Психологическая подготовка пациента к операции

При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники.

Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия.

В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх.

Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр.

Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка пожилых и старых людей

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным препаратам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначить теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37*С. После ванны, больного тщательно вытирают и тепло одевают. На ночь по назначению врача дают снотворное.

Предоперационная подготовка детей

Как и у взрослых больных, суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем меньше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачи дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьбы с этими состояниями.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, проводимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода.

Постановка очистительной клизмы

Очистительные клизмы применяются для механического опорожнения толстой кишки при:

запоре и задержке стула любого происхождения;

пищевых отравлениях;

подготовке к оперативным вмешательствам, родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.

Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта; острые воспалительные заболевания толстой и прямой кишки; злокачественные новообразования прямой кишки; первые дни после операции; трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; острый аппендицит, перитонит; массивные отеки.

Оснащение: система, состоящая из кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом; штатив; стерильный ректальный наконечник, салфетки; вода температурой 20°С, в количестве 1,5-2 л; водяной термометр; вазелин; шпатель для смазывания наконечника вазелином; клеенка и пеленка; судно с клеенкой; таз; спецодежда: перчатки однократного применения, медицинский халат, клеенчатый фартук, сменная обувь.

Очень часто наркоз пугает людей даже больше, чем сама операция. Страшат неизвестность, возможные неприятные ощущения при засыпании и пробуждении, да и многочисленные разговоры о вредных для здоровья последствиях наркоза. Тем более если все это касается вашего ребенка. Что такое современный наркоз? И насколько он безопасен для детского организма?

В большинстве случаев о наркозе мы знаем только то, что операция под его воздействием проходит безболезненно. Но в жизни может случиться так, что этих знаний окажется недостаточно, например если решен вопрос об операции для вашего ребенка. Что же нужно знать о наркозе?

Наркоз , или общее обезболивание , - это ограниченное во времени медикаментозное воздействие на организм, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, когда ему вводятся обезболивающие препараты, с последующим восстановлением сознания, без болевых ощущений в области операции. Наркоз может включать в себя проведение больному искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, постановку капельниц с целью поддержания постоянства внутренней среды организма при помощи инфузионных растворов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все действия направлены на то, чтобы больной перенес оперативное вмешательство и "проснулся" после операции, не испытывая состояния дискомфорта.

Виды наркоза

В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т.п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного.

Наркоз условно делится на "маленький" и "большой", все зависит от количества и сочетания препаратов различных групп.

К "маленьким" наркозам можно отнести ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз и внутримышечный наркоз. При аппаратно-масочном наркозе ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками (Фторотан, Изофлюран, Севофлюран). Этот вид общего обезболивания применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях, а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка. В настоящее время ингаляционный наркоз чаще всего сочетается с местной (регионарной) анестезией, так как в виде мононаркоза недостаточно эффективен. Внутримышечный наркоз сейчас практически не применяется и уходит в прошлое, так как действием на организм пациента этого вида наркоза анестезиолог абсолютно не может управлять. Кроме того, препарат, который в основном используется для внутримышечного вида наркоза - Кетамин, - по последним данным не так уж безвреден для больного: он выключает на длительный срок (практически на шесть месяцев) долговременную память, мешая полноценному .

"Большой" наркоз - это многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Включает в себя применение таких лекарственных групп, как наркотические анальгетики (не надо путать с наркотиками), мышечные релаксанты (препараты, временно расслабляющие скелетную мускулатуру), снотворные препараты, местные анестетики, комплекс инфузионных растворов и по необходимости препаратов крови. Лекарственные средства вводятся как внутривенно, так и ингаляционно через легкие. Больному во время операции проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Есть ли противопоказания?

Противопоказаний к наркозу нет, кроме отказа больного или его родственников от наркоза. При этом многие оперативные вмешательства можно провести без наркоза, под местной анестезией (обезболиванием). Но когда мы говорим о комфортном состоянии пациента во время операции, когда важно избежать психо-эмоционального и физического стресса, - необходим наркоз, то есть нужны знания и умения врача-анестезиолога. И совсем не обязательно наркоз у детей используется только во время операций. Наркоз может потребоваться при множестве диагностических и лечебных мероприятий, где необходимо убрать беспокойство, выключить сознание, дать возможность ребенку не помнить о неприятных ощущениях, об отсутствии родителей, о длительном вынужденном положении, о стоматологе с блестящими инструментами и бормашиной. Везде, где нужно спокойствие ребенка, нужен анестезиолог - врач, в задачу которого входит защита больного от операционного стресса.

