Некротизирующий респираторный гранулематоз относится к системным васкулитам - патологиям, сопровождающимся воспалением стенок сосудов.

Очаг вызывает нарушение кровообращения в органе и прилегающих тканях, в пораженных локациях формируются гранулемы - узловатые образования воспаленных клеток.

Болезнь начинается с верхних дыхательных путей, может поражать органы слуха, легкие и почки.

Синдром Вегенера важно диагностировать и начать терапию на ранних сроках. В противоположном случае возможен летальный исход.

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек.

Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены.

Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10-75 лет, чаще - около 40 лет.

Симптомы Гранулематоза Вегенера

Суть, причины и классификация патологии

Об этиологии васкулита споры еще не утихли. Существуют различные версии того, с чем может быть связано появление заболевания, например:

Ключевым патогенетическим элементом является синтез специфических иммуноглобулинов. Это антинейтрофильные цитоплазматические антитела (то есть они тропны к цитоплазме нейтрофилов) или АНЦА. Выделяют две разновидности:

1. Миелоперкосидаза - при выявлении которой прогноз гораздо хуже.
2. Протеиназа-3 - эта разновидность антител выявляется при васкулите Вегенера чаще.

Протеиназа-3 и реже встречающаяся миелопероксидаза непосредственно связываются с нейтрофилами и моноцитами, циркулирующими в кровотоке. На мембранах последних локализованы рецепторы для связи с указанными иммуноглобулинами.

Когда антитело связывается с рецептором, клетки становятся очень активными – они приобретают высокую протеолитическую активность. Этот факт обеспечивает воспаление и некротическую деструкцию сосудистой стенки.

Эти процессы сопровождаются увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительный процесс, вовлекая новые клеточные и гуморальные элементы.

Морфологический субстрат заболевания – гранулемы, сопровождающиеся некрозом. При таком заболевании, как гранулематоз Вегенера, развиваются симптомы, связанные с поражением капилляров почек, кожи, сердца. Поражаются легкие, околоносовые пазухи (синусы), желудочно-кишечный тракт.

Гранулематоз классифицируется в зависимости от распространенности поражения сосудистого русла. Классификация необходима для оценки прогноза и возможности лечения.Ревматологи выделяют следующие формы заболевания:

1. Локальная форма.
2. Ограниченный вариант болезни.
3. Распространенный гранулематоз.

Для локального поражения типично выявление только воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. Это ринит, синусит и гораздо реже трахеит и ларингит. Гормонального и цитостатического лечения эта форма болезни не требует.

Ограниченный вариант заболевания предполагает наличие поражения легких. Клинически выраженных симптомов обычно нет. Лишь редко кашель, кровохарканье. Чаще патологические изменения наблюдают на рентгенограмме легких.

Распространенная форма считается самой тяжелой. В патологический процесс вовлечены сосуды почек, что влечет за собой развитие изолированного мочевого синдрома или же гломерулонефрита, иногда с полулуниями (быстпрогрессирующий вариант).

Этот вариант считается показанием к агрессивной цитостатической терапии курсами.

Снижение функции и развитие хронической почечной недостаточности является показанием к заместительной почечной терапии.

Данная патология протекает с поражением капиллярного русла почек, кожного покрова, коронарных артерий. Но наиболее часто встречающийся вариант дебюта – воспалительно-некротическое повреждение верхних дыхательных путей.

Помимо патологических изменений, характеризующих описанные формы болезни, прогрессирование синдрома Вегенера можно поделить на четыре стадии:

• гранулематозно-некотический васкулит;
• легочная паренхима легких;
• генерализованные воспаления всей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также почек и ЖКТ;
• легочно-сердечная и почечная недостаточность.

Первая стадия проходит стремительно, с образованием гнойного и язвенного риносинусита, ларингита или отита. Инфекции деструктивно влияют на хрящевые ткани носовой перегородки и глазницы.

Патологический процесс продолжается с паренхимой легких и переходит на следующую стадию, при которой прогрессирует воспаление легких, кровеносных сосудов и почек.

Завершающая терминальная стадия характеризуется развитием сердечной и почечной недостаточности, которые без должного лечения приводят к смерти больного.

Причины

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

Так как гигантоклеточный гранулематоз Вегенера является редким заболеванием, все факторы, влияющие на его появление, ещё до конца не определены. Однако, есть некоторые предположения относительно причин развития этого недуга.

Часто гранулематоз диагностируется у человека после перенесённой бактериальной или инфекционной болезни. Такое совпадение даёт основание считать, что появление некротического системного васкулита напрямую связано с наличием вредоносных болезнетворных микроорганизмов.

Чаще всего гранулематоз Вегенера начинает своё развитие после наличия в организме вирусного гепатита В и С. Также среди пациентов нередко встречаются ВИЧ-позитивные люди, что свидетельствует о том, что на появление болезни влияет наличие слабой иммунной системы.

Фото: Гранулематоз Вегенера на глазах

Развитие гранулематоза Вегенера происходит из-за сбоя в защитной функции организма. По непонятным причинам, иммунитет воспринимает клетки крови (нейтрофилы), как чужеродные и начинает вырабатывать против них особые белки-антитела.

Взаимодействие этих клеток приводит к прилипанию нейтрофилов к стенкам сосудов, что сопровождается высвобождением из них некоторых химически активных веществ.

Весь этот аутоиммунный процесс разрушает нормальную структуру сосудистых стенок и провоцирует развитие местного воспаления, которое сопровождается образованием плотных узелков - гранулём.

Гигантоклеточный гранулематоз Вегенера развивается достаточно стремительно. При отсутствии должного лечения, больной живёт всего около 12 месяцев.

Гранулёмы за этот период достигают больших размеров. Со временем они начинают разрушать стенки сосудов, приводя к их разрыву и кровотечениям.

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно, предполагается что причины гранулематоза Вегенера кроются в вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр).

Клинические признаки нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей.

Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

Распространённость гранулематоза Вегенера и его причин

Заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 4 случая на 1 000 000 населения, распространённость - 3:100000. Пик заболевания гранулематоза Вегенера отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

Классификация гранулематоза Вегенера

Различают три клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.

• При локальном варианте гранулематоза Вегенера поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).
• Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).
• При генерализованных формах болезни гранулематоза Вегенера наряду с патологией верхних дыхательных путей и лёгких развиваются симптомы гломерулонефрита, нередко быстро-прогрессирующий.

Пока неизвестно, что запускает аутоиммунный механизм болезни Вегенера. Считается, что воспаление в том или ином органе может привести к системному воспалению, закупорке сосудов и появлению гранулем. Инициирующим фактором может стать инфекция, например, парвовирус или золотистый стафилококк.

Причины гранулематоза Вегенера пока неизвестны. Учёные предполагают, что большая роль в этом вопросе отводится предрасположенности к заболеванию.

Существует связь между гранулематозом и инфекционными заболеваниями, в основном, стафилококком, что даёт право предполагать активное участие вирусов в развитии болезни.

