врождённым недоразвитием почки (гипоплазией);
- воспалением мочевого пузыря (циститом);
- поражением почек в результате гипертонической болезни;
- поражением почек в результате сахарного диабета.
Нередко симптомы цистита схожи с признаками воспаления почек
Дифференциальная диагностика пиелонефрита и гломерулонефрита - таблица
| Признаки заболевания | Гломерулонефрит | Пиелонефрит |
| Отёки | Характерны | Не характерны |
| Болезненное мочеиспускание | Не характерно | Характерно |
| Лихорадка | Характерна в период обострения | Характерна |
| Боли | Характерны болезненные ощущения в области поясницы | Характерны болезненные ощущения в животе и пояснице |
| Слабость, потеря аппетита | Не характерны | Характерны |
| Повышение артериального давления | Характерно | Не характерно |
| Наличие белка в моче | Чрезвычайно характерно | Характерно |
| Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче | Преобладание эритроцитов в моче | Преобладание лейкоцитов в моче |
| Наличие цилиндров в моче | Характерны | Характерны |
| Наличие солей в осадке мочи | Встречаются соли щавелевой и мочевой кислоты | Встречаются соли щавелевой кислоты |
| Наличие в моче бактерий | Не характерно | Характерно |
| Малокровие | Не характерно | Не характерно |
| Увеличение количества лейкоцитов в крови | В начале фазы обострения | В период обострения |
| Значительное увеличение СОЭ | Характерно | Характерно |
| Содержание белков в крови | Уменьшено | Не изменено |
Диагностика хронического пиелонефрита включает в себя множество разнообразных методов: от простого взятия крови или сбора мочи на анализ до сложных инструментальных исследований. Только специалист может обоснованно назначить их проведение и учесть результаты в совокупности с другими признаками заболевания.
В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования и в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера—Мальбина. Активные лейкоциты - это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера-Мальбина).
Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера-Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т.е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2.10³ микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии - 10 в 5 степени и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после тщательной предварительной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре и не позднее 4 ч (при хранении в холодильнике (4 °С)).
Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком пиелонефрита. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрошенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с трифенилтетразолия хлоридом, когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами.
В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2-6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно проводится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.
Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12-24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 10 в 5 степени бактерий и более в 1 мл.
Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия. которая бывает значительной (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения). Активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера-Мальбина - более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает ка вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево и увеличения СОЭ.
Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, β2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших - парамеций в крови - менее 20-24 мин.
Лечебная тактика при первичном и вторичном остром пиелонефрите принципиально различается, с учетом этого для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место условно-первичный пиелонефрит, если нарушен - вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование всегда необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.
Дифференциальная диагностика
Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.
Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клиническим симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при котором отмечается учащение мочеиспускания - поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для аппендицита.
При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5-39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до субнормальных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи, Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче - патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Пиелонефрит у детей - частный случай инфекции мочевых путей (ИМП). Общая черта всех ИМП - рост и размножение бактерий в мочевых путях.
Инфекции мочевыводящих путей по распространённости занимают второе место после инфекционной патологии дыхательных путей. Около 20% женщин переносят их в своей жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и приблизительно в 30% у мальчиков). Различают ИМП с поражением:
- нижних мочевых путей - цистит, уретрит;
- верхних - пиелонефрит.
Пиелонефрит - неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление эпителия чашечно-лоханочной системы и интерстиция почек с вторичным вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.
Пиелонефрит у детей - самая серьёзная по прогнозу разновидность ИМП, она требует своевременной диагностики и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в воспалительный процесс интерстиция почек существует риск их склероза и развития грозных осложнений (почечная недостаточность, артериальная гипертензия).
Истинную долю пиелонефрита у детей в структуре всех ИМП определить трудно, так как почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса. Пиелонефрит, как и ИМП в целом, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.
Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:
- раннее детство (примерно до 3 лет) - распространённость ИМП достигает 12%;
- молодой возраст (18-30 лет) - большей частью страдают женщины, часто заболевание возникает во время беременности;
- пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) - растёт заболеваемость у мужчин, что связано с большей распространённостью патологии предстательной железы, а также с повышением частоты хронических заболеваний - факторов риска (сахарный диабет, подагра).
Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.
Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется значительным разнообразием и отсутствием специфических изменений.
Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, особенностей течения, степени распространенности процесса в почках, нарушения проходимости мочевых путей, одно- или двустороннего поражения, наличия сопутствующих заболеваний.
В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почкой, иногда – из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область или фланки живота. Боль может быть сильнее на стороне почки, менее охваченной патологическим процессом и менее измененной на урограммах. Бывает необычная локализация боли в области крестца или копчика. Эти особенности боли можно объяснить перекрестной иннервацией почек. Следует отметить, что особенности болевого синдрома имеют существенное значение при уточнении формы пиелонефрита и его активности.
