Реклама на портале

ВЗК: Язвенный колит. Что нужно знать пациенту? Современные аспекты лечения неспецифического язвенного колита. Внекишечные осложнения НЯК

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НЯК - некротизирующее рецидивирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующе- го воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосигмоидит) и тяжелую (в основном тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Эпидемиология. НЯК - весьма распространенная болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще молодые (30-40-летние).
Среди некоторых национальностей НЯК встречается особенно часто.
Так, среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других национальностей.

Этиология неизвестна. Предполагаемая генетическая предрасположенность заболевания описана у монозиготных близнецов. С позиций клинициста больше всего импонирует предположение о вирусной природе НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы пока не получено.

Патогенез. НЯК является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии. Вероятно, повреждающий агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против кишечного эпителия.
Малая величина конкордантности по НЯК у монозиготных близнецов (6-14%), по сравнению с близнецовой конкордантностью при болезни Крона (44-50%) является самым сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК факторы местной среды более важны, чем генетические факторы.

Из всех факторов среды больше всего удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный эффект).
У лиц, ранее куривших помногу, а затем бросивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих и у курящих относительный риск развития язвенного колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший вклад в эти закономерности, является никотин, но механизм остается неясным.
Было показано, что курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке; в то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки.

Давнее представление о НЯК как об аутоиммунном заболевании в последнее время получило новое развитие благодаря сведениям, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит развивается за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны.
К наиболее воспроизводимым доказательствам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном колите относятся: высокая частота (около 70%) обнаружения pANCA при язвенном колите и ещё более высокая частота распространения pANCA среди больных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным левосторонним язвенным колитом, а также развитие хронического воспаления сумки-калосборника после наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза.
Не столь доказательно мнение о том, что pANCA является маркером генетической подверженности язвенному колиту.

Морфологические изменения. При НЯК вся слизистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемированной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). При эндоскопии обнаруживается легкая контактная ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки могут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют диффузный характер, не оставляя здоровых интактных участков.
Патологические изменения никогда не сопровождаются утолщением стенок и сужением просвета кишки.

Классификация
НЯК обычно подразделяется клиницистами на острые (молниеносные) и хронические формы.
Последние могут быть рецидивирующими и непрерывно рецидивирующими.

По локализации процесса различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние, когда процесс захватывает вышележащие отделы толстой кишки, и тотальные формы, при которых поражена вся толстая кишка.
Последние отличаются наиболее тяжелым течением.

Кроме того, выделяется впервые выявленная хроническая форма НЯК (первично-хроническая форма), сопровождающаяся обострением каждые 2-4 мес.

Клиника. Главные проявления НЯК: кровянистая диарея и абдоминальные боли, часто сопровождающиеся лихорадкой и похуданием в более тяжелых случаях.

По тяжести течения НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При легком течении частота стула не более 4 раза в сут, он либо оформленный, либо кашицеобразный, с примесью крови, слизи.
Общее состояние таких больных не страдает. Отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и поражения других органов и систем.
При эндоскопии обнаруживается контактная кровоточивость слизистой оболочки, нередко выраженный ее отек и гиперемия.

При средней степени тяжести стул до 8 раз в сут, не оформлен, со значительной примесью слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в животе, чаще в области левой ее половины.
Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5-2 мес, умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30мм/ч).
При эндоскопии выявляются поверхностные язвы, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки.

При тяжелом течении стул более 10 раз в сутки, может выделяться алая кровь или сгустки крови без кала, иногда выделяется кровянисто-тканевый детрит, слизь и гной в большом количестве.
Имеет место выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5-39°С), потеря более 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвоживание, судороги.
При обследовании: анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз более (10-12)х10*9л, СОЭ - более 40-50 мм/ч, резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулинемия, изменение спектра белковых фракций.
При эндоскопии - еще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя, число язв увеличивается.

При изолированных проктитах довольно часто встречаются запоры, а главной жалобой могут быть мучительные тенезмы.

Иногда кишечные симптомы бывают на заднем плане, и превалируют общие симптомы: повышение температуры тела, похудание и какой-либо из внекишечных симптомов.

Различают 2 группы осложнений: местные и общие.
Общие (системные) проявления НЯК в значительной мере отражают состояние иммунологической реактивности организма.
У лиц пожилого возраста системные проявления в 2 раза реже, а местные в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20-40 лет.

К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. Физикальные находки обычно неспецифичны: вздутие или напряжение при пальпации одного из отделов толстой кишки.
В легких случаях никаких объективных находок может вообще не быть. Внекишечные проявления включают артрит, изменения кожи, увеличение печени.
Лихорадка, тахикардия, постуральная гипотензия обычно сопровождают более тяжелые случаи.

Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования.
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней).
Однократно: калий, натрий крови; кальций крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, посев кала на бактериальную флору, общий анализ мочи.
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании): холестерин крови, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо.
Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры гепатитов В и С.
Обязательные инструментальные исследования. Однократно: ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительные инструментальные исследования.
Проводятся в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно: УЗИ брюшной полости и малого таза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости. Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Диагностические критерии:
1) клинические данные (понос толстокишечного типа);
2) данные ректоскопии и колоноскопии (при легких формах болезни слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при колите средней тяжести присоединяется кровоточивость, появляются участки, покрытые гнойным экссудатом; в тяжелых случаях колита - язвы, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой кишки отмечается обильная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и уменьшение числа крипт);
3) рентгенологическая диагностика - уменьшение гаустрации толстой кишки, ниши и дефекты наполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета; этот метод исследования может вызвать обострение процесса;
4) повторные отрицательные бактериологические анализы в отношении дизентерии. Течение хроническое, рецидивирующее.

Лечение. Диета аналогична таковой при болезни Крона (см. выше).
Цель терапии при НЯК состоит в подавлении воспаления, купировании симптомов болезни, индукции ремиссии и предотвращении рецидивов.
Основу лекарственной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты - сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Многочисленные клинические наблюдения показали что, сульфасалазин при его высокой эффективности нередко дает побочные реакции (20-40%), которые обусловлены входящим в его структуру сульфапиридином - носителем 5-аминосалициловой кислоты.
В толстой кишке сульфасалазин расщепляется бактериальными азоредуктазами с высвобождением месалазина (5-АСК), оказывающим местное противовоспалительное действие.