Перед плановой операцией важно учесть и такой момент: если у ребенка имеется сопутствующая патология, то желательно, чтобы заболевание было вне обострения. Если ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), то период восстановления составляет минимум две недели, и желательно в этот промежуток времени не проводить плановых операций, так как значительно повышается риск послеоперационных осложнений и во время операции могут возникнуть проблемы с дыханием, ведь респираторная инфекция в первую очередь поражает дыхательные пути.

Перед операцией врач-анестизиолог обязательно побеседует с вами на отвлеченные темы: где родился ребенок, как родился, сделаны ли прививки и когда, как рос, как развивался, чем болел, есть ли аллергия, осмотрит ребенка, ознакомится с историей болезни, скрупулезно изучит все анализы. Он расскажет, что будет происходить с вашим ребенком до операции, во время операции и в ближайший послеоперационный период.

Немного терминологии

Премедикация - психоэмоциональная и медикаментозная подготовка больного к предстоящей операции, начинается за несколько дней до хирургического вмешательства и завершается непосредственно перед операцией. Основная задача перемедикации - снять страх, снизить риск развития аллергических реакций, подготовить организм к предстоящему стрессу, успокоить ребенка. Лекарства могут вводиться через рот в виде сиропа, в виде спрея в нос, внутримышечно, внутривенно, а также в виде микроклизм.

Катетеризация вены - постановка катетера в периферическую или центральную вену для неоднократного введения внутривенных медицинских препаратов во время операции. Эта манипуляция производится перед операцией.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - способ доставки кислорода к легким и далее ко всем тканям организма при помощи аппарата искусственной вентиляции. Во время операции временно расслабляющих скелетную мускулатуру, что необходимо для интубации. Интубация - введение в просвет трахеи инкубационной трубки для проведения искусственной вентиляции легких во время операции. Эта манипуляция анестезиолога направлена на обеспечение доставки кислорода к легким и защиту дыхательных путей пациента.

Инфузионная терапия - внутривенное введение стерильных растворов для поддержания постоянства водно-электролитного баланса организма объема циркулирующей крови по сосудам, для уменьшения последствий операционной кровопотери.

Трансфузионная терапия - внутривенное введение препаратов, изготовленных из крови больного или крови донора (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и пр.) для возмещения невосполнимой кровопотери. Трансфузионная терапия - это операция по вынужденному внедрению в организм чужеродной материи, применяется она по строгим жизненным показаниям.

Регионарная (местная) анестезия - метод обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика (обезболивающего препарата) к крупным нервным стволам. Одним из вариантов регионарной анестезии является эпидуральная анестезия, когда раствор местного анестетика вводится в околопозвоночное пространство. Это одна из самых сложных в техническом исполнении манипуляций в анестезиологии. Самые простые и известные местные анестетики - это Новокаин и Лидокаин, а современный, безопасный и обладающий наиболее длительным действием, - Ропивакаин.

Готовим ребенка к наркозу

Самое важное - эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться.

Самое неприятное для родителей - это голодная пауза, т.е. за шесть часов до наркоза нельзя кормить ребенка, за четыре часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. , находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за четыре часа до наркоза, а для ребенка, находящегося на , этот срок удлиняется до шести часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза, как аспирация, т.е. попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее).

Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за три дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург.

В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза. Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, - то есть все для комфортного засыпания ребенка. Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).

Во время операции

После того как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой "хирургической стадии", при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции "сила" наркоза уменьшается, ребенок просыпается.

Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически - по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка, используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.

Выход из наркоза

Период выхода из наркоза длится не более 1,5-2 часов, пока действуют препараты, вводимые для наркоза (не стоит путать с послеоперационным периодом, который длится 7-10 дней). Современные препараты позволяют сократить период выхода из наркоза до 15-20 минут, тем не менее по сложившейся традиции ребенок должен находиться под наблюдением анестезиолога в течение 2 часов после наркоза. Этот период может осложниться головокружением, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в области послеоперационной раны. У детей первого года жизни может нарушиться привычный режим сна и бодрствования, который восстанавливается в течение 1-2 недель.