Симптомы

Такая болезнь, как некротический васкулит, имеет острое или подострое начало, которое характеризуется общими и местными признаками:

1. Общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия , сосудистая попура, язвенно-некротический васкулит кожного покрова.
2. Местные симптомы. К таковым можно отнести.

Поражение дыхательных путей;

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

1. Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
2. Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
3. Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
4. Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
5. Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
6. Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
7. Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела.

Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения.

Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

• повышение температуры тела с ознобом;
• выраженная слабость;
• гипергидроз (повышенная потливость);
• боли в суставах и мышцах;
• потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым.

На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа.

Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта..

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем.

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита, а в дальнейшем – почечной недостаточности.

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи, элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Симптомы гранулематоза Вегенера в начале развития недуга весьма схожи с гриппозными, так как поражение происходит в сосудах верхних или нижних органах дыхания. В этот период визуальные признаки отсутствуют.

Больного беспокоит повышенная температура, общая слабость, отсутствие аппетита и сильная жажда. В некоторых случаях наблюдаются мышечные боли и потеря веса.

При первоначальном осмотре и сборе анамнеза выясняется, что пациент недавно перенёс инфекционное заболевание. Обычно от начала болезни до развития синдрома Вегенера проходит около трёх недель.

Развитие некротического системного васкулита имеет несколько стадий:

• первичное поражение верхних дыхательных путей;
• распространение воспаления в нижние дыхательные пути (лёгкие);
• поражение почек;
• разрушение кровеносных сосудов глаз;
• кожные проявления в виде пурпурных пятен;
• поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Как правило, воспаление кровеносных сосудов начинается в верхних дыхательных путях. Такое начало заболевания характеризуется наличием ринита. Со временем в носовой полости образуются язвы, к которым присоединяется инфекция, гнойной этиологии. Выделения из носа имеют примесь крови и гноя.

С дальнейшим развитием недуга воспаление распространяется на нижележащие слои. Возрастает вероятность деформации носа из-за разрушения хряща или носовой перегородки.

Кроме ринита возможно развитие синусита или трахеита.

Фото: поражение слизистой рта и разрушение сосудов под микроскопом

При наличии такого рода воспалительных процессов заболевание сопровождается дополнительной симптоматикой:

• сиплость голоса;
• трудности с дыханием;
• высокая температура;
• озноб;
• кашель (при трахеите);
• боль в горле и грудине;
• стеноз гортани.

При поражении нижних дыхательных путей появляются незначительные очаги воспаления в лёгких. Как правило, воспалённые сосуды можно заметить лишь при помощи рентгенологического исследования.

Дальнейшее развитие недуга характеризуется образование гранулём в области поражённых сосудах. При разрушении этих гранулём в полости лёгкого формируются пустоты, в которых при наличии инфекции, скапливается гнойное содержимое.

Этот процесс заканчивается абсцессами и сопровождается такими признаками:

• кашель (иногда с наличием крови);
• одышка;
• боль в грудной клетке;
• высокая температура тела;
• слабость;
• нехватка воздуха.

При остром развитии и быстром прогрессировании гранулематоза Вегенера, отмечается поражение почечных сосудов, сопровождающееся дальнейшей дисфункцией этих органов.

На начальных этапах недуг можно выявить при помощи лабораторного обследования мочи, в которой, при наличии гигантоклеточного гранулематоза, присутствует кровь и белок.

Если своевременно не начать лечение, то синдром переходит в нефрогенную артериальную гипертонию.

С дальнейшим прогрессированием недуга появляется почечная недостаточность, проявляющаяся острой симптоматикой:

• тошнота;
• сухость во рту;
• нестерпимая жажда;
• потеря аппетита;
• бледность кожи;
• боли в животе и пояснице;
• рвота;
• заметное похудение;
• задержка жидкости в организме (отёчности);
• одышка;
• уменьшение количества мочи или полное её отсутствие (анурия).

При поражении глазных сосудов	у больного ухудшается зрение; могут наблюдаться такие заболевания, как конъюнктивит, ирит, склероувеит, тромбоз кавернозного синуса и пр.; дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса, обусловливается смещением глазного яблока вперёд и заканчивается полной слепотой.
Воспаление кожных сосудов	на поражённых участках формируются обширные пятна пурпурного окраса; иногда эти плотные высыпания имеют тёмно-фиолетовый цвет, а их начальное развитие чаще всего происходит в области голеностопа.
Поражение желудочно-кишечного тракта	характеризуется нарушением стула (диарея) и болями в околопупочной области; при развитии язв, возможно кишечное кровотечение.

Гранулематоз Вегенера начинается остро или подостро с общих или местных признаков. К общим симптомам гранулематоза Вегенера относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные признаки в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.

Симптомы поражения верхних отделов дыхательных путей при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных с симптомами гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода гранулематоза Вегенера может быть различной - от нескольких недель до нескольких лет.

Гранулематоз Вегенера начинается с симптомов ринита и синусита. Больные с признаками гранулематоза Вегенера жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния.

При перфорации носовой перегородки может развиться симптомы деформации носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании гранулематоза Вегенера присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера в виде отита встречается у 1/3 больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.

Признаки поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

Симптомы поражения лёгких при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения лёгких отмечается у 80% больных гранулематозом Вегенера, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо. кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы.

При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях.

Характерный признак. быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты при гранулематозе Вегенера располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.

Часто при симптомах гранулематоза Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.

Симптомы поражения почек при гранулематозе Вегенера

На ранней стадии болезнь легко можно перепутать с гриппом. У внешних признаков отсутствует специфика. Больной идет к врачу с жалобами на:

• синусит;
• ринит;
• средний отит;
• трудности с носовым дыханием;
• закупорку слуховой трубы.

Характерными симптомами гранулематоза являются:

Ранний период тянется около 3 недель, затем наступает второй этап. Поражение кровеносной системы вызывает ряд специфических изменений в организме. Наиболее типичны:

Гранулематоз Вегенера может проявиться как множеством ярковыраженных симптомов, так и одним-двумя неспецифическими. Около 90% пациентов предъявляют жалобы, типичные для простуды и гриппа, что затрудняет своевременную диагностику.

У каждого человека свой «набор» симптомов гранулематозного полиангиита, и каждого он протекает по-особенному.

Типичные проявления:

• Боль в суставах ;
• Кровь в моче. Может проявляться изменением цвета мочи (макрогематурия) либо быть выявлена только при проведении анализа (микрогематурия);
• Кашель. С прожилками крови или без них;
• Охриплость голоса;
• Лихорадка;
• Воспаление уха/ушей с нарушением слуха с одной или обеих сторон;
• Воспаление глаз с нарушением зрения;
• Общая слабость;
• Потеря аппетита;
• Хрупкость слизистой носа и носовые кровотечения;
• Ночной пот;
• Онемение конечностей;
• Плеврит (воспаление оболочки, покрывающей легкие);
• Сыпь на коже ;
• Деформация носа, вызванная разрушением носового хряща;
• Постоянный насморк;
• Синуситы (воспаление придаточных пазух носа – гайморит, этмоидит, фронтит);
• Одышка ;
• Боль в груди;
• Боль в животе;
• Потеря веса.