Месалазин подавляет выброс лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и циклооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, подавляют синтез активных медиаторов воспаления, особенно лейкотриена В4, простагландинов, других лейкотриенов.

В настоящее время синтезированы различные формы 5-АСК без сульфапиридина с различными механизмами освобождения действующего вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, мезакол, салозинал и другие таблетки месалазина.
Таблетированные препараты отличаются составом оболочки, их энтеросолюбильным покрытием, а также скоростью ее растворения в зависимости от рН пищеварительного тракта.
Эти свойства достигаются созданием для месалазина инертной капсулы, обеспечивающей замедленное освобождение активно действующего вещества в зависимости от рН среды и времени прошедшего с момента приема препарата и транзита его по кишечнику.

Таблетки салофалька с покрытием из эудрагита L начинают освобождать месалазин (25-30%) в терминальном отделе подвздошной кишки при рН > 6,0 и в толстой кишке (70-75%). Освобождение месалазина происходит медленно.

Пентаса состоит из микрогранул месалазина диаметром 0,7-1 мм, покрытых полупроницаемой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются в желудке на микрогранулы, покрытые микрокристаллической целлюлозой.
Эта структура таблетки способствует медленному равномерному поступлению микрогранул, начиная с двенадцатиперстной кишки по всему кишечнику - высвобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5).

Таким образом, по сравнению с другими препаратами, содержащими месалазин, пентаса обладает более длительным действием активного вещества с постоянной концентрацией препарата в разных отделах пищеварительного тракта, поэтому пентаса более эффективна при БК тонкой кишки, что следует учитывать в клинической практике.

При терапии пентасой выраженность микробного обсеменения тонкой кишки, диарея, а также изменения рН химуса не влияют на концентрацию препарата в ЖКТ, степень абсорбции и скорость высвобождения месалазина.

Важно обеспечить достаточную концентрацию месалазана в местах воспаления, который проявляет свою активность при местном контакте со слизистой оболочкой кишечника пропорционально адекватной концентрации его в просвете кишечника.

Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, салозинал и другие препараты 5-АСК назначают в дозе 3-4 г/сут до достижения клинико-эндоскопической ремиссии.

В активную фазу БК необходимы более высокие дозы месалазина - 4,8 г пентаса, салофальк, что практически эквивалентно по эффективности глюкокортикостероидам.

После стихания атаки обязательным условием для поддержания ремиссии считается длительный прием (1-2 года) 1,5-2 г/сут препарата - противорецидивная терапия.
Ректальные формы месалазина (салофальк, пентаса и др., суппозитории - 1 г) более эффективны по сравнению с клизмами с гидрокортизоном при лечении больных ЯК в форме проктита, обеспечивая более длительное воздействие активного вещества на воспаленную слизистую оболочку.

При левостороннем колите возможна комбинация таблеток месалазина со свечами и клизмами.

При отсутствии эффекта от применения 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначение ГКС. Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, препятствуя образованию всех ее метаболитов, подавляют активность многочисленных цитокинов.
Препаратом выбора является преднизолон.
Средняя доза 40-60 мг (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы 70-100мг/сут или метипред.
После купирования основных симптомов тяжелой атаки дозу снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю. При дозе 30-40 мг в схему лечения включают пентасу, салофальк - 3 г/сут.
Мощный лечебный эффект от применения стероидов нередко вызывает серьезные побочные эффекты - гликемию, остопороз, повышение АД и др.
Для ограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны - будесонид (буденофальк), который имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и минимальное системное действие, так как достигает общего кровотока лишь в количестве 15%.
Оптимальная терапевтическая доза будесонида (буденофалька) 9 мг/сут.
В случаях стероидорезистентности и стероидозависимости используют азатиоприн и 6-мер-каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в сочетании с кортикостероидами.

Азатиоприн и его активный метаболит действуют на лимфоциты и моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиоприна 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем через 3-4 нед, продолжительность лечения 4-6 мес.
Обладает побочными реакциями: тошнота, рвота, диарея, лейкопения и др.
Прогресс в изучении патогенеза НЯК способствует созданию и внедрению нового препарата ифликсимаб, воздействующего на иммунную систему и воспалительный процесс.

Инфликсимаб блокирует фактора некроза опухоли - альфа, ингибирует гранулематозное воспаление и может быть использован при лечении обострения НЯК.

Необходимость хирургического лечения возникает при осложнениях (свищи, стенозы, перфорации).

Прогноз - серьезный.
В течение 24 лет летальность составляет 39%.

Тяжелая форма болезни уже во время первого приступа дает 30% летальности.

Возникновение рака при НЯК зависит от распространенности и длительности колита.
Особенно высокий риск (30-40%) заболеть раком в случаях тотального поражения кишки с длительностью анамнеза больше 10 лет.

Неспецифический язвенный колит — один из самых загадочных гастроэнтерологических недугов. Точные причины его развития до сих пор не определены, но эффективные методы лечения, позволяющие максимально повысить качество жизни хронического больного, уже разработаны.

При неспецифическом язвенном колите страдает слизистая оболочка толстого кишечника. Она воспаляется, доставляя пациенту сильные болевые ощущения. В отличие от вирусных или инфекционных заболеваний, когда возбудитель попадает в организм извне, НЯК — патология аутоиммунная. Зарождается она внутри организма, при определенном сбое иммунной системы, точный характер которого пока не определен. Соответственно, нет возможности разработать профилактические меры, на 100% гарантирующие защиту от НЯК. Существуют лишь теории, позволяющие говорить о факторах риска:

  1. Генетический . Статистика выявила, что недуг отличается семейной предрасположенностью.
  2. Инфекционный . Некоторые специалисты предполагают, что НЯК возникает вследствие реакции организма на действие определенных бактерий, которые в обычных условиях являются непатогенными (безопасными). Что именно способствует модификации бактерий в болезнетворные, пока не ясно.
  3. Иммунный . Согласно этой теории, при НЯК возникает аллергическая реакция на определенные компоненты в составе пищевых продуктов. В ходе этой реакции слизистая вырабатывает особый антиген, вступающий в «конфронтацию» с естественной микрофлорой кишечника.
  4. Эмоциональный . Менее распространенная теория, согласно которой НЯК развивается на фоне продолжительных глубоких стрессов.

