Лекарства, применяемые для лечения артериальной гипертензии. Признаки на которые стоит обязательно обратить внимание. Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Для лечения артериальной гипертензии назначаются препараты, гипотензивного действия. Практически все антигипертензивные средства α и β-Адреноблокаторы, и ингибиторы экзопептидаза, и эффективные блокаторы каналов, проницаемых для ионов кальция, и центральные α-симпатолитики, и вазодилататоры, и диуретики) отпускаются в аптеках по рецепту лечащего врача.

Препараты от артериальной гипертензии - это группа лекарств с разными механизмами действия, но приводящих к одинаковому конечному результату - снижению повышенного артериального давления. Эти лекарственные средства применяют при гипертонической болезни и различных симптоматических (вторичных) гипертензиях.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертензии (с таблицей)

К лекарствам, которые рекомендуют принимать при аретериальной гипертензии, относят α-адреноблокаторы (гидралазин, празозин), β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), вазодилататоры (гидралазин, празозин), ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл), центральные α-симпатолитики (клофелин).

• α-Адреноблокаторы блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением α-адренорецепторов (сужение сосудов и др.).
• β-Адреноблокаторы , уменьшая секрецию ренина, ослабляют активацию ренин-ангиотензиновой системы, вызываемую тиазидными диуретиками.

Блокаторы кальциевых каналов тормозят проникновение кальция в миофибриллы, понижают активность миофибриллярной аденозин-трифосфатазы, что приводит к снижению не только механической работы сердца, но и периферического сосудистого сопротивления, а также к уменьшению поглощения им кислорода. Оказывают антиаритмическое действие.

Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II.

Таблица «Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии, назначаемых для приема внутрь»:

Препараты	Суточная доза, мг/кг
β-Адреноблокаторы:
пропранолол
атенолол
метопролол
Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин верапамил	0,75-1,5 1-3
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл эналаприл	0,15-0,5 0,1-0,5
Вазодилататоры: гидралазин миноксидил празозин	0,5-2 (детям до 12 лет) 0,25-1 (детям до 12 лет), 0,25-0,5 (детям старше 12 лет) 0,05-0,1
Центральные α-симпатолитики : кдонидин (клофелин)
Диуретики : гидрохлортиазид фуросемид

Лекарства от внутричерепной гипертензии: атенол, верапамил и гидралазин

Атенолол (ормидол, принорм, атенол) оказывает гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие, является избирательным (кардиоселективным) β-адреноблокатором. Этот препарат, применяемый для лечения артериальной гипертензии, отличается длительностью действия.

Показания к применению и основные противопоказания такие же, как и для других β-адреноблокаторов. Назначают в дозе 1-4мг/(кг сут).

Форма выпуска: таблетки по 0,1 г, покрытые оболочкой.

Верапамил оказывает сосудорасширяющее действие.

Применяют внутривенно или внутрь (1-3 мг/кг в сутки).

Побочные явления и противопоказания к применению этого препарата от внутричерепной гипертензии такие же, как и у нифедипина.

Формы выпуска: 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл (5 мг); таблетки по 0,04 г, 0,08 г.

Гидралазин (апрессин) оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее действие, угнетает транспорт кальция в клетках миофибрилл артериол и/или высвобождает внутриклеточные ионы. Этот препарат для медикаментозного лечения артериальной гипертензии действует непосредственно на гладкую мускулатуру артерий и артериол.

Наиболее эффективен в комбинации с диуретиками или другими средствами для внутривенного введения (лабеталол, диазоксид, антагонисты кальция). Применяют при ГК, АГ, ЗСН с высокой постнагрузкой.

Назначают внутримышечно и внутривенно в дозе 0,15-0,2 мг/кг. При внутримышечном введении действие начинается через 15-30 мин, при внутривенном - немедленно. Дозу можно увеличивать каждые 2-6 ч до максимальной - 1,5 мг/кг. Можно назначать внутрь после еды в дозе от 0,5 до 2 мг/(кг сут).

Противопоказания: гиперчувствительность, системная красная волчанка (СКВ), аритмии.

Побочные явления: головная боль, головокружение, гипотензия, тахикардия, кардиалгия, тошнота, рвота.

Лекарственные препараты от артериальной гипертензии: каптоприл и клофелин

Каптоприл оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее, кардиопротекторное, натрийуретическое действие. Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Используют при АГ, ЗСН, кардиомиопатии. Этот препарат для лечения гипертензии назначают перорально в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 6 часов, действие начинается через 30 минут и продолжается до 6 часов.

Побочные явления: утомляемость, головокружение, головная боль, угнетение ЦНС, судороги, нарушение зрения и обоняния, бронхоспазм, одышка, нарушение функции почек, аллергическая сыпь, крапивница, отек Квинке.

Противопоказание: повышенная чувствительность.

Форма выпуска: таблетки по 12,5; 25 и 50 мг.

Клофелин (гемитон) оказывает периферическое симпатомиметическое действие, влияя на периферические α1-адренорецепторы; проникая через ГЭБ, стимулирует центральные α2-адренорецепторы. Основное свойство препарата - стойкий гипотензивный эффект. Это лекарство для медикаментозного лечения гипертензии обладает седативным эффектом. Применяется для купирования гипертонических кризов.

Доза: 2-6 мкг/кг (у взрослых - 0,5-1 мл 0,01 % раствора), одну половину дозы вводят внутривенно, вторую внутримышечно. Начало действия - через 6-10 минут, максимум действия наступает через 20 - 40 минут, продолжительность - 2-8 часов. Внутривенную дозу лучше развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные явления: сухость во рту, запор, усталость, сонливость.

Прием этого лекарства от гипертензии нельзя прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза. Отмену клофелина следует проводить постепенно в течение 7-10 дней.

Противопоказан при депрессиях.

Формы выпуска: 0,01 % раствор в ампулах по 1 мл; таблетки по 0,000075 г (0,075 мг) и 0,00015 г (0,15 мг).

Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии: нифедипин и арфонад

Нифедипин (адалат, коринфар) - блокатор кальциевых каналов, обладает антиангинальной и гипотензивной активностью. Этот препарат, применяемый при артериальной гипертензии, является мощным вазодилататором - оказывает прямое действие на стенки артериол, обусловленное селективной блокадой медленных кальциевых каналов гладких мышц. Способствует развитию натрийуреза.

Назначают сублингвально, внутрь и внутривенно капельно. Дозы: 0,25-0,5 мг/кг внутрь или под язык, 0,2-0,5 (до 1) мкг/(кг мин) внутривенно в виде постоянной инфузии. Начало действия при сублингвальном применении - через 10-20 минут, пик - через 30 минут, продолжительность действия - 4-5 часов.

Побочные явления: покраснение лица, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, ортостатическая гипотония.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 г.

Арфонад (триметафан) - ганглиоблокирующий препарат, одновременно блокирует как симпатические, так и парасимпатические узлы. Подавляет влияние нервной системы на периферические сосуды и сердце. Периферическая вазодилатация развивается благодаря прямому действию на гладкие мышцы сосудов, а также вследствие блокады Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев.

Снижение АД происходит за счет расширения периферических сосудов и уменьшения минутного объема сердца. Это лекарственное средство показано при артериальной гипертензии для экстренного снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты у взрослых. Используют в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 10-15 мкг/(кг мин) (у взрослых - в виде 0,1 % раствора со скоростью 30-50 капель в минуту).

Дозу подбирают в зависимости от уровня АД. Действие арфонада проявляется через 1-2 мин, достигает максимума через 5 мин и заканчивается через 10 мин после прекращения инфузии. Из побочных эффектов могут развиться тахикардия, задержка мочи, паралитическая кишечная непроходимость. Этот препарат от гипертензии иногда назначается детям на фоне повышенного ВЧД.

Внимание! Ганглиоблокаторы противопоказаны при АГ, обусловленной феохромоцитомой.