Если у вас есть симптомы из представленного списка, то обратитесь к врачу как можно скорее.

Симптоматика гранулематоза Вегенера отличается в зависимости от локализации пораженных органов. Как уже упоминалось, изначально болезнь поражает три области: легкие, почки и дыхательные пути.

Симптомы воспалительных процессов в дыхательных путях:

Общие признаки

Прогрессирование заболевания можно разделить на этапы, которые различаются по тяжести состояния больного.

Гранулематоз Вегенара начинается с общих симптомов, выражающихся:

• повышением температуры вплоть до лихорадки;
• слабостью;
• резким снижением массы тела;

Дальнейшая симптоматика зависит от поражения органов. Так, если заболевание доходит до верхних дыхательных путей, то появляется кровавый насморк, нарушения целостности слизистых оболочек носа, деформация носа седловидной формы, одышка и воспаление гортани и носовых пазух.

Когда гранулематоз поражает лёгкие, проявляются лёгочные симптомы:

1. кашель;
2. одышка;
3. боли в области груди;
4. кровохарканье;

Диагностика

Диагностика включает в себя такие процедуры:

1. Проведение физикального обследования.

Диагностика такой болезни, как гранулематоз Вегенера (васкулит), в особенности ранней его стадии, должна содержать оценку изменения функционирования дыхательных путей, в том числе нос и околоносовые пазухи.

При этом включается в лечение отоларинголог, который и проведет обследование. Диагностика предусматривает проведение биопсии и личного осмотра, позволяющих выявить наличие или отсутствие диагноза «некротический синдром».

Проведение морфологической диагностики означает исключение таких болезней, как туберкулез, сифилис, злокачественная гранулема носа, опухоль.

2. Проведение лабораторных исследований.

Диагностика и лабораторные исследования такой болезни, как гранулематоз Вегенера, включают выявление наличия либо отсутствия таких антител, как антинейтрофильные цитоплазматические, присутствие которых наблюдается у 40-99% людей, страдающих патологией.

Наиболее часто антитела присутствуют при активном генерализированном процессе и наиболее редко – в ремиссионной стадии локализированного типа болезни.

Если имеется болезнь почек, изменяются показатели мочи, которые состоят в скоплении эритроцитов.

3. Проведение инструментальных исследований.

Такая диагностика, как рентген и компьютерная томография, способствуют выявлению изменений в костях. Данная диагностика выступает одним из основных методов определения заболевания некротический синдром, который позволяет выявить поражение таких областей, как носовая полость и околоносовые пазухи.

Явность поражения на снимке определяется с учетом срока диагностики со времени начала болезни и характера ее течения.

Начальная стадия патологии васкулит не сопровождается костными изменениями в области носа. Если же происходит острое течение патологии, можно диагностировать наличие истончения перегородки, при этом наблюдаются кости уменьшенного размера, их атрофичность, изогнутость.

В результате таких показателей врач может выявить их сходство с проявлениями сифилиса и туберкулеза.

4. Проведение дифференциальной диагностики.

Диагностика патологии васкулит в этом случае означает выявление отличий и сходств от иных патологий, имеющих схожие симптомы и признаки. Это может быть проявление системной красной волчанки, геморрагического васкулита, узелкового периартериита.

При прогрессировании язвенно-некротического процесса в носовой полости необходима диагностика с выявлением злокачественных новообразований.

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

• Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
• Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
• Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
• Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
• Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
• Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА).

Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

• общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ, нормохромную анемию);
• общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
• биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
• рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
• иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Чтобы установить диагноз гранулематоз Вегенера, необходимо пройти полное и тщательное обследование. Особое внимание при диагностировании уделяют односторонним воспалительных процессам, поражениям слизистых оболочек дыхательных путей, их гиперемии и длительности протекания, при отсутствии положительных результатов на стандартное лечение.

Первичное обследование проводится ЛОР-врачом. Проверив верхние дыхательные пути и взяв образцы слизи на анализ, больного направляют на рентген лёгких.

При наличии васкулита на снимке будут видны очаги поражения сосудов, а также области разрыва гранулём и абсцессы. В некоторых случаях также определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера состоят из наличия у больного определённых признаков:

• воспаление ротовой полости и слизистой носа;
• патологические изменения в лёгких на рентген снимках;
• наличие примеси крови и белка в моче;
• биопсия.

При выявлении хотя бы двух критерий, врач подтверждает диагноз, свидетельствующий о некротическом системном васкулите. Одним из решающих методов исследования является биопсия.

Лабораторная диагностика кусочка воспалённой ткани с артерией, позволяет как можно точно определить наличие воспалительного процесса.

При отсутствии метода биопсии к основным критерия следует относить наличие дополнительного признака, такого как кровохарканье.

Диагностика при симптомах гранулематоза Вегенера

• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: симптомы - язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: признаки - узелки, инфильтраты, полости.
• Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера по симптомам необходимо наличие двух симптомов и более. Чувствительность 88% , специфичность 92%.

Дифференциальная диагностика при признаках гранулематоза Вегенера

Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера проводят с признаками пансинусита, отита, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой. При срединной гранулёме лица характерно бурное течение.

Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты.

Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек при признаках гранулематоза Вегенера, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы).

При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения..

При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с симптомами пневмонии (стафилококковой), туберкулёзом, опухолью.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие сопутствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови.

В ряде случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулематоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом.

синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами..

Синдром Гудпасчера - симптомы

При диагностике заболевания применяются разные методы:

Отметим, что срединная гранулема - чрезвычайно опасный недуг. Если не обратиться своевременно к врачу, возможен фатальный исход.

Распадаются ткани глаз, кожи лица и глотки. Все это сопровождается зловонием.

Смерть зачастую вызвана вторичной инфекцией, прорастанием в ЦНС либо необратимым разрушением крупной артерии.

Главное отличие синдрома Вегенера от срединной гранулемы - локальный характер последней. Деструкция нёбных тканей и лицевых кожных покровов несвойственны для гранулематоза.

Подтвердить или опровергнуть диагноз врач может после биопсии.

Обследование пациентов с подозрением на болезнь Вегенера включает в себя:

• Анализ крови на АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
• Клинический и биохимический анализы крови;
• Анализы мочи ;
• Рентгеновское исследование (снимки грудной клетки);
• Биопсия кожи, легких, почек;
• Эндоскопия носа;
• Функциональные пробы легких;
• Компьютерная томография.

Диагностика заболевания начинается с составления обширного анамнеза и детального осмотра врача, после чего обследуются все органы, подверженные заболеванию.

Назначаются анализы крови и мочи для определения уровня лейкоцитов и эритроцитов, а так же наличия белка.

Необходимо сделать биопсию стенок сосудов для определения воспаления, провести рентгеновское исследование легких.

Разновидности форм и вариантов осложнений гранулематоза затрудняют диагностирование на ранних стадиях. Четверть заболевших на начальном этапе заражения не страдают от воспаления легких или почек.