Диагноз «неспецифический язвенный колит» стремительно молодеет. Более 70% заболевших, по статистике последних двадцати лет — подростки и люди до 30 лет. Пенсионеры страдают от язвенного колита гораздо реже. Согласно последним статистическим данным, заболеваемость составляет 1 случай примерно на 14 тысяч человек.

Можно ли излечиться насовсем?

Этот вопрос волнует многих, кто впервые слышит свой диагноз. К сожалению, ни один врач, называющий себя профессионалом, не даст гарантии излечения. Дело в том, что НЯК — заболевание хроническое, а это значит, что недуг можно только «залечить», но не избавить от него полностью. Колит отличается циклическим течением, то есть рецидивы (периоды обострения) чередуются с месяцами застоя, когда болезнь себя почти не проявляет. Цель терапии при НЯК — максимально отодвинуть наступление рецидива, а при его наступлении — снизить остроту симптомов.

Некоторые больные, узнав свой диагноз, впадают в панику, полагая, что остаток жизни придется провести на строгой диете. Между тем эмоциональное состояние пациента является немаловажным фактором, определяющим успешность терапии. Поэтому опускать руки ни в коем случае нельзя. Строгие ограничения в питании необходимы только при острой фазе болезни, в периоды ремиссии диета гораздо мягче.

Пути лечения

Поиски эффективных методик лечения НЯК ведутся еще с 80-х годов прошлого века. В настоящее время наилучших результатов удалось добиться при комплексном подходе к терапии, сочетая разные пути лечения:

  • прием медикаментов;
  • диета;
  • психоэмоциональная коррекция.

Практикуется также хирургическое лечение НЯК, но в последние годы наблюдается тенденция к замене оперативной терапии консервативной.

План лечения разрабатывается на основании индивидуальных особенностей организма (пол, возраст, наличие других хронических недугов и т.д.). Терапия НЯК по общей схеме давно доказала свою неэффективность. Поэтому до назначения определенных препаратов или оперативного вмешательства пациент должен пройти длительное обследование.

При невозможности полного излечения, терапия неспецифического язвенного колита ставит перед собой такие задачи:

  • уменьшение симптоматики болезни;
  • предотвращение рецидивов;
  • улучшение качества жизни.

Видео — Неспецифический язвенный колит: симптомы и лечение

Медикаментозная терапия при НЯК

Основной группой лекарств, назначаемых при лечении язвенного колита, являются противовоспалительные препараты. Их цель — остановить воспалительный процесс в слизистых толстого кишечника.

  1. Глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон). Группа лекарств, которую начали первой использовать для снижения воспаления прямой кишки. Наибольшая эффективность глюкокортикоидов наблюдается при терапии левосторонних форм НЯК. Раньше эти лекарства использовались в виде клизм, в последние годы распространение получила особа особая лекарственная — ректальная пена. Терапия глюкокортикоидами демонстрирует хорошие результаты при средней и тяжелой формах НЯК. Продолжительность курса зачастую составляет не более 10 суток, далее рассматривается вопрос о целесообразности замены глюкокортикоидов препаратами другой группы.

  2. Сульфасалазин . Данный препарат изначально разрабатывался для борьбы с бактериальными инфекциями. Он показал высокую эффективность при лечении легких и средних форм воспаления слизистой прямой кишки. Назначается в виде клизм или свечей. Главным минусом этого препарата в лечении НЯК является обилие побочных эффектов даже при малой передозировке. У пациентов открывается диарея, наблюдаются тошнота, слабость, сильные абдоминальные боли. Поэтому выверенная дозировка — главный залог успешного лечения сульфасалазином.
  3. Лекарства группы 5-АСК (аминосалициловой кислоты) — Месакол, Мезавант, Кансалазин, Салофальк и др. Показатели эффективности терапии НЯК этими препаратами сходны с сульфасалазином, но, в отличие от последнего, 5-АСК менее токсичны для организма. Используются в качестве основного лекарства при легких и средних формах тяжести колита. Могут назначаться в дополнение к препаратам группы глюкокортикоидов.

    4. Анализ эффективности того или иного противовоспалительного средства проводится в течение недели с момента приема. Если стабилизации состояния больного не наблюдается, препарат заменяют на другой.

    Снижение воспаления слизистой — главная, но не единственная задача, которую должен решить план терапии НЯК. В дополнение к противовоспалительным средствам лечащий врач может назначать лекарства следующих групп:


    В зависимости от формы течения недуга и индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам гастроэнтеролог может назначать как все вышеописанные средства, так и лекарства 1-2 групп.

    Когда нужна операция

    В настоящее время хирургическое вмешательство назначается в 10-15% всех случаев заболевания НЯК. В начале нулевых этот показатель был как минимум вдвое выше. Операция рекомендуется в крайних случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным и состояние больного ухудшается. На фоне НЯК может развиться злокачественная опухоль кишечника (колоректальный рак). Тогда операция необходима уже для спасения жизни пациента, а не для улучшения ее качества.

    Сейчас практикуются следующие виды оперативного вмешательства:


    Выбор той или иной методики оперативного вмешательства, как и в случае консервативного лечения, зависит от состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

    Особенности диеты при НЯК

    Питание при язвенном колите предусматривает строгий контроль баланса питательных веществ в потребляемых продуктах. Превышение нормы углеводов или жиров в период ремиссии может привести к рецидиву. Поэтому визиты к диетологу, который будет корректировать меню в течение разных циклов болезни, обязательны.

    При НЯК рекомендуется полностью убрать из рациона продукты, содержащие грубую клетчатку или молочный белок. Мучное повышает кишечную перистальтику, что при воспалении слизистых чревато резкой приступообразной болью. Что касается запрета на молочные продукты, то он обусловлен повышенной чувствительностью организма к белку, который содержится в них. Если у здоровых людей аллергия на этот белок подавляется иммунной системой, то при НЯК организм с этой задачей не справляется. Также под запретом сладости с высоким содержанием лактозы (шоколад, конфеты, различные сиропы и т.д.). Потребление овощей и фруктов в период обострения следует свести к минимуму. Яблоки и груши в запеченном виде разрешены только при стойкой ремиссии, цитрусовые лучше исключить вовсе.