Для обструктивного пиелонефрита характерны: выраженная асимметрия боли, особенно односторонней локализации значительной интенсивности. При необструктивном пиелонефрите боль чаще двусторонняя, ноющая, тупая, без выраженной иррадиации. Приступы почечной колики у больных ХП свидетельствуют об острой окклюзии мочеточника. В части случаев это объясняется возможной дискинезией мочеточника или обтурацией его сгустками гноя при обострении заболевания. Неправильная интерпретация боли может быть причиной ошибочного диагноза миозита, радикулита, люмбаго. Локализованную в подреберье боль, иногда принимают за симптом холецистита, панкреатита, аппендицита. В пользу «почечного» происхождения боли свидетельствуют положительный симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при покалачивании в поясничной области и симптом Тофилло – в положении лёжа на спине, больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.
При обострениях ХП часто наблюдаются поллакиурия и странгурия.
Обычно больной ХП мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, это указывает на признаки цистита. Постоянные поллакиурия и никтурия у отдельных больных являются результатом нарушения концентрационной функции почек.
Интоксикационный симптомокомплекс выражен у подавляющего большинства больных. Источником интоксикации служит очаг инфекции (пиелонефрит). Лишь на поздних стадиях нефросклероза добавляется интоксикация за счет нарушения многочисленных функций почек по поддержанию гомеостаза. При рецидивирующем течении ХП его обострение сопровождается резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма, общей слабостью, обычно на фоне потрясающих ознобов и высокой лихорадки.
В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы есть почти у всех больных.
Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. У некоторых больных артериальная гипертензия развивается с первых лет существования хронического пиелонефрита. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз.
По мере существования артериальной гипертонии появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца, особенно левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. В дальнейшем возможно развитие недостаточности кровообращения в связи с левожелудочковой недостаточностью, появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Так как артериальная гипертензия развивается на фоне хронического пиелонефрита, обычная симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления, не будет давать желаемых результатов.
Учитывая преобладание разных симптомокомплексов в клинической картине заболевания, в практическом отношении целесообразно выделение разменных форм (стадий) первичного хронического пиелонефрита.
Клинические формы хронического пиелонефрита:
Латентная;
Рецидивирующая;
Гипертоническая;
Анемическая;
Азотемическая.
Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже - на повышение температуры до субфебриальных цифр. Как правило, отсутствуют дизурические явления; боли в поясничной области и отеки. У некоторых больных бывает положительным симптом Пастернацкого. Отмечается незначительная протеинурия (от десятых до сотых промилле). Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер. Латентный пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается нарушением функций почек, прежде всего, их концентрационной способности, что проявляется полиурией и гипостенурией. При одностороннем пиелонефрите нарушение функциональной способности больной почки чаще выявляется только при раздельном исследовании функции обеих почек (радиоизотопная ренография и др.). Иногда развивается умеренная анемия и небольшая гипертония.
Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, «беспричинное» повышение температуры, которому предшествует озноб.
Обострение заболевания характеризуется клинической картиной острого пиелонефрита. По мере прогрессирования заболевания ведущим может оказаться гипертонический синдром с соответствующей клинической симптоматикой: головные боли, головокружения, нарушения зрения, боли в области сердца и т. п. В других случаях преобладающим становится анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, одышка, боли в области сердца и др.). В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность. Изменения со стороны мочи, особенно в период обострения, носят выраженный характер: протеинурия (до 1–2 г в сутки); постоянные лейкоцитурия, цилиндрурия и реже - гематурия. Более постоянна также бактериурия. Как правило, у больного обнаруживаются повышенная скорость оседания эритроцитов, та или иная степень анемии, а в период обострения - нейтрофильный лейкоцитоз.
Гипертоническая форма хронического пиелонефрита характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Больных беспокоят головные боли, головокружения, нарушения сна, гипертонические кризы, боли в области сердца, одышка. Мочевой синдром не выражен, подчас носит перемежающийся характер. Нередко гипертония при хроническом пиелонефрите имеет злокачественное течение.
Анемическая форма характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром. Анемия у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек, и, как правило, носит гипохромный характер. Мочевой синдром скудный и не постоянный.
К азотемической форме относят те случаи хронического пиелонефрита, при которых заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности. Эти случаи следует квалифицировать как дальнейшее развитие предшествующего латентного своевременно не диагностированного хронического пиелонефрита. Клинические проявления азотемической формы и данные лабораторных исследований характерны для хронической почечной недостаточности.
Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов :
1 Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.
2 Болевой синдром выражен не резко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого и положительный Тофило.
3 Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.
4 Отёчный синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с гломерулонефритом.
5 Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально- диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек. Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и развивается при любой хронической прогрессирующей тубулопатии.
6 Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны и вне обострения будут нормальные показатели, за исключением низкого удельного веса. В период обострения наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.
7 Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом.
Осложнения. При хроническом пиелонефрите, особенно одностороннем, возможно развитие нефрогенной гипертонии и артериолосклероза во второй (интактной) почке. Двустороннее пиелонефритическое сморщивание почек ведет к хронической почечной недостаточности. Исходом острого пиелонефрита обычно является выздоровление, но в результате осложнений (пионефроз, сепсис, папиллонекроз) может наступить смерть.
Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчивается азотемической уремией. При развитии артериальной гипертонии ренального происхождения летальный исход при хроническом пиелонефрите иногда связан с теми осложнениями, которые встречаются при гипертонической болезни (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и др.).