Тем не менее, определить наличие болезни важно как можно быстрее, поскольку стремительное развитие приводит к необратимым последствиям.

Распознать заболевание врач способен по симптоматике больного, но для подтверждения диагноза необходимо пройти комплекс процедур. Диагностика гранулематоза Вегенера включает:

• лабораторные анализы;
• биопсия пораженной области;
• исследования с помощью рентгена.

Проведение полного обследования крови помогает выявить ряд показательных данных:

• наличие нормохромной анемии;
• наличие тромбоцитоза;
• ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи информативен при обнаружении протеинурии или микрогематурии. Биохимический анализ крови определяет повышение или понижение уровня содержания компонентов:

• у-глобулина;
• креатинина;
• фибрина;
• мочевины и др.

Дифференциальное диагностирование способно определить такую патологию, как срединная гранулема. Она характеризуется быстроразвивающимся воспалением и заметными изменениями лицевого обличия вместе с дыхательными путями.

Отличительные симптомы: гнойные процессы в носовых проходах, деформация перегородки, перфорация неба.

Рентгенография легких показывает инфильтраты в тканях, плевральный экссудат и полости распада. Бронхоскопия и биопсия проводятся для изучения состояния дыхательных путей. Некротизирующий васкулит выявляется с помощью проведения исследований биоптатов.

Хронический гранулематоз диагностируется на результатах исследования лейкоцитов – их способности к продуцированию кислородных радикалов. Подтверждение проводится на основе проточной цитометрии, при которой определяется состояние радикалов кислорода. Показательными для подтверждения диагноза синдрома Вегенера будут следующие факторы:

• воспаление полости рта и носа, обнаружение гнойных выделений и язв;
• обнаружение инфильтратов при рентгенографии легких;
• биопсия, подтверждающая повреждения артерий;
• изменения состава мочи.

Наличие как минимум двух положительных результатов дает основание поставить диагноз. В дополнение диагноз подтверждается содержанием в крови цитоплазматических антител.

Диагностика гранулематоза Вегенера проводится ревматологом. Врач собирает семейный анамнез, анализирует симптомы и на основе этого назначает исследования:

• Общий анализ крови для обнаружения повышенного уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, протеинурии.
• Общий анализ мочи для выявления содержания в ней эритроцитов.
• Биопсию мягких тканей, показывающую наличие базофильных гранулём.
• Рентгенографию лёгких, позволяющую оценить изменения лёгких.
• КТ носовых пазух.

Также может назначаться биопсию почек, чтобы выявить гломерулонефрит или его форму с полулуниями. Иногда гранулематозу могут сопутствовать другие заболевания, тогда назначают консультацию у терапевта и сопутствующие анализы крови и мочи.

Лечение

Если лечение гранулематоза Вегенера начато несвоевременно, можно говорить о неблагоприятном прогнозе. Спустя два года от такой патологии наблюдается летальный исход почти у 100% людей. Как только появились первые признаки повреждения почек, человек проживет в среднем полгода.

Лечение гранулематоза Вегенера с помощью кортикостероидов, которые принимают в изолированном порядке, является не очень эффективным, но способствует выявлению улучшения в случае поражения глаз и при артрите.

Как правило, поражение лечат препаратом Циклофосфамид, который предполагает внутреннее применение. Суточная дозировка приема средства - 2 мг/кг, иными словами, 150 мг за день.

Быстрое прогрессирование такой патологии, как гранулематоз Вегенера (васкулит), предполагает внутривенное введение препарата Циклофосфамид, но лишь в некоторых случаях. Такое средство сочетают с приемом Преднизолона, в особенности в случае системных поражений: глаз, суставов, почек, покрова кожи.

Преднизолон назначают в начальной дозировке не более 60 мг/сут. Если наблюдается улучшение состояния человека, дозировка уменьшается с каждым днем, впоследствии переходя на полную отмену применения.

Основным препаратом в лечении такого патологического процесса в организме человека, как васкулит, считается Циклофосфамид, который принимают на протяжении длительного времени.

Медленно и, что самое главное, постепенно снижать суточную дозировку препарата Циклофосфамид рекомендовано по истечении одного года после диагностирования стадии полного затихания острых проявлений.

После правильного и своевременного лечения последует полная ремиссия почти у 100% больных гранулематозом Вегенера. В некоторых случаях ремиссия патологии некротический синдром может длиться много лет, примерно до 15, причем, можно говорить о том, что произошло полное выздоровление.

Развитие рецидивов крайне редко, но и их можно устранить путем своевременного обращения к врачу.

Некоторые исследователи в области медицины придерживаются мнения, что не только Циклофосфамид является эффективным для лечения заболевания. Не менее действенны такие препараты, как Азатиоприн, Метотрексат, Хлорбутин.

Но средства не до конца исследованы, и в этом случае можно говорить лишь об альтернативе Циклофосфамиду при запрете на его применение.

Лечение этого заболевания может быть оперативным. Таковое проводится в случае необходимых показаний.

Перед проведением вмешательства хирурга повышается дозировка назначенных гормональных препаратов. В послеоперационный период гормональные препараты должны быть снижены в применении до начальной дозировки.

Также, если врач назначает оперативное вмешательство, он временно отменяет прием иммунодепрессантов и назначает прием антибиотиков с широким спектром действия.

После того, как проведено вмешательство хирурга и человек выписан из условий стационара, ему необходимо продолжать лечение с понижением дозировки принимаемых лекарств (при контроле таких показателей, как кровь и общее состояние человека).

Хотя бы один раз в месяц необходимо проходить полное обследование организма.

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

1. Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
2. Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно.

Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер - индукция ремиссии - зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии - глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

1. Преднизолон - назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента - 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день.
2. Метотрексат - менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии - 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю.
3. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) - такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами.
4. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель - назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани.
5. Иммуноглобулинотерапия - используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии - поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

1. Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона).
2. Метотрексат длительный период.
3. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии - лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

1. При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа.
2. При стенозе с угрозой удушья - наложение трахеостомы.
3. При угрозе слепоты - резекция гранулемы.
4. При терминальной почечной недостаточности - трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но существует терапия, позволяющая замедлить развитие синдрома, устранить некоторые признаки и продлить жизнь пациента.

За время лечения следует в обязательном порядке проходить лабораторные и инструментальные обследования, исключающие лёгочные инфекции и осложнения в виде рака мочевого пузыря.

Чаще всего терапия состоит из Циклофосфамида и Преднизолона в таблетированной форме. Изначально лечение начинают с больших доз. Затем, после достижения стадии ремиссии, дозировку лекарств каждые три месяца уменьшают на 25 мг. При этом следя за показателями здоровья и общим состоянием.

Если больной поступил с острой стадией гранулематоза Вегенера, то лечение первые несколько дней проводится внутривенно. В случае наличия абсцессов и внутреннего кровотечения, больному показано хирургическое вмешательство.

При почечной недостаточности используется заместительная терапия - диализ. Если противовоспалительное лечение начать вовремя, то возможно восстановление работы почек.