    Основой рациона больного неспецифическим колитом в период острой фазы должны стать каши и бульоны. Мясо и рыба разрешены только в отварном или паровом виде, без корочки. Из гарниров, помимо каш, рекомендуется картофельное пюре мягкой консистенции. Яйца также разрешены, но только в виде парового омлета.

    Главным принципом формирования меню в период ремиссии является оценка реакции организма на добавление того или иного продукта. Коррекция рациона производится только под контролем врача-гастроэнтеролога.

    Правильно подобранная схема лечения НЯК и соблюдение диеты обеспечивают стойкую, продолжительную ремиссию, при которой ограничения в питании сводятся к минимуму. Пример тысяч пациентов показал, что с неспецифическим язвенным колитом можно вести яркую, полноценную жизнь, качество которой зависит в первую очередь от желания соблюдать план лечения.

Язвенный колит устраняется, когда больной включает в состав лечения медикаментозные средства, контролирующие диарею и изменения в пищеварении. У некоторых больных в течение продолжительного времени наблюдаются острые симптомы данной болезни, так иногда лечение требует хирургического вмешательства и дополнительных медикаментов.

Какие препараты принимать при язвенном колите?

Существует две категории данных средств для лечения язвенного колита:салазопрепараты и глюкокортикоиды. Каждая из них объединяется общностью фармакологических свойств входящих в их состав лекарственных агентов. Оговорим только, что сейчас намечается тенденция к замене салазопрепаратов на 5-аминосалициловую кислоту, которая является одной из их составляющих .

Как и при других кишечных заболеваниях, диета служит обязательным условием успешного лечения язвенного колита. При остром течении или тяжелом обострении рекомендуют первые 2-4 сут ограничиться чаем с сухарями.

Салазопрепараты в лечении колита

Салазопрепараты используются при всех формах и типах течения неспецифического язвенного колита. Однако их место в системе его фармакотерапии бывает неравноценным. Им принадлежит главенствующая роль при легкой и отчасти среднетяжелой форме НЯК. Этому обычно соответствует дистальная или левосторонняя локализация язвенного процесса. При остром же течении болезни или ее тяжелой форме изолированное применение салазопрепаратов лишь иногда приносит успех. Из отдельных представителей рассматриваемых средств длительное время вне конкуренции находился салазосульфапиридин. Он и сейчас не утратил своего значения. Перед назначением салазосульфапиридина, как и других салазопрепаратов, надо убедиться в отсутствии лейкопении, а в процессе лечения каждые 7-10 сут контролировать уровень лейкоцитов в крови.

Первые сутки Салазосульфапиридин больной принимает по 0,5 г 4 раза в день после еды, на следующий день дозу удваивают, а в дальнейшем при хорошей переносимости доводят до 6-8 г. Это, однако, удается далеко не всегда из-за возникающих побочных реакций, главным образом в виде тошноты, рвоты, анорексии и головной боли.

Литературные сведения о подходе к определению оптимальной дозировки Салазосульфапиридина отличаются разнообразием. М. X. Левитан и соавт. (1980) рекомендуют исходить из тяжести заболевания. При легких формах доза составляет 2-4 г, при среднетяжелых - 4-6 г, а при тяжелых повышается до 10-12 г/сут салазосульфапиридина, но с последним вряд ли можно согласиться. Так, A. Khan и соавт. (1980) призывают ограничиваться 2 г/сут, считая, что уже назначение 4 г/сут данного препарата чревато опасностью побочных явлений. По нашему опыту дозы целесообразно подбирать от малого к большему, ориентируясь на достигаемый эффект и переносимость. Надо иметь в виду, что последняя нередко ухудшается вместе с увеличением тяжести болезни. Большей частью дозировка остается в пределах 4-6 г/сут, поскольку превышающая ее часто вызывает побочные реакции.

Основной курс лечения занимает приблизительно 6-8 нед, но нередко оказывается более длительным. По мере стихания активности болезни дозу салазосульфапиридина снижают до 1,5-2 г/сут. Эта или несколько меньшая доза (1 г/сут) используется для поддерживающей, предупреждающей рецидивы НЯК терапии. Ее минимальная длительность, видимо, должна составлять около 1 года, но некоторые авторы увеличивают данный срок

Лекарства нового поколения при язвенном колите

В последние годы Cалазосульфапиридин стал использоваться реже. Сейчас чаще прибегают к более новым салазопрепаритам: >Cализопиридазину и Cалазодиметоксину. Они применяются в меньших дозах и лучше переносятся. При обострении язвенного колита тот и другой назначают по 0,5 г 4 раза в день после еды. Cалазодпметоксин при тяжелом течении болезни может назначаться и по 4 г/сут. По мере стихания обострения дозу снижают с тем, чтобы перейти к поддерживающему лечению. При нем один из упомянутых препаратов назначают по 0,5 г 1-2 раза в сутки.

Салазопиридазин может применяться также местно в виде 5% суспензии. Ее слегка подогревают и вводят в прямую кишку по 20-40 мл 1-2 раза в сутки.

Эту суспензию, а также свечи, содержащие 1 г Салазопиридазина, используют преимущественно при дистальных формах язвенного колита.

Не столь давно установлено, что действующим началом салазопрепаратов является 5-аминосалиииловая кислота (5-АСК), тогда как сульфаниламидный компонент лишен существенного лечебного значения. Больше тою, он расценивается как главный источник побочных аффектов . Широкому применению 5-аминосалициловой кислоты препятствует ее нестойкость. Однако это преодолимо.