Другие препараты для лечения внутричерепной гипертензии

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд) - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия, средство выбора практически при всех формах ГК. Его вводят внутривенно капельно (лучше через инфузомат) со скоростью 0,5-8 мкг/(кг-мин) (в средам 1-3 мкг/(кг мин)). Действие этого препарата, назначаемого для лекарственного лечения артериальной гипертензии, начинается немедленно, его продолжительность ограничена временем инфузии, по ее окончании - прекращается. Регулируя скорость инфузии, можно достичь желаемого АД.

Применение нитропруссида требует постоянного мониторинга, так как возможно резкое снижение АД. Его используют только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Лабеталол (трандат, альбетол) - селективный α- и неселективный β-блокатор, блокирует α- и β-адренорецепторы в соотношении 1:3. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохранении или незначительном снижении сердечного выброса. Этот препарат для лечения внутричерепной гипертензии снижает активность ренина плазмы, однако при комбинации с диуретиками активность ренина возрастает, а гипотензивный эффект усиливается.

Это указывает на независимость гипотензивного эффекта от активности ренина плазмы. Повышает уровень калия плазмы.

Начальная доза: 0,25 мг/кг внутривенно медленно, затем каждые 15 минут ее увеличивают на 0,5 мг/кг до общей дозы 1,25 мг/кг; время действия - в пределах 30 минут.

Можно вводить в виде постоянной инфузии со скоростью 1-3 мг/(кг ч). При болюсном введении пик концентрации отмечают через 2 мин, но уже через 8-9 мин он снижается. Это один из препаратов выбора при ГК.

В отличие от других вазодилататоров он не вызывает рефлекторной тахикардии. При использовании препарата возможно, как правило, не только обратимое поражение печени, но и развитие некроза, поэтому необходим мониторинг биохимических показателей печени.

Диазоксид (гиперстат) - препарат второго ряда для быстрого снижения АД. Относится к бензотиазидам, не имеет диуретического эффекта. Артериальный вазодилататор, действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, снижая мышечный тонус. Не уменьшает почечный кровоток. Это лекарство для лечения гипертензии вводят только внутривенно (в течение 1 минуты) в дозе 1 мг/кг, действие наступает через 1-2 мин (до 5) и продолжается 3-12 ч (до 15).

Если начальная доза недостаточна для достижения клинического эффекта, введение повторяют с интервалом 15-20 мин, максимальная доза - 5 мг/кг. К недостаткам этого лекарственного препарата от гипертензии относят невозможность регулировать скорость снижения АД.

Побочные эффекты , гипергликемия, задержка натрия и воды, преходящая тахикардия, тошнота. Для предупреждения задержки натрия и воды можно ввести фуросемид.

Празозин обладает гипотензивным эффектом, связанным в основном с периферической вазодилатацией. Действие этого лекарственного препарата от артериальной гипертензии усиливается при сочетании с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами и другими антигипертензивными препаратами. Назначают внутрь в дозе 0,05-0,1 мг/(кг сут); начиная с минимальной дозы, постепенно подбирая оптимальную.

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) < 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии спустя год после рандомизации, несмотря на жесткую схему титрации и комбинации препаратов, предусмотренную в данном исследовании. Сходные результаты (43% резистентных пациентов) были получены в Syst-Eur Study. По данным Yakovlevitch and Black, субоптимальный режим приема препаратов является наиболее частой причиной резистентности (43%), следующая по частоте причина — толерантность к лекарственным препаратам (22%), далее — вторичная АГ (11%), низкая комплаентность (10%).

Рефрактерная АГ (РАГ) может быть разделена на две большие категории: истинная РАГ и псевдорезистентная АГ.

ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Проблемы, связанные с измерением АД

Основным правилам измерения АД, а также техническим факторам, влияющим на уровень АД, посвящено большое количество публикаций в медицинской печати и методических рекомендаций. Однако врачи общей практики зачастую пренебрегают существующими правилами измерения АД, что влечет за собой целый ряд ошибок:

• использование маленькой манжетки;
• измерение АД без предварительного отдыха;
• быстрое выпускание воздуха из манжетки:
• измерение АД на одной руке;
• аускультация до пальпаторного измерения АД.

Псевдогипертония диагностируется достаточно редко: в том случае, когда АД, измеренное по методу Короткова, не соответствует истинному (внутриартериальному) уровню АД. Этот феномен, связанный с выраженным атеросклерозом и кальцификацией плечевой и лучевой артерий, наблюдается у пожилых пациентов. Утолщение и уплотнение стенки артерий с возрастом приводит к тому, что для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокое давление (выше истинного) в манжетке, что приводит к завышению цифр АД. Наличие у пациента псевдогипертонии можно заподозрить при наличии следующих признаков:

• отсутствие поражений органов-мишеней;
• кальцификация плечевой и других артерий по данным исследований (рентген, УЗИ);
• АД в плечевой артерии выше, чем на ногах (что лишний раз иллюстрирует необходимость полного пропедевтического осмотра пациента);
• симптомы гипотензии на фоне антигипертензивной терапии при отсутствии выраженного снижения АГ (обычно трактуется у пожилых пациентов как усугубление неврологической симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне);
• тяжелая систолическая АГ.

Существование псевдогипертонии может быть верифицировано при наличии симптома Ослера — пальпация плечевой артерии даже когда внутриманжеточное давление превышает систолическое АД. Окончательное подтверждение диагноза возможно лишь при внутриартериальном измерении АД.

Низкая комплаентность

Комплаентность (приверженность пациентов к терапии) определяется как способность пациента точно следовать клиническим назначениям по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни. Прием лекарственных препаратов в соответствии с врачебными назначениями как минимум в 80% является наиболее общей характеристикой медикаментозной комплаентности. Низкая комплаентность встречается у более чем 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования. Примечателен факт уменьшения количества пациентов с низкой приверженностью к терапии до 10% среди больных, наблюдающихся у специалистов по лечению АГ (США), что демонстрирует значение квалификации специалиста и дефицита временного фактора в общении с пациентом, который присутствует у врачей общей практики.

Многочисленные факторы, такие, как стоимость медикаментов, низкий интеллектуальный уровень пациента, сложности режима приема и дозирования и др., должны анализироваться врачом при диагностике РАГ и подозрении на низкую приверженность к терапии. Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента к лечению. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения (контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов) и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента.

Ошибки в назначении препаратов

Подобные ошибки представляют собой частую причину развития псевдорезистентной АГ. Несмотря на огромное количество клинических исследований, постоянную публикацию исследовательских и методических материалов в медицинской печати, широкое обсуждение правил назначения и комбинации препаратов среди врачей общей практики и кардиологов, ошибки в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов встречаются достаточно часто.

Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной терапией. Для получения целевых показателей АД у большинства пациентов, особенно с I-III степенью повышения АД, требуется назначение комбинированной терапии.

Среди преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие:

• использование препаратов с различными механизмами действия позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев АГ;
• входящие в комбинацию препараты используются в более низких дозах, что снижает вероятность развития побочных эффектов;
• при назначении фиксированных комбинаций (два препарата в одной таблетке) улучшается приверженность к терапии.

Эффективными и хорошо переносимыми считаются следующие лекарственные комбинации:

• диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
• диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
• антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
• антагонисты кальция и диуретики;
• α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Могут использоваться и другие комбинации с препаратами центрального действия (α 2 -агонисты, агонисты имидазолиновых I 2 -рецепторов), а также трех- и более компонентная схема.

Под неадекватным режимом использования препаратов подразумевается назначение гипотензивных препаратов в низких дозах, использование патогенетически неграмотных комбинаций (препараты одного класса, например верапамил и дигидропиридин, или препараты со сходным механизмом действия — ингибитор АПФ и антагонист рецепторов к ангиотензину II — или сходными побочными эффектами).

Алгоритм оптимизации антигипертензивной терапии приведен на рисунке 1.