Лечение гранулематоза Вегенера можно разделить на 2 этапа: достижение ремиссии и поддержание ремиссии.

Основными препаратами в схеме лечения считаются цитотоксические препараты:

• Циклофосфамид (Цитоксан);
• Метотрексат;
• Азатиоприн (Имуран);
• Микофенолата мофетил;
• Глюкокортикостероиды (Преднизон).

Хирургическое вмешательство может потребоваться при:

• Деформации носа;
• Стенозе гортани;
• Обструкции (закупорке) слезных каналов;
• Бронхиальном стенозе;
• Дисфункции евстахиевых труб;
• Отказ почек (трансплантация).

План лечения каждому пациенту составляется индивидуально, в соответствии с его формой заболевания, тяжестью проявлений и реакцией на терапию.

Людям с вовлечением в процесс почек и тяжелым протеканием болезни чаще назначают циклофосфамид и преднизон на начальном этапе. Через 3-6 месяцев цитоксан меняют на метотрексат или азатиоприн. В последние годы хорошо себя показали биологические агенты (ритуксимаб) в лечении гранулематоза Вегенера.

Пациентам с мягкими формами заболевания назначают сочетание метотрексата с преднизоном. Постепенно дозы этих препаратов уменьшают и, наконец, совсем отменяют, когда больной достигает стадии ремиссии.

Всем людям с гранулематозным полиангиитом назначают препараты кальция для предотвращения остеопороза, который может быть индуцирован приемом гормонов (преднизона). Для профилактики пневмоцистной пневмонии и для борьбы с инфекциями верхних дыхательных путей назначают антибиотики, например, бактрим.

Эффективное лечение всегда подразумевает комплексный подход, поэтому каждому пациенту с гранулематозом Вегенера назначают консультации нефролога, ЛОР-врача, офтальмолога, пульмонолога, иммунолога и других специалистов.

Сам больной должен с максимальной ответственностью выполнять все назначения врача, следить за своим состоянием, регулярно проходить обследования.

Лечение заболевания происходит с помощью комбинированной терапии гормонами:

• длительный прием цитостатиков (типа циклофосфамида);
• длительный прием глюкокортикостероидов (типа преднизона).

В тяжелых случаях заболевания нужно оперативное вмешательство, иначе болезнь грозит обширным распространением на другие органы и системы органов.

Хирургия необходима при следующих показаниях:

• деформация носовой перегородки;
• стеноз гортани и бронхиальный стеноз;
• закупоривание слезных каналов;
• дисфункции евстахиевых труб;
• отказ почек.

Лечение для каждого отдельного случая подбирается очень индивидуально, учитывается форма заболевания, локализация поражения, тяжесть течения болезни и реакция организма на терапию.

Важно помнить, что при своевременной диагностике оперативное вмешательство не требуется.

До применения иммунодепрессантов в качестве лечения генерализованная форма болезни в 100% случаев заканчивалась фатальным исходом. Заметное улучшение прогноза обеспечило использование таких препаратов, как азатиоприна и циклофосфамида.

Благодаря им контролируется протекание заболевания, доступное за счет уменьшения иммунной реакции.

Лечение осуществляется несколькими методами:

1. лекарственная терапия;
2. гормональная терапия;
3. переливание крови.

Медикаментозное лечение может давать положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Кортикостероиды помогают при лечении артритов и поражении зрения.

Также оптимальным вариантом на данном этапе станет прием циклофосфамида внутривенно. А эффективное его сочетание с преднизолоном демонстрирует положительный результат.

Альтернативой указанным препаратам с недавнего времени стали метотрексат, азатиоприн и хлорбутин.

Хирургическое вмешательство применяется на поздних стадиях проявления болезни и в случае тяжелых осложнений. В период наступления генерализованной формы проводится экстракорпоральная гемокоррекция:

1. плазмаферез;
2. криоаферез;
3. фильтрация плазмы;
4. фармакотерапия.

Лечение гранулематоза Вегенера возможно только лекарственным методом. Различают 3 стадии терапии:

• индукцию,
• поддержание в устойчивом состоянии ремиссии,
• лечение рецидива.

Во время первого и третьего этапов назначают глюкокортикостероидные препараты, а для поддержки ремиссии назначают цитостатики.

При гранулематозе Вегенера активно используется пульс-терапия, оказывающая большой положительный эффект. Во время пульс-терапии пациенту назначают метилпреднизолон в дозировке 1000 мг внутривенно (интервал - 1 месяц).

Если у больного отмечается гломерулонефрит или кровохарканье, к пульс-терапии добавляется приём циклофосфина.

Для поддержания ремиссии назначают азатиоприн в дозировке 1–2 мг/кг/сут.

В редких случаях, когда гранулематоз приводит к сложным поражениям почек, требуется их трансплантация. Самое время узнать, возможно ли лечение гранулематоза Вегенера народными средствами

Народными средствами

Вылечить гранулематоз народными средствами невозможно. Можно принимать отвары трав и настойки для облегчения негативной симптоматики, однако, это должно сопровождаться консультацией у врача.

Осложнения

Такое заболевание, как гранулематоз Вегенера, может сопровождаться негативными последствиями. Так, происходит поражение дыхательных путей, а именно, пазух. Также такое состояние может повлечь за собой вторичную гнойную инфекцию, которую лечат антибиотиками.

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

• кровохарканьем;
• глухотой;
• деструкцией костей лицевого черепа;
• гангреной стоп;
• образованием участков некроза в паренхиме легких;
• вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
• почечной недостаточностью.

1. Почечная недостаточность , вплоть до отказа почек;
2. Дыхательная недостаточность;
3. Хронический конъюнктивит ;
4. Перфорация носовой перегородки.

Заболевание может привести к ряду тяжелых осложнений, среди которых:

• деструкция лицевых костей;
• почечная недостаточность или отказ почек;
• перфорация перегородки носа;
• хронический конъюнктивит;
• дыхательная недостаточность;
• глухота;
• трофические или гангренозные изменения стоп;
• некротические гранулемы в легких, кровохарканье.

Гранулематоз может осложняться и при правильном лечении, однако, без него приводит к серьёзным, порой летальным, последствиям, например, к:

1. разрушению костей носа;
2. глухоте;
3. образованию гранулём;
4. кровохарканью;
5. почечной недостаточности;
6. трофическим язвам;
7. гангрене пальцев;

Иммунодепрессивная терапия может приводить к пневмоцистной пневмонии.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

• поддержании иммунитета;
• своевременном лечении инфекционных заболеваний;
• регулярном посещении ревматолога;
• строгом соблюдении инструкций врача;
Дилатационная кардиомиопатия — симптомы болезни, профилактика и лечение Дилатационной кардиомиопатии, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB Аномалия Эбштейна — симптомы и лечение Аномалия Эбштейна, профилактика и диагностика болезни Аномалия Эбштейна возможные осложнения, лекарства от Аномалия Эбштейна Что это такое, расшифровка диагноза, симптомы и лечение

Вам также может быть интересно

Гранулематоз Вегенера - тяжелое быстропрогрессирующее заболевание сосудов с переходом на внутренние органы. Избирательно поражает верхние дыхательные пути больного, легкие, почки. Дополнительные названия отражают суть патологии: злокачественная гранулема, некротический неинфекционный васкулит.