За рубежом под названиями Асакол, Салофальк и Месалазин выпускаются лекарства от колита этой кислоты с защитным покрытием. Асакол содержит 400 мг 5-АСК, снабжен акриловым покрытием, которое разрушается при рН свыше 7, т. е. препарат может достигать восходящей кишки. Другой представитель 5-АСК - салофальк, содержащий 250 мг активного вещества, защищен, помимо акрилового покрытия, полунепроницаемой оболочкой из этил целлюлозы. Они разрушаются при рН выше 5,6, т. е. их действие ограничивается дистальными отделами тонкой кишки. По данным F. Martin (1987), Асакол лучше назначать больным, страдающим неспецифическим язвенным колитом, а Салофальк - болезнью Крона. Таблетки по I-2 штуки принимают 2-3 раза в день. Эффект примерно соответствует таковому Салазосульфапиридина, но побочные явления наблюдаются реже.

W. Dorner, (1986). М. МсРпес и соавт. (1987) показали высокую эффективность лечебных микроклизм с 5-АСК (в дозе 4 г, растворенных в 60 мл жидкости), а также свечей у больных с язвенным проктосигмоидитом, прослеженных в сроки от 3 мес до 3 лет. Лечение оказалось успешным у 87% больных. Редкими побочными проявлениями служили обострения геморроя и пери-анальные повреждения. Применение 5-АСК в течение 2 нед оказалось более эффективным, чем аналогичное введение 100 мг Гидрокортизона.

Важно, что с помощью радиоактивной метки "Ее удалось установить миграцию лекарственного средства вверх по кишке, что позволяет применять его при более распространенных формах данного заболевания . Наряду с этим предлагаются препараты, в которых 5-аминосалициловая кислота соединена не с сульфаниламидами, а с другими веществами. Сюда, например, относятся Олсалазин, представляющий азосоединение 2 молекул 5-аминосалициловой кислоты. В дозе 2 г 4 раза в день он оказался эффективным у 40% больных НЯК . Этот препарат, однако, не лишен побочного действия. Примерно то же относится к шведскому препарату Азодизал-натрию (Синонимдипептум), который у 12,5% из 132 больных язвенным колитом вызвал заставившие прекратить его прием реакции непереносимости .

Заслуживают также внимания соединения 5-аминосалициловой кислоты с нетоксичными молекулярными переносчиками: ипсалазид и белсалазид. R. P. Chan и соавт. (1983) относят их к перспективным средствам лечения НЯК. По мнению В. Peskar и соавт. (1987), 5-АСК может оказывать ингибирующее действие на активность лейкотриенов, являющихся, наряду с простагландинами, медиаторами воспаления в кишечнике.

Согласно сводным литературным сведениям, салазопрепараты обеспечивают положительный клинический эффект примерно у 70% больных язвенным колитом. Обратное же развитие структурных изменений толстой кишки обычно отстает от клинической динамики. Около 15% больных язвенных колитом не переносит салазопрепараты. Из сказанного вытекает, что приблизительно у /з - /4 страдающих этим заболеванием возникает необходимость замены или дополнения салазопрепаратов другими лекарственными агентами.

Как лечить язвенный колит лекарствами из группы глюкокортикоидов?

В качестве препаратов для лечения колита прежде всего назовем глюкокортикоиды. Несмотря на достаточно длительный срок их применения в терапии НЯК, единства мнений не только о дозировке, но даже о самой целесообразности их использования не достигнуто. Все же отказ от их назначения в складывающихся при острых формах или обострениях НЯК критических ситуациях не может быть оправдан. Однако чрезмерно широкое применение глюкокортикоидов тоже нерационально из-за опасности осложнений и развития гормональной зависимости.

Можно сформулировать следующие основные показания к назначению внутрь или парентерально этих лекарств при колите:

острое течение болезни;

тяжелые жизнеопасные формы;

среднетяжелые формы колита при малой успешности двухнедельного приема салазопрепаратов;

хронические формы, плохо уступающие другим видам лечения;

системные проявления язвенного колита (полиартрит, увеит, гепатит и др.);

непереносимость салазопрепаратов.

Гидрокортизон и Преднизолон - лекарства от колита

В отношении выбора представителей глюкокортикоидных средств и их дозировки в литературе даются различные рекомендации. Так, в острых и тяжелых случаях НЯК М. X. Левитан и соавт. (1980) рекомендуют вводить внутривенно или внутримышечно по 50-100 мг Гидрокортизона дважды в день, затем спустя 5-7 сут переходят к назначению Преднизолона внутрь в дозе 20-40 мг/сут. В подобных же патологических ситуациях некоторые авторы предлагают прибегать к внутривенному введению 50 мг/сут, а Е. Hafter (1978) - к 50-100 мг/сут Преднизолона.

По нашему опыту при определении метода применения и дозировки Преднизолона надо исходить из ряда факторов. К внутривенному введению препарата при колите прибегают лишь при тяжелом обострении язвенного колита, отвечающем критериям J. Truelove и J. Witts (1983):

кровянистый стул с частотой 6 и более раз в сутки;

вечерняя температура тела, превышающая в последние 2-4 сут 37,5- 37,8°;

частота пульса более 90 в 1 мин;

падение гемоглобина ниже 75 ЕД; 5) СОЭ более 30 мм в 1 ч.

Внутривенно вводимая доза Преднизолона должна быть не менее 60 мг/сут, но при необходимости может быть повышена до 120-180 мг/сут. К высоким дозировкам обычно приходится прибегать у больных, которые ранее получали глюкокортикоиды и выработали к ним определенную резистентность. Одновременно с преднизолоном целесообразно принимать салазопрепараты, проводить инфузии глюкозы, белковых гидролизатов, электролитных составов, жировых эмульсий подобно тому, как это описывалось при синдроме недостаточности пищеварения. К гемотрансфузиям прибегают лишь по жизненным показаниям в виде резко выраженной анемизации, памятуя, что среди их негативных сторон значится и способность провоцировать еще большее обострение НЯК.

Цели лечения язвенного колита препаратами

Цели лечения:

контроль над резкими приступами заболевания и ослабление симптомов;

лечение возникших разного рода осложнений – инфекции, анемии. В курс лечения могут быть включены питательные добавки для нормального развития детей и подростков;

предотвращение новых приступов болезни.

При возникновении симптомов неспецифического язвенного колита или когда болезнь находится на стадии ремиссии, возможно лечение может, не понадобится. Чаще всего болезнь на стадии ремиссии удерживается легче, чем осуществляется лечение приступа.