Таким образом, в случае резистентной АГ клиницист должен тщательно проанализировать назначенную схему антигипертензивной терапии: убедиться в адекватности назначенных доз и патогенетической оправданности применяемых комбинаций, а также в правильности назначенного режима терапии (соотнесение длительности действия и кратности назначения препаратов). При необходимости следует добавить к используемой схеме еще один препарат, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента (поражение органов-мишеней, ассоциированную и сопутствующую патологию).

ИСТИННАЯ РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Повышенная вариабельность и реактивность АД

Гипертония «белого халата» («офисная гипертония», «кабинетная гипертония») определяется как состояние стабильного повышения АД во время измерения на приеме у врача при нормальных значениях вне лечебного учреждения. Рассматривается как проявление стресс-индуцированной гипертонии. По данным Brown и соавторов, 2-3 из каждых 10 пациентов с резистентной АГ при суточном мониторировании АД имеют хороший контроль АД (среднее значение менее 135/85 мм рт. ст.). Пациенты с данным феноменом часто демонстрируют повышенную чувствительность к антигипертензивным препаратам, которые значительно снижают «нестрессорное» АД и могут вызывать симптомы гипотензии. Пациенты в этом случае самостоятельно отменяют гипотензивные препараты или начинают принимать их хаотично, что значительно затрудняет ведение этих пациентов, снижает комплаентность.

В данном случае рекомендуется проведение внеофисного измерения АД (суточное мониторирование и дневники самоконтроля АД) до коррекции схемы антигипертензивной терапии. Несмотря на достаточную простоту диагностики данного феномена, клиницисты часто недооценивают его распространенность и значимость, что приводит к ошибкам в подборе схем лекарственной терапии и снижению комплаентности.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильность АД с периодами значительного повышения и снижения встречается у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Данное состояние встречается достаточно редко и очень трудно диагностируется.

Физиологическая резистентность (перегрузка объемом)

Наиболее частой причиной физиологической резистентности АГ является перегрузка объемом. Чрезмерное употребление соли может служить причиной развития РАГ у леченых пациентов. Использование прямых вазодилататоров (миноксидил, гидралазин), адреноблокирующих препаратов (α-блокаторы и β-блокаторы) и больших доз сильнодействующих диуретиков может приводить к увеличению задержки жидкости и формированию РАГ. Наиболее частой причиной персистирующей гиперволемии является назначение ежедневного однократного приема фуросемида. За снижением внутрисосудистого объема в течение нескольких часов после приема фуросемида следует активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с включением механизмов задержки натрия, которые восстанавливают весь потерянный натрий во время краткого интервала натрийуреза. При сохраненной функции почек назначение утренней дозы длительно действующего гидрохлортиазида (12,5-25 мг) способно разорвать этот порочный круг. Все препараты, снижающие АД, снижают также почечное перфузионное давление и клубочковую фильтрацию, что приводит к задержке натрия и жидкости.

К сожалению, многим пациентам с РАГ, которые получают несколько гипотензивных препаратов, не назначаются диуретики в адекватных дозах. Ограничение употребления соли само по себе приводит к адекватному контролю объема циркулирующей плазмы, снижению АД, улучшению переносимости лечения, уменьшению количества применяемых антигипертензивных препаратов. На фоне снижения употребления соли эффективность всех антигипертензивных препаратов повышается, за исключением антагонистов кальция.

При подозрении на перегрузку объемом необходимо определение количества натрия в суточной моче. При этом часто обнаруживается неадекватность в выполнении диетических рекомендаций у пациентов, которые утверждают, что соблюдают низкосолевую диету. У больных, не соблюдающих низкосолевую диету, экскреция натрия увеличивается.

Лекарственные взаимодействия

Идентификация лекарственных препаратов, снижающих эффективность антигипертензивной терапии, крайне важна, так как помогает индивидуально оптимизировать терапию у пациентов с учетом механизма действия применяемых препаратов. Остановимся лишь на наиболее часто применяемых.

Стероиды. АГ регистрируются у более чем 20% пациентов, принимающих синтетические кортикостероиды. Прием данных препаратов также может быть причиной резистентности АГ. Фактором риска развития РАГ является пожилой возраст. Такие лекарственные субстанции, как натуральная лакрица, фенилбутазон, карбеноксолон, препараты преднизолона, кортизола обладают минералокортикоидной активностью. Прием этих препаратов в средних дозах может приводить к псевдогиперальдостеронизму (задержка натрия, гиперволемия, гипокалиемия с метаболическим алкалозом и подавление плазменного ренина и альдостерона). Мази, антигеморроидальные препараты, глазные капли, ингаляционные бронходилататоры, назальные антиаллергические спреи могут содержать субстанции со значительной минералокортикоидной активностью. Некоторые из этих препаратов могут содержать симпатические амины. Для снижения АД и преодоления рефрактерности необходим отказ от применения этих препаратов. В случаях, когда терапия стероидами является обязательной, эффективными препаратами являются диуретики. В процессе терапии диуретиками необходим мониторинг калия, так как данные препараты способны усиливать гипокалиемию при стероидзависимой АГ.

Половые гормоны. Пероральные контрацептивы способны индуцировать АГ приблизительно в 5% случаев при использовании высокодозовых комбинаций эстрогенов и прогестинов. Фактором риска возникновения и усугубления АГ являются курение, ожирение, раса (афроамериканцы), диабет, почечная патология. Описаны случаи развития злокачественной АГ на фоне приема оральных контрацептивов. Следующей группой риска возникновения РАГ являются мужчины, принимающие эстрогены с целью лечения рака предстательной железы. Даназол, полусинтетический андроген, используемый для лечения эндометриоза, наследственного ангионевротического отека, может приводить к гиперволемии и усугублению АГ.

Препараты, влияющие на симпатическую нервную систему . Фенилэфрин, назначаемый в виде глазных капель, адреналоподобные вещества, используемые топически при глаукоме, могут приводить к росту АД у нормотоников и пациентов с АГ. Присоединение к антигипертензивной схеме α-блокаторов, α- и β-блокаторов нивелирует данные эффекты.

Большинство аноректиков, нежелательных для применения, состоят из комбинации антигистаминоподобных веществ и адренергических агонистов (обычно фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин или кофеин). α-адренергическая интоксикация, индуцированная назальными и пероральными деконгестантами и противокашлевыми препаратами, содержащими большие дозы оксиметазолина, фенилэфрина, эфедрина, может индуцировать АГ или усугублять уже имеющуюся патологию. Препараты выбора — α-блокаторы, α- и β-блокаторы.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВС могут потенцировать повышение АД и конкурировать с антигипертензивными препаратами. НПВС повышают на 40% риск развития АГ. НПВС взаимодействуют с некоторыми антигипертензивными препаратами, такими, как диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, но не с антагонистами кальция — препаратами центрального действия, антигипертензивная эффективность которых не связана с продукцией простагландинов. Индометацин, пироксикам, напроксен вызывают значительное повышение АД, тогда как сулиндак и полные дозы аспирина оказывают наименьшее воздействие на уровень АД. Минимальные дозы аспирина не влияют на показатели АД у пациентов с АГ. Селективные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не приводят к повышению АД и не оказывают дозозависимых эффектов на АД. Метаанализы показали, что НПВС приводят к увеличению среднего АД на 4-5 мм рт. ст. Они являются причиной задержки натрия, повышения чувствительности к прессорным гормонам. Принимая во внимание широкую распространенность заболеваний суставов и позвоночника среди пожилых пациентов, клиницисты должны отчетливо осознавать возможные взаимодействия НПВС с антигипертензивными препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты препятствуют гипотензивным эффектам адреноблокаторов, таких, как гуанетидин, что может приводить к значительному повышению АД. Эти препараты предупреждают накопление антигипертензивных препаратов в адренергических нервных окончаниях, где они блокируют передачу нервного возбуждения. Подобные взаимодействия описаны и для других гипотензивных препаратов (метилдопа, клонидин).