Болезнь относится к довольно редким, ежегодно выявляется 3–4 случая на 1 млн населения. По статистическим данным, чаще поражает лиц в возрасте 40–55 лет, но 15% заболевших - молодые люди до 19 лет. У детей и пожилых людей выявляется крайне редко. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин.

Проведенное целевое исследование в Англии выявило распространенность 8,5 на млн жителей. В США установили, что до 90% больных относятся к «белой» расе, на долю выходцев из Мексики, Азии и Африки приходится 4%. Точной информации по распространению в мире не имеется.

Согласно Международной классификации (МКБ-10), входит в группу «Системных заболеваний соединительных тканей», включен в подгруппу «Некротизирующих васкулопатий» с кодом М31.3.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру - гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

• одни считают обязательным сосудистый компонент;
• другие - допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

• некроз артерий и вен;
• гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
• гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
• признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

• в полости носа и придаточных пазухах - воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
• в бронхах - воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
• в легких - с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
• в почках - картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

• поражение глаз - воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
• характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

• развитию острой носоглоточной инфекции;
• длительному лечению антибиотиками;
• наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

Пораженный орган	Частота выявления у больных	Признаки	Жалобы пациента
Нос и придаточные пазухи	90% вместе с органом слуха.	Язвы и эрозии на носовой перегородке, «седловидная» форма носа из-за разрушения костной структуры.	Кровянистые выделения из носа с корками, боли в носовых ходах, в области гайморовых пазух, в надбровье, заложенность носа.
Уши	90% вместе с носом и его придаточными пазухами.	2 вида тугоухости: При нарушении целостности и воспалении в евстахиевой трубе (кондуктивная); При воспалении внутреннего уха (нейросенсорная).	Боли в ухе стреляющего характера, потеря слуха; Кроме болевого синдрома, нарушение вестибулярных функций (потеря равновесия, шаткая походка, головокружение).
Трахея и бронхи		Отек и эрозии подсвязочного пространства, стенозирование дыхательных путей рубцовыми изменениями.	Хриплый голос, удушье, свистящее дыхание.
Легкие	60%	Непостоянные инфильтраты (летучие) в альвеолах, множественные, с двух сторон. Диагностируются при рентгеновском исследовании, внутри возможны полости (каверны).	Бессимптомно или кашель, кровохарканье, одышка, .
Глаза	10%	Псевдоопухоль глазницы. Язвенные поражения склеры, конъюнктивы, увеит, расплавление роговицы, заращение слезного канала.	Выдавливание глаза из орбитальной полости, опущение века, боли, потеря зрения.
Почки	75%	Воспаление, фиброз канальцев с рубцовыми изменениями ткани.	Боли в пояснице, уменьшение выделения мочи, отеки на лице, тошнота и рвота при почечной недостаточности.
Суставы	60%	Сочетаются с кожными узелками, выраженных признаков воспаления нет, редко артрит с покраснением припухлостью сустава.	Суставные боли, миалгии.
Кожа	40%	Плотные узелки чаще в области локтей, пурпура, высыпание пузырьков, язвы, кровоизлияния у основания ногтя.	Болезненность в месте высыпаний.
Нервная система	8% признаки менингита, у 15% поражение периферических нервов.	Менингит, опухолевидные образования, невропатии.	Боли в голове, судорожный синдром, тошнота, рвота.
Сердце	У 5% перикардит.	Очаговые склеротические изменения в клапанах, коронариит, миокардиосклероз, перикардит.	Симптомы нарастающей сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, отеки, загрудинные боли при перикардите.
Желудок и кишечник		Признаки гастроэнтерита, .	Боли в животе, не связанные с приемом пищи.

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

• локальных поражений - включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
• ограниченных изменений - прибавляется патология легочной ткани;
• генерализованная форма - кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

Воспалительная реакция оболочек глаза способствует прободению роговицы, вызывает необратимую слепоту

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа - гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

В случае развития гломерулонефрита почечная недостаточность развивается довольно быстрыми темпами. С мочой постоянно выводится белок и эритроциты. ¼ часть больных не имеет признаков поражения почек и легких.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

• наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
• имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
• эозинофилию в крови;
• содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
• моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
• «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Особенности диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.

Костные разрастания с западением области перегородки

При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.

Для анализа крови наиболее типичны:

• резкое повышение СОЭ;
• умеренно сниженные эритроциты (анемия);
• лейкоцитоз;
• эозинофилия;
• небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA);
• наличие ревматоидного фактора;
• тромбоцитоз.

В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.

В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.

Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.

Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

• активизируют нейтрофилы;
• связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
• напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором - 71%.

На основании показателя предложено определять активность воспалительного аллергического процесса, подбирать дозировку препаратов для лечения. Но пользоваться только информацией по АНЦА недостаточно. Практикующие врачи требуют учитывать клинические проявления и степень распространенности поражения внутренних органов.

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.

Клинические признаки необходимо сравнить с:

• полиангиитом,
• узелковым периартериитом,
• геморрагическим васкулитом,
• синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
• стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита,
• лимфоидным гранулематозом,
• злокачественными опухолями,
• срединной гранулемой носа,
• саркоидозом,
• туберкулезом,
• системными грибковыми заболеваниями,
• сифилисом,
• проказой,
• СПИДом.

На томограмме видны разрушения в области носовой перегородки и пазух

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

• Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
• затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

• плазмаферез - менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
• способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) - основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Прогноз

Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:

• от 25 до 40% случаев дают рецидивы;
• 12% заканчиваются летально;
• у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ;
• деформация носа проявляется у 28% пациентов;
• теряют слух 35%, зрение - 8%;
• выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.

Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.

Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.

Распространенность, причины и симптомы гранулематоза Вегенера. Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера. Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера

Включение в лечение гранулематоза Вегенера технологий дает возможность:

• в короткие сроки подавить клинические проявления заболевания
• санировать очаги хронических инфекций и этим прервать патологическую стимуляцию иммунной системы
• повысить чувствительность к традиционным лекарственным препаратам
• снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты

Это достигается за счет применения:

• технологий Криомодификации аутоплазмы , позволяющих удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, грубодисперсные белки
• технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции , способных подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
• технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей (васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением), а в последующем – почек (гломерулонефрит). Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможно поражение других мелких артерий и вен.

Эпидемиология Гранулематоза Вегенера

Заболеваемость гранулематозом Вегенера невысока, но точных данных о распространенности нет. Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем - в 40 лет). Около 15% больных моложе 19 лет; дети болеют редко. Несколько чаще гранулематозом Вегенера болеют мужчины.

Патоморфология Гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера отличается от узелкового периартериита. В сосудах процесс проходит те же стадии отека, некроза, но специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток.