Легкие симптомы устраняются с помощью антидиарейных препаратов и изменений рациона питания. Иногда необходимо применение суппозиторий или клизм. Перед применением любых препаратов необходимо проконсультироваться с врачом. Медикаменты, назначенные по рецепту, применяются для лечения легких симптомов и провоцирования болезни. Кортикостероидные препараты при колите в основном принимают для контроля активного заболевания в течение нескольких недель.

Задачи лечения неспецифического язвенного колита

Длительное медикаментозное лечение язвенного колита осуществляется для предотвращения проявлений симптомов ремиссии. С помощью препаратов для длительного лечения снимается воспаление кишечника. При обострении заболевания, чтобы контролировать процесс воспаления потребуются кортикостероиды.

Особо острые проявления болезни предотвращаются препаратами из группы аминосалицилатов , но если они не способны удержать болезнь на стадии ремиссии, то применяются иммуномодуляторы, которые предотвращают длительный прием стероидов. Эти медикаментозные средства предотвращают воспаление, однако подавляют работу иммунной системы.

При принятии тех или иных медикаментов, возникает необходимость проведения лабораторных анализов каждые два-три месяца с целью изучения состояния пациента. Поэтому посещение врача должно быть обязательным и регулярным.

Задачи лечения неспецифического язвенного колита (НЯК) в основном сводятся к следующим:

индукция ремиссии;

противодействие диарее;

снятие интоксикации;

борьба с вторичной инфекцией:

поддержание ремиссии.

Неспецифический язвенный колит – серьезная проблема гастроэнтерологии, поскольку его этиология остается неизвестной, а специфическое лечение в настоящее время отсутствует.

Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, С.В. Гриднева; Харьковская медицинская академия последипломного образования

Актуальность проблемы неспецифического язвенного колита (НЯК) на сегодня не подлежит сомнению, учитывая многообразие механизмов развития заболевания, а также недостаточную эффективность используемых средств медикаментозной коррекции, что приводит зачастую к развитию серьезных осложнений и стойкой инвалидности больного. Наряду с этим по распространенности и социальной значимости НЯК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет рецидивирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз.

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризующееся прогрессирующим течением и осложнениями (сужение просвета кишок, перфорация, кровотечения, сепсис и др.)

Этиология и патогенез

Единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК до настоящего времени не существует. Существуют различные теории возникновения НЯК: вирусная, генетическая, а также влияние различных аллергических реакций, вследствие которых появляются антитела к элементам слизистой оболочки толстой кишки; дефекта защиты слизистой оболочки – нарушения ее целостности вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами; курения (некурящие лица или прекратившие курить болеют в 4 раза реже, чем курящие); связь с удалением миндалин, аппендикса (аппендэктомия до 20 лет считается протективным фактором для НЯК).

Клиника

Симптоматика заболевания зависит от распространенности поражения, но всегда коррелирует с его тяжестью. Ведущий симптом НЯК – частый жидкий стул с примесью крови и слизи, выделение крови – наиболее постоянный признак НЯК.

Массивные кровотечения при НЯК наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительная кровопотеря довольно быстро приводит к развитию анемии.

Отмечается диарея, чаще в вечернее и ночное время, хотя она не является обязательным симптомом НЯК. Могут беспокоить тенезмы – неотложные болезненные позывы к дефекации в виде «плевков» крови и слизи, чувства неполного опорожнения кишечника.

Болевой синдром не типичен для НЯК, одни больные отмечают неясный дискомфорт в низу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации. У большинства пациентов выражен астенический синдром в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, снижения работоспособности; отмечается плохой аппетит, снижается масса тела.

При объективном обследовании часто наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение частоты пульса, повышение температуры тела. Живот вздут, болезненность при пальпации свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в толстой кишке. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой толстой кишки, то живот может быть безболезненным. При осмотре заднего прохода нередко выявляют отечность и мацерацию перианальной зоны.

При тяжелом течении НЯК развиваются водно-электролитные нарушения с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса.

Для оценки тяжести НЯК используются определенные критерии (табл. 1).

Кишечные осложнения НЯК

Различают кишечные и внекишечные осложнения НЯК (табл. 2). К местным осложнениям НЯК относят анальную трещину, парапроктит; появление обширных перианальных проявлений должно настораживать врача в отношении болезни Крона.

Грозными осложнениями являются массивное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, которые возникают как проявление гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов) или под влиянием субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии, выполнение инвазивных исследований толстой кишки при тяжелом обострении колита и других. Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5-4%, токсической дилатации и перфорации – 5-6%.

Следует отметить, что перфорация на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами подчас являются недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. При рентгенографии брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях обычно выявляется свободный газ в брюшной полости.

Острая дилатация толстой кишки устанавливается тогда, когда у больного с тяжелой атакой НЯК обнаруживают расширение поперечной ободочной кишки более 5-6 см в диаметре с потерей гаустрации. Это осложнение может провоцироваться гипокалиемией, оно характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. Живот у больного обычно вздут, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.

У некоторых больных в исходе тяжелой атаки формируется псевдополипоз. Воспалительные полипы являются результатом избыточного роста грануляционной ткани, которая в последующем покрывается эпителием. Они варьируют по форме и размеру, но обычно в длину они менее 1,5 см. Воспалительные полипы могут быть на длинной ножке, без нее либо в виде «мостика», они не считаются предраковым состоянием и могут регрессировать.

Частые обострения НЯК приводят к сужению просвета кишки, при этом возможны образование свищей, воспаление тазовой клетчатки, тромбоэмболия.

У больных, заболевших НЯК в детстве, существует высокий риск злокачественной трансформации. Установлено, что частота возникновения рака толстой кишки у больных НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. При хроническом течении НЯК рак развивается в начале второго десятилетия заболевания приблизительно у 3% больных, среди болеющих более 20 лет – у 17,8%, более 30 лет – у 30%.

Внекишечные осложнения НЯК

НЯК нередко сопровождается внекишечными осложнениями со стороны печени, кожи, глаз, суставов, позвоночника, возможно развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита, стоматита, глоссита.

Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения. Изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.

Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.