Ассоциированные состояния

Метаболический синдром и ожирение. Распространенность метаболического синдрома в настоящее время приобретает характер эпидемии и в некоторых странах, в том числе и России, достигает 25-35% среди взрослого населения.

У пациентов с метаболическим синдромом эффективность антигипертензивных препаратов снижается, и двухкомпонентная схема, как правило, не позволяет достичь целевого АД. Это связано с патогенетическими особенностями АГ при метаболическом синдроме.

В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает инсулинобусловленную вазодилатацию. Но при хронической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности запускаются другие патофизиологические механизмы, приводящие к АГ: стимуляция симпатико-адреналовой системы (САС), РААС; повышение содержания внутриклеточного Na + и Са 2+ , уменьшение К + с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na + в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.

Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к β-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, β-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) . По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.

Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.

Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении β-адреноблокаторами, α-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

Алгоритм диагностики РАГ представлен на .

Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература

1. Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
2. Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
3. Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, Москва

апреля 27, 2012

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить. начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст. в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

• иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
• β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
• β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

Понравилось(0) (0)

№ 7. Препараты центрального действия для лечения артериальной гипертензии

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

В продолговатом мозге (это самый нижний отдел головного мозга) находится сосудодвигательный (вазомоторный) центр . Он имеет два отдела - прессорный и депрессорный . которые повышают и снижают АД соответственно, действуя через нервные центры симпатической нервной системы в спинном мозге. Подробнее физиология сосудодвигательного центра и регуляция сосудистого тонуса изложена здесь: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm (текст из учебника по нормальной физиологии для медвузов).

Сосудодвигательный центр для нас важен потому, что есть группа лекарств, действующих на его рецепторы и таким образом снижающих артериальное давление.

Отделы головного мозга.

Классификация препаратов центрального действия

К препаратам, воздействующим преимущественно на симпатическую активность в головном мозге . относятся:

• клонидин (клофелин) ,
• моксонидин (физиотенз) ,
• метилдопа (может применяться у беременных),
• гуанфацин ,
• гуанабенз .

В поиске по аптекам Москвы и Беларуси нет метилдопы, гуанфацина и гуанабенза . но продаются клонидин (строго по рецепту) и моксонидин .

Центральный компонент действия имеется также у блокаторов серотониновых рецепторов. о них - в следующей части.

Клонидин (клофелин)

Клонидин (клофелин) тормозит секрецию катехоламинов надпочечниками и стимулирует альфа 2 -адренорецепторы и I 1 -имидазолиновые рецепторы сосудодвигательного центра. Он уменьшает АД (за счет расслабления сосудов) и ЧСС (частоту сердечных сокращений). Клофелин также оказывает снотворное и обезболивающее действие .

Схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления.

В кардиологии клофелин применяется в основном для лечения гипертонических кризов . Это лекарственное средство обожают преступники и. бабушки-пенсионерки. Злоумышленники любят подмешивать клофелин в спиртное и, когда жертва «вырубится» и крепко уснет, грабят попутчиков (никогда не пейте алкоголь в дороге с малознакомыми людьми! ). Это одна из причин, по которой клофелин (клонидин) уже давно отпускается в аптеках исключительно по рецепту врача .

Популярность клофелина как средства от артериальной гипертензии у бабушек-«клофелинщиц» (которые не могут жить без приема клофелина, как курильщики без сигареты) обусловлена несколькими причинами:

1. высокой эффективностью препарата. Участковые врачи назначают его для лечения гипертонических кризов, а также от отчаяния, когда другие препараты недостаточно эффективны или не по карману пациенту, а чем-то лечить надо. Клофелин снижает давление даже при неэффективности других средств. Постепенно у пожилых людей развивается психическая и даже физическая зависимость от этого препарата.

снотворный (седативный) эффект. Не могут заснуть без любимого лекарства. Седативные препараты вообще пользуются популярностью у людей, ранее я подробно писал о корвалоле.

обезболивающий эффект тоже имеет значение, особенно в старости, когда «все болит ».

широкий терапевтический интервал (т.е. широкий диапазон безопасных доз). Например, максимальная суточная доза равна 1.2-2.4 мг, что составляет целых 8-16 таблеток по 0.15 мг. Мало какие таблетки от давления удается безнаказанно принимать в таком количестве.

дешевизна препарата. Клофелин - один из самых дешевых препаратов, что для бедного пенсионера имеет первостепенное значение.

Клофелин рекомендуется использовать только для лечения гипертонических кризов . для регулярного приема 2-3 раза в день он нежелателен, поскольку возможны быстрые значительные колебания уровня АД в течение дня, что может быть опасным для сосудов. Основные побочные эффекты . сухость во рту, головокружение и заторможенность (нельзя водителям), возможно развитие депрессии (тогда клофелин следует отменить).

Ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении тела) клофелин не вызывает .

Самый опасный побочный эффект клофелина - синдром отмены . Бабушки-«клофелинщицы» принимают много таблеток в сутки, доводя среднесуточный прием до высоких суточных доз. Но поскольку препарат сугубо рецептурный, полугодовой запас клофелина дома создать не получится. Если в местных аптеках по какой-то причине возникают перебои с поставками клофелина . у этих больных начинается тяжелый синдром отмены. Как при запое. Отсутствующий в крови клофелин больше не тормозит выделение катехоламинов в кровь и не снижает артериальное давление. Пациентов беспокоят возбуждение, бессонница, головная боль, сердцебиение и очень высокое артериальное давление . Лечение заключается во введении клофелина, альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов.

Запомните! Регулярный прием клофелина не должен прекращаться резко . Отменять препарат нужно постепенно . заменяя α- и β-адреноблокаторами.

Моксонидин (физиотенз)

Моксонидин - современный перспективный препарат, который можно кратко назвать «улучшенным клофелином ». Моксонидин относят ко второму поколению средств, действующих на центральную нервную систему. Препарат действует на те же самые рецепторы, что и клонидин (клофелин), но действие на I 1 —имидазолиновые рецепторы выражено значительно сильнее, чем действие на альфа2-адренорецепторы. Благодаря стимуляции I 1 -рецепторов выделение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) тормозится, что снижает АД (артериальное давление). Моксонидин длительно поддерживает сниженный уровень адреналина в крови. В некоторых случаях, как и у клофелина, в первый час после приема внутрь перед снижением АД может наблюдаться его рост на 10%, что обусловлено стимуляцией альфа1- и альфа2-адренорецепторов.

В клинических исследованиях Моксонидин снижал систолическое (верхнее) давление на 25-30 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) давление на 15-20 мм без развития устойчивости к препарату в течение 2-летнего лечения. Эффективность лечения оказалась сравнима с бета-блокатором атенололом и ингибиторами АПФ каптоприлом и эналаприлом .

Антигипертензивный эффект Моксонидина длится 24 часа, препарат принимается 1 раз в сутки . Моксонидин не увеличивает уровень сахара и липидов в крови, его эффект не зависит от массы тела, пола и возраста. Моксонидин уменьшал ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка ), что позволяет сердцу прожить дольше.

Высокая антигипертензивная активность моксонидина позволила применить его для комплексного лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью ) с II-IV функциональным классом, но результаты в исследовании MOXCON (1999) оказались удручающими. После 4 месяцев лечения клиническое иследование пришлось прервать досрочно из-за высокой смертности в опытной группе по сравнению с контрольной (5.3% против 3.1%). Общая смертность повышалась из-за увеличения частоты внезапной смерти, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

Моксонидин вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином . хотя они очень похожи. В сравнительном перекрестном 6-недельном исследовании моксонидина с клофелином (каждый пациент получал оба сравниваемых препарата в случайной последовательности ) побочные эффекты привели к прекращению лечения у 10% пациентов, получавших клофелин, и только у 1.6% больных . принимавших моксонидин. Чаще беспокоят сухость во рту, головная боль, головокружение, усталость или сонливость .

Синдром отмены отмечался в первый день после отмены препарата у 14% тех, кто получал клофелин, и лишь у 6% пациентов, получавших моксонидин.