Тактика современной анестезиологии и хирургии диктует раннюю активизацию больного после операции: как можно раньше вставать с постели, как можно раньше начинать пить и есть - в течение часа после непродолжительной, малотравматичной, неосложненной операции и в течение трех-четырех часов после более серьезной операции. Если ребенок после операции переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, то дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка берет на себя врач-реаниматолог, и здесь важна преемственность в передаче больного от врача к врачу.

Как и чем обезболивать после операции? В нашей стране назначение обезболивающих препаратов проводит лечащий хирург. Это могут быть наркотические анальгетики (Промедол), ненаркотические анальгетики (Трамал, Морадол, Анальгин, Баралгин), нестероидные противовоспалительные (Кеторол, Кеторолак, Ибупрофен) и жаропонижающие препараты (Панадол, Нурофен).

Возможные осложнения

Современная анестезиология стремится свести к минимуму свою фармакологическую агрессию, уменьшая время действия препаратов, их количество, выводя препарат из организма практически в неизменном виде (Севофлюран) или полностью разрушая его ферментами самого организма (Ремифентанил). Но, к сожалению, риск все равно остается. Хотя он и минимален, осложнения все же возможны.

Неизбежен вопрос: какие осложнения могут возникнуть во время наркоза и к каким последствиям они могут привести?

Анафилактический шок - аллергическая реакция на введение препаратов для наркоза, на переливание препаратов крови, при введении антибиотиков и пр. Самое грозное и непредсказуемое осложнение, способное развиться мгновенно, может возникнуть в ответ на введение любого препарата у любого человека. Встречается с частотой 1 на 10 000 наркозов. Характеризуется резким снижением артериального давления, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия могут быть самыми фатальными. К большому сожалению, избежать этого осложнения можно только в том случае, если раньше у больного или у его ближайших родственников была подобная реакция на данный препарат и его просто исключают из наркоза. Анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу составляют гормональные препараты (например, Адреналин, Преднизолон, Дексаметазон).

Еще одним грозным осложнением, которое практически невозможно предупредить и предотвратить, является злокачественная гипертермия - состояние, при котором в ответ на введение ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов значительно повышается температура тела (до 43° С). Чаще всего это врожденная предрасположенность. Утешает то, что развитие злокачественной гипертермии - крайне редкая ситуация, 1 на 100 000 общих анестезий.

Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Развитие этого осложнения чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двустороннего воспаления легких и ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка.

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся при нарушении доставки кислорода к легким и газообмена в легких, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Современное мониторное оборудование и тщательное наблюдение помогают избежать или вовремя диагностировать это осложнение.

Сердечно-сосудистая недостаточность - патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Как самостоятельное осложнение у детей встречается крайне редко, чаще всего как результат других осложнений, таких, как анафилактический шок, массивная кровопотеря, недостаточное обезболивание. Проводится комплекс реанимационных мероприятий с последующей длительной реабилитацией.

Механические повреждения - осложнения, которые могут возникать в ходе манипуляций, проводимых анестезиологом, будь то интубация трахеи, катетеризация вены, постановка желудочного зонда или мочевого катетера. У более опытного анестезиолога этих осложнений возникает меньше.

Современные препараты для наркоза прошли многочисленные доклинические и клинические испытания - сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их разрешают в детской практике. Основная особенность современных препаратов для наркоза - это отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия от введенной дозы. Исходя из этого наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий и может повторяться неоднократно.

Без сомнения, на анестезиологе лежит огромная ответственность за жизнь пациента. Совместно с хирургом он стремится помочь вашему ребенку справиться с недугом, порой единолично отвечая за сохранение жизни.

Владимир Кочкин
Анестезиолог-реаниматолог,
заведующий отделением анестезиологии-реанимации и операционным блоком Российской детской клинической больницы
26.06.2006 12:26:48, Михаил

В целом информационно хорошая статья, очень жалко, что в больницах не дают такой подробной информации. Моей дочки в первые 9 месяцев жизни дали около 10 наркозов. Был длиныый наркоз в возрасте 3 дней от роду, потом много массочных и внутримышечных. Обошлось слава Богу без осложнений. Сейчас ей 3 года, развивыается нормально, читает стихи, считает до 10.Но все равно страшно как все эти наркозы повлияли на психическое состояние ребенка.Об этом нигде почти ничего не сказано. Как говорится "спасая главное, не до мелочей".
У меня было предложением нашим врачам, давать справку о всех манипуляциях над детьми, чтобы родители могли спокойно прочитать и понять, а то все на ходу, мимолетные фразы. Спасибо за статью.