Внекишечным осложнением со стороны печени является склерозирующий холангит, он выявляется у 4-5% больных НЯК, почти у всех больных склерозирующим холангитом (70-90%) диагностируют НЯК. Хронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу печени. У 33-50% больных с НЯК выявляют жировой гепатоз печени, у 1-5% – хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений у 30% пациентов с НЯК – калькулез желчного пузыря.

Диагностика

Диагноз НЯК устанавливается на основании клинической картины, клинического и биохимического анализов крови, исследований фекалий, ректоромано- или колоноскопии, гистологической оценки биоптатов, ирригоскопии.

В клиническом анализе крови возможны гипохромная или микроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе – повышение уровня α 2 - и γ-глобулинов (в остром начале болезни), снижение содержания в крови альбумина как следствие повышенной экссудации его в просвет кишечника. При прогрессировании болезни снижается концентрация калия, кальция, натрия, хлора, магния, холестерина, альбумина, могут появляться признаки метаболического ацидоза, наблюдается небольшое преходящее повышение уровня трансаминаз.

В последние годы появились сообщения еще об одном маркере аутоиммунного воспаления – β 2 -микроглобулине, который вырабатывается лимфоцитами, связан с главным комплексом гистосовместимости и обладает иммунорегулирующими свойствами. Установлено, что концентрация β 2 -микроглобулинов при НЯК повышается в соответствии со степенью активности воспалительного процесса в толстой кишке.

утинный анализ фекалий выявляет (или исключает) кишечные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia). У иммуноскомпрометированных больных следует убедиться в отсутствии цитомегаловируса, вирусов герпеса, Mycobacterium avium-intracellulare. Нужно иметь в виду инфекцию, вызванную E. сoli (штамм О157), особенно при остром начале заболевания, выраженном болевом синдроме и кровопотере.

Эндоскопическое исследование проводят всем больным, ректороманоскопия считается наиболее диагностически ценным исследованием при НЯК.

При ректороманоскопии оценивают состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В начальном периоде заболевания отмечаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, ранимость, склонность к кровотечениям, единичные эрозии. При среднетяжелом течении слизистая оболочка становится бархатной, исчезает сосудистый рисунок, появляются контактно и спонтанно кровоточащие язвы. Для тяжелого течения НЯК характерны большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, которые могут быть причиной массивных спонтанных кровотечений. В дальнейшем появляются рубцовые изменения стенки кишки (язвенно-деструктивный колит). Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и хронизацию патологического процесса.

При колоноскопии оценивают протяженность поражения и степень воспалительных изменений в различных сегментах толстой кишки. Колоноскопия не является обязательной диагностической процедурой при НЯК. Она может быть полезна для выяснения протяженности патологического процесса, а также для дифференциальной диагностики псевдополипов и рака толстой кишки.

Биопсия – один из важных компонентов подтверждения диагноза. С ее помощью определяют инфильтрацию слизистой оболочки лейкоцитами, образование крипт-абсцессов, снижение количества бокаловидных клеток.

Ирригоскопия по информативности уступает эндоскопическим методам исследования при диагностике минимальных изменений. Наиболее ранним признаком НЯК, выявляемом при двойном контрастировании, является мелкая зернистость слизистой, линия которой становится неровной. По мере нарастания тяжести процесса слизистая утолщается, приобретает волнистый вид, хорошо прослеживаются поверхности изъязвления. Глубокие язвы создают впечатление, что слизистая буквально «истыкана гвоздями». Выявляют полиповидные образования (псевдополипы). У больных с длительным анамнезом гаустрация исчезает, кишка суживается и укорачивается, со временем приобретая форму шланга – симптом «водопроводной трубы».

Для диагностики заболевания должен быть исследован терминальный отдел подвздошной кишки, который часто не изменен, однако у больных с тотальным поражением толстой кишки нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки или расширение просвета этого отдела тонкой кишки в отличие от сужения, характерного для болезни Крона. В период ремиссии НЯК может наблюдаться частичная или полная обратимость рентгенологических признаков болезни.

Доброкачественные сужения толстой кишки развиваются у 5-10% больных НЯК, они связаны с гипертрофией мышечной пластинки слизистой оболочки.

На наличие злокачественной стриктуры указывают нечеткие границы патологического процесса, неправильные контуры, наличие плотного суживающегося кольца и т. д.

В последнее время для диагностики НЯК используют радионуклидные методы (иммуносцинтиграфия с мечеными технецием моноклональными антигранулоцитарными антителами). Одним из современных методов диагностики является капсульная эндоскопия.

Дифференциальный диагноз

В ходе дифференциального диагноза должны быть исключены прежде всего болезнь Крона (табл. 3), бактериальный, ишемический, псевдомембранозный колиты, опухоли толстой кишки.

Важное значение имеет дифференциальный диагноз с эндофитно растущими опухолями толстой кишки (рак, лимфома), диффузным семейным полипозом, в распознавании которых решающее значение имеет колонофиброскопия с множественной биопсией.

Отличительные признаки псевдомембранозного колита, который имеет очень сходную клиническую, эндоскопическую и гистологическую картину с НЯК, – связь с антибактериальной терапией и выздоровление после отмены антибиотиков и назначения ванкомицина.

Ишемический колит, развивающийся вследствие атеросклеротического поражения нижней брыжеечной артерии, имеет сходную с НЯК картину, однако дифференциально-диагностическими критериями могут служить развитие его у лиц пожилого возраста, боли в левой половине живота, запоры, наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, свойственных воспалительному заболеванию, диареи.

Лечение

Лечение НЯК предусматривает: комплексную терапию обострений, поддерживающую противорецидивную терапию в период ремиссий, своевременное хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения и при возникновении угрожающих для жизни осложнений, лечение послеоперационных больных.

Сложности терапевтического лечения НЯК обусловлены, с одной стороны, возможной резистентностью организма больного к лечению, с другой, – побочными эффектами препаратов и их непереносимостью пациентами. Помимо этого, необходимость постоянного приобретения дорогостоящих лекарств ложится серьезным финансовым грузом на больных, поэтому они часто не принимают нужных лекарственных препаратов для поддержания ремиссии из-за их недоступности по цене.

Больному НЯК, прежде всего, рекомендуют физический и психический покой. Лечебное питание предусматривает диету №4 (с повышенным содержанием белка – 130-150 г/сут), ограничение жиров в рационе питания (55-60 г/сут), углеводов (250-400 г/сут) при максимальном ограничении клетчатки, исключение молочных продуктов.