Гистологически - гранулематоз Вегенера характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен и образованием гранулем как в стенке сосуда, так и в окружающих тканях.

В легких при гранулематозе Вегенера обнаруживают двусторонние множественные очаговые тени и полости, а биопсия почти всегда выявляет некротический васкулит и гранулемы.

Поражение бронхов (воспаление, фиброз и рубцевание) при гранулематозе Вегенера приводит к их обструкции и ателектазам.

В верхних дыхательных путях при гранулематозе Вегенера, в частности в придаточных пазухах носа и носоглотке, наблюдаются гранулематозное воспаление и некроз, с васкулитом или без него.

Поражение почек при Гранулематозе Вегенера начинается с очагового гломерулонефрита и может перейти в быстро прогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит. Гранулемы при гранулематозе Вегенера бывают редко.

Поражение верхних дыхательных путей, легких и почек образует классическую триаду признаков гранулематоза Вегенера , однако возможно поражение любого органа (васкулит, гранулемы или и то, и другое).

Патогенез Гранулематоза Вегенера

Имеется определенное генетическое предрасположение к гранулематозу Вегенера - заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2.

Патогенетические механизмы развития гранулематоза Вегенера неизвестны, но поражение верхних и нижних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-либо антиген – экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета : повышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела .

Возможным является то, что играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, предполагается и вирусная инфекция. Сообщалось, что рецидивы гранулематоза Вегенера чаще возникают при носительстве Staphylococcus aureus в носоглотке. Однако нет никаких данных о том, что эта бактерия участвует в развитии заболевания.

У некоторых больных в крови и в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы , но их этиологическая роль окончательно не доказана. Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств опять же нет.

У большинства больных Гранулематозом Вегенера имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов , преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологической роли нет.

Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, у больных гранулематозом Вегенера содержит много нейтрофилов, тогда как при других гранулематозных поражениях легких, в частности при саркоидозе, в ней повышено число лимфоцитов. Патогенетическое значение этого факта неясно.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит.

Поражения верхних дыхательных путей встречается у 92% больных гранулематозом Вегенера. Характерно тяжелое поражение верхних дыхательных путей, с болью в области придаточных пазух и кровянисто-гнойным отделяемым из носа, встречается изъязвление слизистой носа. Возможны перфорация перегородки и седловидная деформация носа. Из-за обструкции евстахиевой трубы возникает хронический средний серозный отит.

Генерализация процесса ведет к поражению легких , которое наблюдается у 85 – 90% больных – от одних лишь рентгенологических изменений до кашля, одышки, кровохарканья и боли в груди. Гранулематозное воспаление и рубцевание могут привести к стенозу гортани, который наблюдается у 16% больных гранулематозом Вегенера и чреват тяжелой обструкцией дыхательных путей.

В 52% случаев при Гранулематозе Вегенера наблюдается поражение глаз - от легкого конъюнктивита до дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

Поражение кожи отмечается у 46% больных гранулематозом Вегенера и включает папулы, везикулы, пальпируемую пурпуру, язвы, подкожные узлы. При биопсии выявляют васкулит, гранулемы или и то, и другое.

Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, АВ-блокаде.

Поражение нервной системы отмечается у 23% больных гранулематозом Вегенера и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

Поражение почек имеет место у 77% больных Гранулематозом Вегенера и обычно преобладает в клинической картине. Прямо или косвенно, оно является причиной смерти большинства нелеченных больных. Долгое время оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но как только появляется почечная недостаточность, она быстро прогрессирует, если не начать лечение.

Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудание. Лихорадка может быть обусловлена самим гранулематозом Вегенера, но чаще она связана со вторичными инфекциями, как правило, верхних дыхательных путей.

Лабораторные данные при гранулематозе Вегенера

Характерными лабораторными находками при гранулематозе Вегенера являются:

• значительное повышение СОЭ
• легкая анемия, лейкоцитоз
• легкая гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA)
• появление ревматоидного фактора
• мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту
• во время обострений гранулематоза Вегенера бывает тромбоцитоз
• недостаточность комплемента нехарактерна, несмотря на то, что у ряда больных гранулематозом Вегенера имеются циркулирующие иммунные комплексы
• антитела к протеазе-3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек

Диагностика Гранулематоза Вегенера

У больного с поражением верхних и нижних дыхательных путей и гломерулонефритом диагноз гранулематоза Вегенера становится очевидным при обнаружении в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением . Наиболее чувствительна биопсия легкого (желательно открытая) - васкулит и гранулемы обнаруживаются почти всегда. При биопсии верхних дыхательных путей, как правило, находят гранулемы и некроз, но васкулита может и не быть. Биопсия почки подтверждает гломерулонефрит.

Антитела к протеазе-3 , особенно на фоне гломерулонефрита, - высокоспецифичный признак гранулематоза Вегенера, но серологическое исследование не должно подменять собой биопсию. При ряде инфекционных и онкологических заболеваний возможны ложноположительные результаты. На титр антител нельзя ориентироваться и во время ремиссии: высокий титр может сохраняться годами, а рецидивы возникают менее чем у 60% больных с четырехкратным подъемом титра антител.

При типичной клинической и гистологической картине диагноз Гранулематоза Вегенера - несложен. Однако, когда налицо не все характерные признаки заболевания, необходим дифференциальный диагноз с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа-Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

Крайне важен дифференциальный диагноз со срединной гранулемой лица и другими опухолями верхних дыхательных путей. Срединная гранулема лица поражает только верхние дыхательные пути, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для гранулематоза Вегенера нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.

Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера должен включать также лимфоматоидный гранулематоз – еще одно заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. Болезнь поражает легкие, кожу, ЦНС и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от гранулематоза Вегенера при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у половины больных болезнь приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике гранулематоза Вегенера большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.

Диагностические критерии Гранулематоза Вегенера:

• язвенно-некротический ринит, синусит (гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения);
• разрушение хряща и костной ткани, носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи, орбиты, седловидная деформация носа;
• инфильтраты в легких с распадом (кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение);
• быстропрогрессирующий гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия, нарушение функции почек);
• AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90% больных).

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера:

1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких
3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз Гранулематоза Вегенера – с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз нелеченного заболевания плохой. При лечении гранулематоза Вегенера удается добиться ремиссии. 5-летняя выживаемость до 60%.

Лечение Гранулематоза Вегенера

Раньше гранулематоз Вегенера всегда приводил к смерти, обычно в течение нескольких месяцев после развития почечной недостаточности. Монотерапия глюкокортикоидами несколько улучшает состояние больных, но мало влияет на прогноз.

В настоящее время – стандартная медикаментозная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2 - 3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки).

Во время лечения следят за числом лейкоцитов: дозу циклофосфамида подбирают так, чтобы оно было больше 3000 мкл -1 (это позволяет поддерживать число нейтрофилов на уровне 1500 мкл -1).