Сама дважды переносила наркоз и оба раза было ощущение что очень сильно замерзла, просыпалась и начинала стучать зубами, да еще начиналась сильнейшая аллергия в виде крапивницы, пятна потом увеличивались и сливались в единое целое (я так понимаю начинался отек). Почему то в статье о таких реакциях организма не сказано, может это индивидуально. И голова в порядок приходила несколько месяцев, память заметно снижалась. А как это влияет на детей и если у ребенка неврологичекие проблемы, какие последствия наркоза у таких детишек?

13.04.2006 15:34:26, Рыбка

Мой ребенок перенес три наркоза и я очень хочу узнать, как это повлияет на его развитие и психику. Но никто мне не может ответить на этот вопрос. Надеялась узнть в этой статье. Но только общие фразы, что ничего вредного в наркозе нет. Но в общем статья полезная для общего развития и для родителей.

Замечание "по ведению". Почему эта статья помещена в рубрику "Автомобиль" ? Конечно связь можно проследить некоторую, но после "встречи" с автомобилем к наркозу готовить по три дня, как правило, довольно проблематично;-(

Почему-то в статье, да и в большинстве материалах на эту тему, не рассказывается о влиянии наркоза на психику человека, и тем более - ребенка. Очень многие люди говорят, что наркоз- это не только "упал-очнулся", а довольно неприятные "глюки" - полет по коридору, голоса разные, ощущение умирания и т.д. А знакомая анестезистка сказала, что эти побочные явления не возникают при использовании препаратов последнего поколения, например, рекофола.

Операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.

Показания к операции у детей

Показания к операции могут быть абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции проводятся в любом возрасте, новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.

Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в проведении операций и послеоперационного выхаживания больных, необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.

Противопоказания к операции у детей

Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и атональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.

К относительным противопоказаниям относятся заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.

Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжело больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.

Оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2- 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.

Обследование и подготовка ребенка к операции.

В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клетки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований (о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антнсвертывающей систем и другие показатели.

Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.

Подготовка я операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-ровать имеющиеся сдвиги дыхания,^ гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).

Общие особенности хирургической техники и тактики

Необходимым условием техники детского хирурга является стремление к минимальной травматизации тканей. Ткани ребенка, особенно младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные и тонкие. Они склонны с отеку, разрывам, размозжениям, образованиям гематом. Все это способствует последующему инфицированию, плохому заживлению и возникновению других осложнений. Для уменьшения травматизации необходимо исключительно нежное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наиболее простого метода операции, при необходимости гидравлическая препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не применять для этого пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Весьма существенное значение в атравматичном оперировании имеет применение специальных инструментов для детской хирургии. О нежном и бережном отношении к тканям детские хирурги должны постоянно помнить, ибо больные во время операции в большинстве случаев находятся под наркозом и это несколько ослабляет «бдительность» оператора в плане атравматичности своих манипуляций.

Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок, а также педантичным и своевременным возмещением кровопотери.

Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укрывания внутренних органов теплыми влажными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, укладывают ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений.

У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрослого.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

(Написано докт. мед. наук А. И. Ленюшкиным. )

Как и у взрослых больных суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем младше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличия сопутствующих заболеваний и осложнений и т. д. Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачами дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьба с этими состояниями.

Профилактика дыхательной недостаточности и борьба с ней начинается уже в родильном доме. Причины дыхательной недостаточности многообразны (родовая травма, пороки развития диафрагмы и легких, аспирация рвотных масс, пневмония и др.). До установления диагноза и в дальнейшем по указанию врача сестра сосредотачивает основное внимание на профилактике аспирации ребенком рвотных масс и слизи. Прекращают кормление ребенка через рот. При наличии срыгиваний и рвоты в желудок вводят резиновый катетер, через который отсасывают содержимое. При парезе кишечника вводят в прямую кишку газоотводную трубку. Регулярно удаляют из носоглотки слизь с помощью отсоса или мягких тампончиков.

При наличии аспирационной пневмонии врач осуществляет отсасывание аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии. Все перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлажненного кислорода, антибактериальной и противовоспалительной терапии, поддерживанием деятельности сердечно-сосудистой системы. Для профилактики возникновения новых ателектазов и гиповентиляции медицинская сестра должна часто менять положение ребенка в кровати или кувезе.