Таким образом, получается:

• клофелин стоит дешево, но имеет много побочных эффектов,
• моксонидин стоит значительно дороже, но принимается 1 раз в сутки и лучше переносится. Он может назначаться, если препараты других групп недостаточно эффективны или противопоказаны.

Вывод . если позволяет финансовое положение, между клонидином и моксонидином для постоянного приема лучше выбирать последний (1 раз в сутки). Клофелин же принимать только в случае гипертонических кризов, это не препарат на каждый день.

Лечение артериальной гипертензии

Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

• Низкокалорийная диета (особенно при избыточной массе тела). При снижении избыточной массы тела отмечается уменьшение АД.
• Ограничение приема поваренной соли до 4 — 6 г в сутки. При этом повышается чувствительность к гипотензивной терапии. Существуют «заменители» соли (препараты калийной соли — санасол).
• Включение в пищевой рацион продуктов, богатых магнием (бобовые, пшено, овсянка).
• Увеличение двигательной активности (гимнастика, дозированная ходьба).
• Релаксационная терапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия,электросон.
• Устранение вредностей (курения, употребления алкоголя, приема гормональных контрацептивов).
• Трудоустройство пациентов с учетом его заболевания (исключение ночной работы и т. д.).

Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию. Если диастолическое давление ниже 100 мм рт. ст. то немедикаментозное лечение продолжают до 2-х месяцев.

У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

Медикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

• Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
• У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
• Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
• Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
• Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов.
• Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

Схема терапии артериальной гипертензии

Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы + диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

Показания для госпитализации

• Уточнение природы артериальной гипертензии (при невозможности выполнения исследований амбулаторно).
• Осложнение течения артериальной гипертензии (криз, инсульт и т. д.).
• Рефрактерная артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии.

Лекарственное средство	Показания
Диуретики*	Пожилой возраст. Негроидная раса. Сердечная недостаточность. Ожирение
Блокаторы кальциевых каналов длительного действия	Пожилой возраст. Негроидная раса. Стенокардия. Аритмии (например, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия). Изолированная систолическая гипертензия у пожилых (дигидроперидины)*. Высокий риск ПВС (не дигидроперидины)*
Ингибиторы АПФ	Молодой возраст. Европеоидная раса. Левожелудочковая недостаточность вследствие систолической дисфункции*. Сахарный диабет 1-го типа с нефропатией*. Тяжелая протеинурия вследствие хронических заболеваний почек или диабетического гломерулосклероза. Импотенция при приеме других препаратов
	Молодой возраст. Европеоидная раса. Состояния, при которых показаны ингибиторы АПФ, но пациенты их не переносят из-за кашля. Сахарный диабет 2-го типа с нефропатией
b-Адреноблокаторы*	Молодой возраст. Европеоидная раса. Стенокардия. Мерцательная аритмия (для контроля частоты желудочкового ритма). Эссенциальный тремор. Гиперкинетический тип кровообращения. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пациенты после ИМ (кардиопротективный эффект)*

1 Данный взгляд на лечение артериальной гипертензии расходится с современными представлениями. Например, прием тиазидных диуретиков повышает риск возникновения сахарного диабета у больных АГ.

*Снижают заболеваемость и смертность, по данным рандомизированных исследований. Противопоказаны при беременности. + b-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Если начальный препарат неэффективен или плохо переносится из-за побочных эффектов, можно назначить другой. Если начальный препарат частично эффективен и переносится хорошо, возможно увеличение дозы или добавление второго препарата с другим механизмом действия.

Если начальное АД > 160 мм рт. ст., чаще всего назначают второй препарат. Наиболее эффективны комбинации диуретика с b-адреноблокатором, ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и комбинация блокатора кальциевых каналов с ингибитором АПФ. Определены необходимые комбинации и дозы; многие из них выпускают в одной таблетке, что улучшает фармакодинамику. При тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии могут потребоваться три или четыре препарата.

Гипотензивные средства для пациентов высокого риска

Сопутствующее заболевание	Класс лекарственных препаратов
Сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. бета-адреноблокаторы. Калийсберегающие диуретики. Другие диуретики
Перенесенный ИМ	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Калийсберегающие диуретики
Факторы риска сердечнососудистой патологии	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы кальциевых каналов
Сахарный диабет	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Блокаторы кальциевых каналов
Хронические заболевания почек	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Риск повторного инсульта	Ингибиторы АПФ. Диуретики

Достижение адекватного контроля часто требует увеличения или изменения лекарственной терапии. Необходимо подбирать или добавлять лекарства до того момента, пока будет достигнуто необходимое АД. Успех достижения приверженности лечения пациентом, особенно учитывая тот факт, что необходим пожизненный прием препаратов, напрямую влияет на контроль АД. Большое значение в достижении успеха имеют обучение, сопереживание и поддержка.

Комбинации лекарственных средств, применяемые для лечения артериальной гипертензии

	Лекарственное средство	Допустимые дозы, мг
Диуретик/диуретик	Триамтерен/гидрохлоротиазид	37,5/25, 50/25, 75/50
	Спиронолактон/гидрохлоротиазид
	Амилорид/гидрохлоротиазид
бета-адреноблокатор	Пропранолол/гидрохлоротиазид
	Метопролол/гидрохлоротиазид
	Атенолол/хлорталидон
	Надолол/бендрофлуметиазид
	Тимолол/гидрохлоротиазид
	Пролонгированный пропранолол/ гидрохлоротиазид	80/50,120/50,160/50
	Бисопролол/гидрохлоротиазид	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
бета-адреноблокатор	Гуанетидин/гидрохлоротиазид
	Метилдопа/гидрохлоротиазид	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Метилдопа/хлортиазид
	Резерпин/хлортиазид	0,125/250,0,25/500
	Резерпин/хлорталидон	0,125/25,0,25/50
	Резерпин/гидрохлоротиазид	0,125/25,0,125/50
	Клонидин/хлорталидон	0,1/15,0,2/15,0,3/15
Ингибитор АПФ	Каптоприл/гидрохлоротиазид	25/15,25/25,50/15,50/25
	Эналаприл/гидрохлоротиазид
	Лизиноприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Фозиноприл/гидрохлоротиазид
	Хинаприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Беназеприл/гидрохлоротиазид	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Моэксиприл/гидрохлоротиазид
Блокатор рецепторов ангиотензина II	Лозартан/гидрохлоротиазид
	Валсартан/гидрохлоротиазид	80/12,5,160/12,5
	И бесартан/гидрохлоротиазид	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Кандесартан/гидрохлоротиазид
	Телмисартан/гидрохлоротиазид
Блокатор кальциевых каналов/ингибитор АПФ	Амлодипин/беназеприл	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Верапамил (длительного действия)/трандолаприл	180/2,240/1,240/2,240/4
	Фелодипин (длительного действия)/эналаприл
Вазодилататор	Гидралазин/гидрохлоротиазид	25/25,50/25,100/25
	Празозин/политиазид	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Тройная комбинация	Резерпин/гидралазин/гидрохлоротиазид

Диуретики

Пероральные диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Тиазидные диуретики	Средняя доза*, мг	Побочные эффекты
Бендрофлуметиазид	2,5-5,1 раз в день (максимум 20 мг)	Гипокалиемия (увеличивающая токсичность сердечных гликозидов), гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, сексуальные расстройства у мужчин, слабость, сыпь; возможно увеличение содержания лития в сыворотке крови
Хлоротиазид	62,5-500,2 раза в день (максимум 1000)
Хлорталидон	12,5-50,1 раз в день
Гидрохлоротиазид	12,5-50,1 раз в день
Гидрофлуметиазид	12,5-50,1 раз в день
Индапамид	1,25-5,1 раз в день
Метиклотиазид	2,5-5,1 раз в день
Метолазон (быстрого высвобождения)	0,5-1,1 раз в день
Метолазон (медленного высвобождения)	2,5-5,1 раз в день

Калийсберегающие диуретики

"Более высокие дозы могут требоваться больным с почечной недостаточностью. "*Блокаторы рецепторов альдостерона.