Такой подход обычно позволяет достичь ремиссии гранулематоза Вегенера и поддерживать ее, избежав глубокой лейкопении и инфекционных осложнений. После достижения ремиссии препарат принимают еще в течение года, а затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2 - 3 месяца.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3 – 5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются ГКС (2 – 15 мг/кг/сутки). Такое лечение при гранулематозе Вегенера проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Эффективна ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.

При непереносимости циклофосфамида (глубокая нейтропения, несмотря на низкие дозы; тяжелый цистит, рак мочевого пузыря) его приходится заменять другими препаратами. В одном из исследований было показано, что вне угрожающих жизни обострений, в том числе при непереносимости циклофосфамида, в лечении гранулематоза Вегенера хорошо помогает сочетание преднизона (1 мг/кг/сутки) с метотрексатом. Метотрексат назначали внутрь, начиная с 0,3мг/кг/нед (но не более 15 мг/нед). Спустя 1 - 2 недели препарат переносился хорошо, дозу начинали повышать - на 2,5 мг/нед, пока она не достигала 20-25 мг. Эта схема позволила достичь ремиссии у 30 из 42 больных (71 %). Побочные эффекты включали повышение активности аминотрансфераз (у 24% больных), лейкопению (у 7%), инфекционные осложнения (у 9,5%), лекарственный пневмонит (у 7%), стоматит (у 2%).

Низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

В последние годы для лечения гранулематоза Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 месяцев.

Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений гранулематоза Вегенера.

При этом - применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных. Сахарный диабет, катаракта, тяжелые инфекции, остеопороз, синдром Кушинга наблюдаются в основном у тех больных, которым требуется длительный ежедневный прием глюкокортикоидов.

Более опасен циклофосфамид: у 43% больных гранулематозом Вегенера, получающих в лечении циклофосфамид, развивается цистит, у 5% - рак мочевого пузыря, у 2% - миелодиспластические синдромы . При длительном приеме циклофосфамида (более 15 лет) риск развития злокачественных новообразований , в первую очередь рака мочевого пузыря возрастает – почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита - нередкого побочного эффекта терапии циклофосфамидом.

Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера

Избежать многих тяжелых осложнений лекарственной терапии гранулематоза Вегенера, в том числе осложнений, опосредованных использованием в лечении гранулематоза Вегенера кортикостероидов м цитостатиков, позволяет включение в программу лечения современных технологий Экстракорпоральной гемокоррекции . Использование такого метода, как – Криомодификация аутоплазмы – позволяет избирательно удалить их организма патогенетически значимые факторы (циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, аутоагрессивные антитела), способствующие прогрессированию заболевания. Применение инкубационных технологий в лечении гранулематоза Вегенера – дает возможность значительно сократить курсовые дозы цитостатиков и глюкокортикостероидов. Включение в лечение гранулематоза Вегенера методов Экстракорпоральной Антибактериальной терапии – способно профилактировать развитие инфекционных осложнений на фоне агрессивной иммуносупрессивной терапии, и эффективно бороться с уже развившимися инфекционными осложнениями.

В целом, дополнение стандартного медикаментозного лечения гранулематоза Вегенера методами Экстракорпоральной гемокоррекции, позволяет в короткие сроки достичь ремиссии заболевания, в большинстве случаев значительно снизить дозы поддерживающей гормональной терапии и цитостатиков и значительно улучшить результаты лечения гранулематоза Вегенера.

Гранулематоз Вегенера - заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра с преимущественным поражением органов дыхания и почек.

Гранулематозом Вегенера болеют с одинаковой частотой и мужчины, и женщины. Заболевание описано у лиц разного возраста, но наиболее часто встречается в возрасте 55-60 лет. В настоящее время частота встречаемости заболевания составляет 3 случая на 100000 населения.

Причины гранулематоза Вегенера

Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.

В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки - гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики. В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.

Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.

Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция. Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои, возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.

Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).

Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем) легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.

Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности - тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера впервые диагностируется у пациентов в стадии терминальной почечной недостаточности.

Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.

При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

С течением времени возможно образование язв.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.

Диагностика гранулематоза Вегенера

В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.

В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия - диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

Гранулематоз Вегенера – системный гранулематозно-некротический гигантоклеточный васкулит , который первоначально поражает верхние и нижние дыхательные пути, а в дальнейшем – почки.

Достоверных статистических данных о заболеваемости гранулематозом Вегенера и его распространенности нет. Болезнь чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения гранулематоза Вегенера неизвестны. Учитывая, что в крови при рассматриваемом заболевании обнаруживаются иммунные комплексы, его относят к аутоиммунным патологиям. Предположительно, болезнь развивается в результате ошибки иммунной системы, вследствие которой ткани сосудистых стенок воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подлежат разрушению. К этому могут привести различные воспалительные процессы, в том числе инфекционные.

Иммунная система, определяя собственную ткань как чужеродную, вырабатывает к ней антитела. Антитела повреждают стенки кровеносных сосудов, что влечет образование участков воспаления, то есть гранулем. Постепенно увеличиваясь в размере, гранулемы закрывают просвет сосуда. В итоге нарушаются кровоснабжение тканей, процессы тканевого дыхания и метаболизма.

Формы заболевания

В зависимости от степени распространения патологических изменений выделяют две формы гранулематоза Вегенера:

• локализованную. Поражается преимущественно верхний отдел дыхательной системы, что проявляется осиплостью голоса, частыми носовыми кровотечениями , образованием в полости носа кровянистых корочек, упорным ринитом ;
• генерализованную. Характерны обширные системные проявления (лихорадка, абсцедирующие пневмонии, суставно-мышечные боли, нарастание признаков почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

Стадии заболевания

В клинической картине гранулематоза Вегенера выделяют несколько стадий:

1. Риногенный гранулематоз (гранулематозно-некротический васкулит). Развиваются язвенно-некротический или гнойно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит , деструктивные изменения глазницы и носовой перегородки.
2. Легочный гранулематоз. Патологический процесс захватывает легочную ткань.
3. Генерализованный гранулематоз. Поражаются нижние отделы дыхательной системы, сердечно-сосудистая система, органы пищеварительного тракта и почки.
4. Терминальный гранулематоз. Развивается почечная и (или) легочная недостаточность. Летальный исход наступает в течение года от момента перехода заболевания в терминальную стадию.

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

• повышение температуры тела с ознобом;
• выраженная слабость;
• гипергидроз (повышенная потливость);
• боли в суставах и мышцах;
• потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым. На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа. Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта.

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем .

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита , а в дальнейшем – почечной недостаточности .

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи , элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Диагностика гранулематоза Вегенера

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

• общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ , нормохромную анемию);
• общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
• биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
• рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
• иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Гранулематоз Вегенера чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Лечение гранулематоза Вегенера

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона . По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Возможные осложнения и последствия

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

• кровохарканьем;
• деструкцией костей лицевого черепа;
• образованием участков некроза в паренхиме легких;
• вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
• почечной недостаточностью.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Профилактика

Ввиду того, что точная причина возникновения гранулематоза Вегенера неизвестна, меры по его профилактике не разработаны.