Профилактика переохлаждения находится в центре внимания медицинской сестры с первых минут поступления ребенка в стационар. Несовершенство терморегуляции у новорожденного ребенка может способствовать значительному охлаждению его во время транспортировки. Снижение температуры тела ниже 34°С вызывает остановку дыхания. Поэтому в хирургическом отделении лучше сразу же поместить ребенка в кувез-инкубатор, температура в котором поддерживается 28-30° С для доношенных и 30-32° С для недоношенных. Непосредственно перед отправлением больного в операционную его конечности укутывают ватой или специально приготовленными ватничками, фланелевыми пеленками. Переохлаждение особенно опасно у недоношенных детей.

Профилактика геморрагического синдрома является весьма важным разделом дооперационной подготовки новорожденных, так как на 2-5-м дне жизни свертываемость крови замедлена. Для нормализации свертываемости крови назначают витамин К (викасол).

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена проводится в соответствии с их тяжестью. В зависимости от процента потери массы тела и клинической картины различают 3 степени обезвоженности: I степень - слабая дегидратация, при которой потеря массы достигает 5% от исходной величины; II степень - умеренная дегидратация, при которой потеря массы составляет 5-10%, кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, диурез уменьшен, может отмечаться умеренный подъем температуры тела; III степень - выраженная дегидратация, при которой потеря массы достигает более 10%, кожа теряет эластичность, тургор низкий, большой родничок втянут, глаза запавшие, количество выделяемой мочи резко уменьшено, наблюдается гипертермия, тахикардия с уменьшением артериального давления. I степень обезвоженности не является противопоказанием для немедленного оперативного вмешательства, II и III - требуют обязательной предоперационной коррекции, ибо опасны развитием шока.

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена осуществляется путем внутривенного введения жидкости. Сестра должна строжайшим образом контролировать количество и состав вводимой жидкости и неукоснительно соблюдать указания врача на этот счет, ибо опасно как недостаточное введение жидкости, так и ее избыток.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, производимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена сложная операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода. Не следует забывать также, что дефекты со стороны медицинского персонала в психической подготовке маленького пациента обусловливают эмоциональные расстройства, нарушения в формировании характера ребенка.

В процессе дооперационной подготовки при плановом вмешательстве ведущее место приобретает борьба с анемией и хроническими расстройствами питания . В комплекс лечебных мероприятий входят рациональная диета, назначение препаратов железа, витаминов, переливание крови и плазмы. Об эффективности проводимого лечения свидетельствует как повышение цифр гемоглобина, так и нарастание массы тела.

Непосредственно перед операцией , а точнее накануне ее, делают гигиеническую ванну, на ночь назначают успокаивающие средства. Последний прием пищи разрешают в ужин, на ночь ставят очистительную клизму.

За 30-40 мин до операции проводят премедикацию промедолом и атропином. В операционную ребенка доставляют на каталке или на руках.

При экстренных вмешательствах так же, как и у взрослых подготовку ограничивают самыми необходимыми исследованиями и мероприятиями. Частные вопросы подготовки к операции детей . Перед операцией на органах грудной клетки , в частности по поводу хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, подготовка включает ряд мероприятий, целью которых является тренировка аппарата внешнего дыхания, санация бронхиального дерева и борьба с гнойной интоксикацией.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется в форме лечебной гимнастики, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе; детей обучают полному глубокому дыханию, упражнениям, усиливающим вентиляцию здоровых отделов легкого. В специализированных лечебных учреждениях это входит в обязанности специально обученного методиста, однако отдельные элементы данного комплекса могут быть выполнены палатной сестрой.

Для санации бронхиального дерева и борьбы с гнойной интоксикацией создают условия для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающие средства, вводят ферменты, способствующие разжижению мокроты. Периодически проводят бронхоскопию под наркозом с целью отсасывания мокроты и введения антибиотиков, антибиотики вводят в бронхиальное дерево также путем аэрозольной ингаляции, которая особенно удобна у детей младшего возраста. Ингаляция проводится 1-2 раза в день 15-20 мин, ежедневно. Кроме антибиотиков, применяют аэрозоли с ферментами (трипсин, химопсин), 2% раствором соды.

Перед операцией на органах брюшной полости мероприятия дооперационного периода, помимо укрепления общего состояния больного, направлены на профилактику пареза кишечника и осложнений со стороны кишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Особо важное значение имеет освобождение желудка при непроходимости пищеварительного тракта (отмена кормления, введение желудочного зонда), а также очищение толстой кишки от каловых масс при операциях на ней. Так, при болезни Гиршпрунга, долихосигме, удвоениях толстой кишки кишечник готовят к операции по 2-3-е. суток. Назначают легкую диету (бульон, кефир, кисель), ежедневно ставят очистительную (а по показаниям - сифонную) клизму. Профилактически внутрь назначают антибиотики для угнетения кишечной флоры.