Тиазиды используют наиболее часто. В дополнение к другим гипотензивным эффектам они приводят к вазодилатации до тех пор, пока ОЦК в норме. В эквивалентных дозах все тиазидные диуретики одинаково эффективны.

Все диуретические средства, кроме калийсберегающих петлевых диуретиков, приводят к существенной потере калия, поэтому его содержание в сыворотке крови необходимо контролировать каждый месяц до стабилизации. Пока концентрация калия не нормализовалась, калиевые каналы в артериальной стенке закрыты; это приводит к вазоконстрикции, которая затрудняет достижение эффекта в лечении артериальной гипертензии. Больным с содежанием калия

У большинства больных сахарным диабетом тиазидные диуретики не мешают контролю основного заболевания. Изредка диуретики провоцируют усугубление диабета 2-го типа у больных с метаболическим синдромом.

Тиазидные диуретики могут немного увеличивать сывороточное содержание холестерина (преимущественно липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов, однако этот эффект не присутствует более 1 года. В дальнейшем цифры могут повышаться только у некоторых пациентов. Повышение этих показателей появляется через 4 нед после начала лечения, возможна их нормализация на фоне низкожировой диеты. Вероятность небольшого увеличения количества липидов не считают противопоказанием к назначению диуретиков больным с дислипидемией.

Наследственная предрасположенность, вероятно, объясняет некоторые случаи развития подагры при диуретик-индуцированной гиперурикемии. Гиперурикемию, вызванную диуретическими средствами, без развития подагры не считают показанием для прекращения лечения или отмены диуретика.

Бета-адреноблокаторы

Данные препараты замедляют частоту сердечных сокращений и уменьшают сократимость миокарда, таким образом снижая АД. Все b-адреноблокаторы аналогичны по гипотензивному эффекту. У больных сахарным диабетом, хроническими заболеваниями периферических сосудов или ХОБЛ кардиоселективным b-адреноблокаторам (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) можно отдавать предпочтение, хотя кардиоселективность бывает относительной и снижается при увеличении доз препаратов. Даже кардиоселективные b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме или ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

b-Адреноблокаторы, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат	Суточная доза, мг	Возможные побочные эффекты	Комментарии
Ацебутолол*	200-800, 1 раз в день	Бронхоспазм,слабость, бессонница, сексуальные расстройства, усиление сердечной недостаточности, маскируют проявления гипогликемии, триглицеридемия, повышение содержания общего холестерина и снижение количества липопротеинов высокой плотности (кроме пиндолола, ацебутолола, пенбутолола, картеолола и лабеталола)	Противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, атриовентрикулярной блокадой выше I степени или синдромом слабости синусового узла. Назначают с осторожностью больным с сердечной недостаточностью или при инсулинозависимом сахарном диабете. Нельзя одномоментно отменять у больных с поражением венечных артерии, карведилол показан при сердечной недостаточности
Атенолол*	25-100, 1 раз в день
Бетаксолол*	5-20, 1 раз в день
Бисопролол*	2,5-20, 1 раз в день
Картеолол	2,5-10, 1 раз в день
Карведилол**	6,25-25, 2 раза в день
Лабеталол**	100-900, 2 раза вдень
Метопролол*	25-150, 2 раза в день
Метопролол медленного высвобождения	50-400, 1 раз в день
	40-320, 1 раз в день
Пенбутолол	10-20, 1 раз в день
Пиндолол	5-30, 2 раза в день
Пропранолол	20-160, 2 раза вдень
Пропранолол длительного действия	60-320, 1 раз в день
	10-30, 2 раза в день

*Кардиоселективные. **альфа-бета-блокатор. Лабеталол можно назначать внутривенно при гипертонических кризах. Внутривенное введение начинается с дозы 20 мг и при необходимости увеличивается до максимальной дозы 300 мг. С внутренней симпатомиметической активностью.

b-Адреноблокаторы особенно оправданны при назначении больным с сопутствующей стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим СН. Эти препараты в настоящее время рекомендуют назначать и пожилым.

b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (такие как пиндолол) не имеют побочного влияния на липидный состав крови, для них менее характерно развитие тяжелой брадикардии.

Для b-адреноблокаторов характерно появление расстройств ЦНС как побочных эффектов (нарушения сна, слабость, заторможенность) и развитие депрессии. Надолол меньше других влияет на ЦНС и является лучшим препаратом в плане предотвращения таких побочных эффектов. b-Адреноблокаторы противопоказаны при II и III степенях атриовентрикулярной блокады, бронхиальной астме и синдроме слабости синусового узла.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты дигидроперидинового ряда служат потенциальными периферическими вазодилататорами и снижают АД вследствие уменьшения ОПСС; иногда они вызывают рефлекторную тахикардию. Недигидроперидиновые препараты (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС, угнетают атриовентрикулярную проводимость и уменьшают сократимость; эти лекарственные средства не следует назначаться больным со II и III степенями атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Производные бензотиазепина

Производные дифенилалкиламина

Дигидроперидины

Амлодипин	2,5-10,1 раз в день	Потливость, покраснение лица, головная боль, слабость, тошнота, сердцебиение, отек стоп, тахикардия	Противопоказаны при сердечной недостаточности, возможно, за исключением амлодипина. Применение нифедипина короткого действия может быть ассоциировано с более частым развитием ИМ
Фелодипин	2,5-20,1 раз в день
Исрадипин	2,5-10,2 раза в день
Никардипин	20-40,3 раза в день
Никардипин медленного высвобождения	30-60,2 раза в день
Нифедипин пролонгированного действия	30-90,1 раз в день
Нисолдипин	10-60,1 раз в день

Пролонгированные нифедипин, верапамил и дилтиазем используют в лечении артериальной гипертензии, но нифедипин и дилтиазем короткого действия ассоциируются с повышенным риском ИМ, поэтому не рекомендованы.

Блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны, чем b-адреноблокаторы, для больных со стенокардией и бронхообструктивным синдромом, коронарным спазмом и болезнью Рейно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препараты этой группы снижают АД, влияя на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и угнетая высвобождение брадикинина, таким образом снижая периферическое сопротивление сосудов без развития рефлекторной тахикардии. Эти лекарственные средства снижают АД у многих больных артериальной гипертензиtq, уменьшая активность ренина плазмы крови. Поскольку эти препараты обладают нефропротективным действием, они становятся препаратами выбора при сахарном диабете и предпочтительны для лиц негроидной расы.

Наиболее частым побочным эффектом бывает сухой раздражающий кашель, но наиболее серьезным - ангионевротичеcкий отек. Если он развивается в области ротоглотки, может угрожать жизни. Ангионевротический отек чаще развивается у курильщиков и людей негроидной расы. Ингибиторы АПФ могут повышать концентрацию сывороточного креатинина и калия, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью и получающих калийсберегающие диуретики, добавки, содержащие калий, и НПВС. Ингибиторы АПФ реже всех остальных гипотензивных препаратов вызывают эректильную дисфункцию. Препараты этой группы противопоказаны при беременности. У пациентов с заболеваниями почек мониторирование концентрации калия и креатинина сыворотки крови проводят не реже 1 раза в 3 мес. Больные с почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке крови >123,6 мкмоль/л), получающие ингибиторы АПФ, обычно переносят 30-35 % повышение содержания креатинина сыворотки по сравнению с базовым уровнем. Ингибиторы АПФ могут приводить к развитию острой почечной недостаточности у больных с гиповолемией или имеющих тяжелую сердечную недостаточность, выраженный двусторонний стеноз почечных артерий либо тяжелый стеноз почечной артерии единственной почки.

Ингибиторы АПФ

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).

*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).

Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.

Блокагоры рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II

Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ - одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови

Риск развития побочных эффектов низкий; развитие ангионевротического отека возможно значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II больным с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой СН те же, что у ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Этот класс препаратов включает a-агонисты центрального действия, постсинаптические a-блокаторы и блокаторы адренергических рецепторов периферического действия.

a-Агонисты (такие как метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулируют a-адренергические рецепторы ствола мозга и уменьшают симпатическую нервную активность, снижая АД. Поскольку они имеют центральное действие, они в большей степени, чем препараты других групп, могуг вызывать сонливость, заторможенность и депрессию; в настоящее время их не применяют широко. Клонидин можно назначать в пластыре (чрескожно) 1 раз в неделю. Это может быть полезно в отношении больных, с которыми трудно достичь контакта (например, больных с деменцией).

Постсинаптические а-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не применяют для базового лечения артериальной гипертензии, поскольку опыт свидетельствует об отсутствии положительного влияния на смертность. Кроме того, доксазозин, назначаемый в качестве монотерапии или с другими гипотензивными средствами, кроме диуретиков, повышает риск СН.

Блокаторы адренергических рецепторов периферического действия (например, резерпин, гуанетидин, гуанадрел) очищают тканевые рецепторы норадреналина. Резерпин также очищает мозг от норадреналина и серотонина. Гуанетидин и гуанадрел блокируют симпатическую передачу в нервном синапсе. В целом гуанетидин эффективен, но его дозы очень сложно титровать, поэтому его редко используют. Гуанадрел - препарат более короткого действия и имеет некоторые побочные эффекты. Все препараты этой группы обычно не рекомендуют для начальной терапии; их используют в качестве третьего или четвертого препарата при необходимости.

а-Блокаторы

Периферические адреноблокаторы

Гуанадрела сульфат	5-50,2 раза в день	Диарея,сексуальная дисфункция, ортостатическая гипотензия(для гуанадрела сульфата и гуанетидина), заторможенность, заложенность носа, депрессия, обострение пептической язвы при приеме раувольфии алкалоидов или резерпина	Резерпин противопоказан больным с депрессией в анамнезе. Его назначают с осторожностью больным с язвенным поражением ЖКТ в анамнезе. Гуанадрела сульфат и гуанетидин применяют с осторожностью из-за риска развития ортостатической гипотензии
Гуанетидин	10-50,1 раз в день
Раувольфии алкалоиды	50-100,1 раз в день
Резерпин	0,05-0,25,1 раз

Прямые вазодилататоры

Эти лекарственные средства (включая миноксидил и гидралазин) оказывают действие непосредственно на сосуды, независимо от автономной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды, а также гипертрихоз, который особенно беспокоит женщин. Миноксидил должен быть резервным средством для тяжелой, рефрактерной к лечению артериальной гипертензии. Гидралазин назначают при беременности (в том числе при преэклампсии) и как дополнительное гипотензивное средство. Длительное использование высоких доз гидралазина (> 300 мг/сут) ассоциируется с развитием синдрома лекарственной волчанки, который исчезает после прекращения приема препарата.

Прямые вазодилататоры, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат

Возможные побочные эффекты

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (АГ) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90-95 % случаев АГ.
В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3-4 %, эндокринные 0,1-0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.
Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств.
Так, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ. Особенно это заметно у женщин с ожирением, у курящих женщин и пожилых женщин. При развитии АГ на фоне приёма этих препаратов и биологически активных добавок их следует отменить.
Решение об отмене других лекарственных препаратов принимается врачом. АГ, не вызванная оральными контрацептивами, не является противопоказанием к заместительной гормональной терапии у постменопаузальных женщин.
Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения.
С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.
Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендовать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата.
Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все составляющие заболевания у данного больного.
Следующим фактором, на наш взгляд, является немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания.
Максимально возможное избавление больного от постоянного психологического прессинга - важная тактическая задача лечения.
Считать обязательным урегулирование сна.
Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч.
Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.
И снова вернемся назад. Непреложной остается необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподинамия).

Учет постоянно существующего переизбытка натрия у всех больных АГ.
Задержка натрия играет исключительно важную роль в поддержании АГ.
Вклад задержки натрия может быть различным у каждого больного, но без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.
Исключительно важно полное исключение соли из рациона.
До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощными гипотензивными препаратами добиться невозможно. Обессоливание актуально при любой форме АГ.

Рекомендуется использовать пишу, богатую калием (калий является, в некотором роде, антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки).
Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, картофель, шиповник, грецкие орехи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств.
Знание и учет механизма действия лекарственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь.
Такой подход не исключает невозможности использования нужного по адекватности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития заболевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертензии (с «мягкой» и «пограничной» можно справиться ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение.

Итак, выбираем «сильные» препараты.
Это атенолол и диуретики (фуросемид).
b-селективные адреноблокаторы практически безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают существенных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы.

b-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убедительных данных о преимуществе того или иного конкретного препарата не имеется. Естественно, больше пишут о новых препаратах.
Атенолол - патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не придумаешь.
Атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при длительном применении бывает редко.
Но все сказанное «работает» только при обессоливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь.
Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к которым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота, буметанид.
Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повторим, необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их достаточном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препаратов при в/в введении уже через 5 мин., продолжительность - до 2 ч. При приеме внутрь эти же показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч.

В практике лечения АГ их можно использовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40-120 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг, буметанида - 0,5-2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, надо опасаться потерь калия.
Не следует переоценивать возможности спиронолактона.
Лучше использовать комбинацию спиронолактона и массивного введения калия с продуктами.
Предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч.
У каждого врача набирается опыт работы с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения больных.

Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных

1. Лечение артериальной гипертензии пожилых
Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывают существенный антигипертензивный эффект.
Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии.
Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как (b-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных).
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам.
Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие БКК. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, b-блокаторов и т. д.

2. Беременность
Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как (b-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии.
К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов А-II, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.

3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов последние следует отменить.

4. Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта.
Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней.
Необходимо следить за возможностью ортостатической гипотензии.

5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь b-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены БКК за исключением короткодействующих.
У больных, перенесших ИМ, следует применять b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности b-адреноблокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний применяются верапамил или дилтиазем.

б. Застойная сердечная недостаточность
Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с СН или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А-II.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
В последние годы показана эффективность и безопасность применения b-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН.

7. Заболевания почек
Могут использоваться все классы препаратов и их комбинации.
Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием.
При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме.
У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

8. Сахарный диабет
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, БКК и низкие дозы мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы больным АГ с СД показано применение b-адреноблокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
Больным этой группы b-адреноблокаторы противопоказаны.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А-II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют деляют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней» - нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2ч и до 160/100 в течение последующих 2-6 ч.
Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда.
При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: (b-блокаторы, БКК (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АД превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов.

В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов
и еще большему повышению АД.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РАС и повышением АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертензивные кризы (ГК) - повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального) кровообращения.
Нужно иметь в виду, что внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм рт. ст. и выше 180/110 мм рт. ст.) приводят к нарушению ауторегуляции кровотока жизненно важных органов и вызывают повреждения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место в мире, а США - 27-е место, тогда как распространенность АГ в этих странах одинакова и составляет 23-25%.
Классификация гипертензивных кризов (по B.C. Задионченко, Е.В. Горбачевой, 2000):
I тип (адреналовый) - гиперкинетическая, нейровегетативная форма.
II тип (норадреналовый) - гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

В США и европейских странах (ВОЗ) гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию.
Причины.
Рассматривают:
- экзогенные факторы: психоэмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка;
- эндогенные факторы: вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, нарушения уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне.

Большую роль играют неправильно подобранная плановая терапия АГ,невыполнение больными назначений врача, в частности, приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина, отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

Патогенез. При кризе I типа основную роль играют симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Увеличение ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца невызывает адекватного расширения сосудов, поскольку активация b1-адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличивается венозный возврат крови к сердцу.
В случае развития ГК II типа происходит повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную K+-Na+-зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному (на фоне повышенного МО сердца) сужению.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазолатируюших веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.
Встречаются «рикошетные» кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 ч происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД.
В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируются РААС и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления.

Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных - для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.
Клиническая картина.

Гипертонический криз I типa характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (АДд до 100-105 мм рт. ст., АДс - до 80-190 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличено.
Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникают сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как «вегетативную бурю». Такие
кратковременные кризы (от нескольких минут до 2-3 ч) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как АДс, так и АДд (больше 120 мм рт. ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен.

ГК II типа длится от 3-4 ч до 4-5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II -III стадии.
При ГК возможно поражение жизненно важных органов и сосудов. Своевременное выявление этих поражений важно для выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);
- расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;
- энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;
- фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

Диагностика. При гипертоническом кризе повышение АД (чаще острое и значительное) протекает с неврологической симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезия, ощущение «ползания мурашек», тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие геми
парезы, афазия.

При кризе I типа начало внезапное, больной возбужден, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

Лабораторные исследования: может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2 -3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза - умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты.

При кризе II типа постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.
При судорогах - пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико тонические судороги.

Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ - уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST.

Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивныхсредств (клонидина, b2-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Лечение.
Оказание помощи больному с ГК носит неотложный характер и должно быть ориентировано на возраст больного, общий соматический фон, тяжесть криза и характер возникающих осложнений.

Вначале общие представления о наиболее часто используемых препаратах.
При купировании криза недопустимо резкое снижение АД во избежание нарастания неврологической или кардиальной симптоматики. Рекомендуется снижать примерно на 25% от исходных величин.
При этом уровне сохраняется саморегуляция кровотока в жизненно важных органах.

Общим фоновым (базовым) препаратом при любой форме ГК должен быть нифедипин (коринфар, кордафен, адалат), который в дозе 10 мг обычно ведет к снижению АДс и АДд в среднем на 25%.
Эффект проявляется через 10-15 мин. при приеме препарата под язык или за щеку (особенно быстро при раскусывании капсулы адалата) или через 20-30 мин - при приеме нифедипина per os. Максимальное снижение АД достигается через следующие 10-12 мин и сохраняется в течение 2-6 ч. Пожилым людям дозу нифедипина уменьшают до 5 мг.

Если течение ГК не внушает опасений, то можно ограничиться назначением нифедипина в качестве единственного средства устранения ГК по 10 мг каждые 2-3 ч до общей дозы 60 мг.
Отсутствие эффекта (нет начальной диуретической реакции) требует усиления терапии, но уже с учетом формы криза.

При I типе криза препаратом выбора является клофелин (клонидин, гемитон), вводимый медленно в течение 5-7 мин в/в в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора, разведенного в 10 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Отчетливое понижение артериального давления отмечается после окончания инъекции уже через 3-5 мин (стимуляция центральных b2-адренорецепторов). Если клофелин вводят в/м (0,75-1,5 мл 0,01% раствора), то АД начинает понижаться через 10-20 мин, максимальный эффект отмечается на 30-45-й минуте, гипотензивная реакция сохраняется в течение 2-8 ч.
При сочетании нифедипина (под язык) и клофелина (парентерально) нужный уровень АД достигается, примерно, у 80% больных.
Остальным 20%, у которых нифедипин и клофелин не привели к должному понижению давления, следует ввести в/в лазикс в дозе 40-80 мг, что в итоге обеспечивает и у них успех терапии.

Еще раз вспомним о появлении на рынке второго поколения центрально действующих гипотензивных средств (моксонидина и рилменидина).
При ГК II типа с самого начала прибегают к «петлевому» диуретику (на фоне нифедипина).
В/в струйно вводят 40 -80 мг лазикса. При выраженной гипергидратации выделение мочи после приема диуретика может быть весьма значительным, что приводит не только к артериальной гипотензии, но и к развитию синдрома гипохлоремического алкалоза вместе с гипокалигистей, проявляющихся общим угнетением, гиподинамией, потерей аппетита.
Для устранения этих признаков больному советуют принять внутрь 2-4 г калия хлорида, растворенного в стакане томатного или апельсинового сока.
Целесообразно предварить назначение диуретика приемом внутрь 2 таблеток панангина, а затем еще дважды по 2 таблетки панангина в течение нескольких часов.

При выраженной неврологической симптоматике дополнительно вводят эуфиллин 240 мг в/в медленно.
При судорожной форме криза рекомендовано применение диазепама - 10 -20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно.

Повышенный тонус мозговых артерий защищает мозг от гиперперфузии и отека в условиях повышенного системного АД.
А.П. Голиков высказывает некоторое несогласие с принятой точкой зрения. Приводим его соображения: при гипертоническом кризе, осложненном инсультом, обнаруживаются прогрессирующее повышение артериального сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока. Стаз крови в системе микроциркуляции и вторичный отек мозга являются следствием нарушения микроциркуляции,
и нужно предостеречь от рекомендаций некоторых авторов использовать при лечении гипертонического криза мочегонные средства.
Без должного снижения АД, снижения угрозы гиперперфузии мозга мочегонные препараты могут только усугубить нарушения функции мозга.

Проведенные исследования водного баланса на высоте гипертонического криза с помощью метода двухчастотной импедансометрии показали, что у 42% больных существует дефицит жидкости в организме, у 41% нет отклонений от должного уровня, и лишь у 17% имеется ее задержка.
Эти данные убедительно доказывают, что у 83% нет прямых показаний для применения мочегонных средств.

Исключение представляют больные с острой левожелудочковой недостаточностью, при которой мочегонные препараты должны применяться. В остальных случаях следует проводить контроль водного баланса.
При ГК, осложнившемся острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких, приступ удушья), показано применение лентамина (без предварительного приема нифедипина) в/в струйно, от 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5% раствора в 10 мл раствора глюкозы.
У 10% больных должной гипотензивной реакции на пентамин нет.
В таких случаях можно ввести дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора), который способствует успокоению больных, подавляет рвотные и другие неблагоприятные рефлексы.
В тяжелых случаях применяют комбинации пентамина и лазикса.
Возможно резкое падение АД с картиной коллапса. К нему более склонны пожилые люди, больные, перенесшие ИМ, женщины с распространенным варикозным расширением вен.

При тяжелой энцефалопатии, признаках угнетения ЦНС в виде сопора следует по меньшей мере в 2 раза уменьшить дозы клофелина и нифедипина и немедленно ввести в/в 80 - \ 20 мг лазикса, а также 20 мл 25% раствора магния сульфата (медленно). В условиях стационара терапию ГК целесообразно начинать с натрия нитропруссида (ниприд). Препарат вводят после приготовления ex temporae в/в капельно с помощью дозатора, сначала со скоростью 1 мкг/(кг/мин), затем повышая скорость до 3-3,5 мкг/(кг/мин).
При этом тщательно контролируют АД, которое не следует понижать ниже уровня 130-140 мм рт. ст.

Другой препарат - лабеталол (трандат), который оказывает a- и b-адреноблокируюшее действие.
В отличие от обзидана лабеталол, введенный в/в в дозе 50 мг за 1 мин, вызывает быстрое понижение АД. Инъекции лабеталола можно повторять через каждые 5 мин до общей дозы 200 мг.
Только два 2 b-адреноблокатора, благодаря выраженной внутренней симпатомиметической активности, - пиндолол (вискен) и ацебуталол
(сектал), - способны при разовом воздействия понизить систолическое и диастолическое давление. При отечной форме эффективность данных
препаратов меньше.

Профилактика.
Для более действенной профилактики ГК целесообразно учитывать причины их возникновения и фон, на котором кризы чаще развиваются. Профилактическая терапия направлена на повышение устойчивости ЦНС,уменьшение нейровегетативных реакций и включает в число используемых препаратов седативные средства, транквилизаторы, нейролептики. Целесообразно назначение стугерона, кавинтона, эуфиллина, а также кардиотонических средств.