Перед операцией на органах мочевой системы больным с проявлениями почечной недостаточности нормализуют кислотно-щелочное состояние, электролитный и белковый баланс (трансфузии крови, электролитов, гидрокарбоната натрия, глюкозы и др.), а при активности воспалительного процесса в мочевых путях проводят курс антибактериальной терапии.

Больным с мочевыми свищами и недержанием мочи делают ежедневно гигиенические ванны на ночь или в "тихий час", несколько раз в день подмывают ребенка теплым раствором калия перманганата. При явлениях мочевого дерматита вокруг свища и на промежности кожу облучают кварцевой лампой, обрабатывают цинковой пастой или пастой Лассара.

При подготовке больного к операции, связанной с замещением мочеточника или мочевого пузыря сегментом кишки, а также пересадкой мочеточника в толстую кишку, производят исследование кала на яйца глистов и соскоб кожи вокруг анального отверстия для исследования на яйца остриц. В течение 5-7 дней до операции назначают антибиотики с целью подавления кишечной флоры, а также предотвращения вспышки пиелонефрита.

— стрессовая ситуация для ребенка и членов его семьи, поэтому нужна тщательная подготовка к ней.

Для смягчения этого стресса и лучшей подготовки ребенка к операции, лучшей переносимости вмешательства во многих учреждениях работают детские специалисты-психологи, в задачу которых входит обсуждение предстоящей операции, зрительная подготовка, игротерапия, ассистирование в операционной. Такого рода специалисты хорошо знакомы с особенностями детского развития, обучены распознавать и переадресовывать эмоциональные посылы детей и их родителей. Во время зрительной подготовки ребенка к операции в кабинете детские используют соответствующий возрасту методический материал для объяснения, что будет происходить до, во время, после операции. Специалисты поощряют вопросы и проявление любых возможных страхов, разрешая неправильные представления ребенка до момента проведения оперативного вмешательства.

Утром, в день проведения операции, психологи встречаются с членами семьи, оценивают уровень тревожности, устраняют беспокойство и предлагают развивающие игрушки детям в соответствии с возрастом. Игрушки отвлекают внимание и помогают вовлечь родителей в игру во время предоперационного ожидания. В целях подготовки к операции ребенку предлагают осмотреть специальную одежду, шапочки и маски. Это позволяет ему потрогать, почувствовать и понюхать медицинские принадлежности в спокойной обстановке до проведения лечебных манипуляций, что обеспечивает лучшую их переносимость в дальнейшем. Детей младшего возраста, которым планируют ингаляционную анестезию, просят попробовать различные запахи и выбрать один из них. Затем этим запахом маскируют начало ингаляционной анестезии.

При простых вмешательствах, можно пригласить родителей в операционную для создания комфортной обстановки для ребенка во время проведения анестезии. Такая политика позволит избежать наиболее стрессового момента расставания родителей и ребенка во время проведения операции. Родителей необходимо информировать о том, что они могут увидеть, пережить и почувствовать во время анестезии ребенка. Ингаляционная анестезия проходит через несколько стадий, включая стадию возбуждения, во время которой дети кажутся крайне возбужденными. Это может встревожить и напугать неподготовленных родителей. Все мероприятия по подготовке ребенка к операции проводят детские психологи; родители знают, что кто-то присматривает за ними и их ребенком, помогает проводить хирургические манипуляции.

Детям грудного возраста во время подготовки к операции может понадобиться премедикация антихолинергическими препаратами для предотвращения брадикардии, которая может развиться во время вводной анестезии. Вводная анестезия часто проводится ингаляционными анестетиками, такими как закись азота и галотан. После вводной анестезии устанавливают внутривенный периферический катетер для введения других медикаментов с целью поддержания анестезии. Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная и каудальная) также может служить дополнением к общей анестезии или использоваться отдельно у некоторых детей с хорошим эффектом. Например, у недоношенных детей часто проводят грыжесечение под спинальной анестезией, что позволяет быстрее вывести ребенка из анестезии и уменьшить риск послеоперационного апноэ. Комбинирование общей и регионарной анестезии позволяет «облегчить» общую анестезию и продлить послеоперационное контролирование боли.