При тяжелом течении болезни к диете добавляют бесшлаковые продукты (питательные смеси), содержащие коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяющиеся в воде.

В медикаментозном лечении НЯК используются препараты, которые влияют на:

  • течение воспалительного процесса;
  • иммунологическую реактивность организма;
  • коррекцию метаболических нарушений;
  • нормализацию процессов всасывания в кишечнике;
  • восстановление эубиоза кишечника.

Основа адекватного медикаментозного лечения – правильный выбор препарата (соответствие препарата стадии активности воспалительного процесса), подбор максимально эффективной дозы и продолжительность лечения, позволяющая оценить эффективность терапии.

В настоящее время применяют следующие основные группы препаратов: сульфасалазин и препараты 5-АСК, кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Сульфасалазин назначают по 1-2 таблетке (0,5-1 г) 4-6 раз/сут через каждые 6 часов (максимальная доза – 6-8 г/сут), в дальнейшем – по 3-4 табл./сут; поддерживающая доза составляет 1,5-2 г/сут в течение 2-4 месяцев. При левосторонней локализации НЯК применяют сульфасалазин в микроклизмах (1,5-3 г) вечером.

Преимущество препаратов 5-АСК (салофальк, месалазин, пентаса) перед сульфасалазином состоит в том, что они не содержат сульфапиридина, вызывающего побочные действия.

Салофальк (активное вещество – месалазин) покрыт энтеросолюбельной оболочкой из эудрагита, благодаря чему препарат растворяется в терминальном отделе подвздошной кишки и проявляет активность в толстой кишке. Его применяют по 1 таблетке (0,5 г) 4 раза/сут с постепенным снижением дозы до 2 таблеток в сутки; максимальная доза салофалька – 3 г/сут; курс лечения – 5-6 недель. Салофальк используют в микроклизмах (4 г), суспензии (2 и 4 г), суппозиториях (0,25-0,5 г) – 1-3 раза/сут, в гранулах (0,5-1 г) – 1-3 раза/сут.

Пентаса – 5-АСК, инкапсулированная в оболочке из этилцеллюлозы, которая растворяется в толстой кишке. Применяют по 2 таблетки (1 г) 4 раза в сутки через каждые 6 часов, в дальнейшем – по 3 таблетки в сутки, а также в суппозиториях (1 г) – 1-2 раза в сутки.

При недостаточном эффекте препаратов 5-АСК, а также при лечении тяжелых форм НЯК наряду с препаратами 5-АСК применяют местные кортикостероиды: будесонид, беклометазона дипропионат, флутиказона дипропионат, тиксокортол, и системные (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон).

Будесонид – топический кортикостероид, минимально всасывается из желудочно-кишечного тракта, оказывает местное действие на слизистую оболочку, в просвете кишки создается высокая концентрация препарата. Будесонид быстро метаболизируется при прохождении через печень. Имеет более высокую биодоступность в сравнении с преднизолоном, обладает высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Системная абсорбция препарата незначительна. Применяют по 1 капсуле (3 мг) 2-3 раза в сутки.

Гидрокортизон вводят в/в до 200 мг/сут, преднизолон – в/в 1 мг/кг в течение 5-7 дней, затем больного переводят на прием преднизолона внутрь 1 мг/кг с постепенным снижением дозы и его отменой в течение 3-4 месяцев.

Для купирования воспаления в прямой кишке назначают свечи с преднизолоном 5 и 10 мг 1-2 раза в сутки. Клизмы с гидрокортизоном 50-100 мг или преднизолоном 20-30 мг на 70-100 мл воды вводят однократно на ночь так, чтобы клизма достигала сигмовидной и нисходящей кишок.

У 35% пациентов с НЯК наблюдается стероидорезистентное или стероидозависимое течение. По данным зарубежных авторов, только у 49% больных, впервые леченных стероидными гормонами, наблюдается пролонгированный ответ, у 22% – развивается стероидозависимость, у 29% – возникает необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению.

К иммуносупрессивным препаратам, используемым для лечения НЯК, относят: азатиоприн – 2,5-4 мг/кг в сутки в течение 2-4 месяцев; циклоспорин – в/в 4мг/кг или в таблетках 10 мг/кг; метотрексат – таблетки 0,005 г, 10-25 мг в сутки. При длительном применении иммуносупрессантов возможны тяжелые побочные эффекты (лейкопения, панкреатит), повышается риск злокачественных заболеваний.

Некоторые авторы (W.Y. Chey и соавт., 2001) рекомендуют применять при НЯК рекомбинантный препарат инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные IgG-антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α). Данные многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности применения инфликсимаба при НЯК показали достоверно более высокую частоту клинического, эндоскопического ответа и ремиссии пациентов, получавших препарат, по сравнению с группой плацебо. Доказана также эффективность инфликсимаба при болезни Крона. В настоящее время инфликсимаб регистрируется для применения при НЯК.

В тяжелых случаях (анорексия, рвота, свищи, кишечная непроходимость, токсический мегаколон) показано парентеральное питание (в/в капельно аминокислоты и белковые препараты – аминосол-600, -800, человеческий альбумин 5-10%, аминокровин, кровезамещающие растворы). Вводят: 70 г белка в сутки, глюкоза – до 2 л с инсулином, всего – до 3 л жидкости.

Для нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты применяют антиоксидантные препараты.

В лечении НЯК успешно используются гемосорбция, лимфоцитоферез и лимфоплазмосорбция, плазмаферез, способствующие удалению токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов, коррекции иммунитета. Используется энтеральная сорбция полифепаном, курс – до 2 недель в дозе 1 г/кг массы тела в сутки.

Антибактериальная терапия является так называемой терапией отчаяния. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной инфекции (при появлении высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном), наличия гнойных осложнений. Особенно антибактериальная терапия показана при подозрении на токсический мегаколон. Назначают ампициллин, пентрексил 0,5-1 г в/в или в/м через каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней; метронидазол 1-1,5 г в день – 7-10 дней (метрагил 100 мг/сут, в/в); ципрофлоксацин – в/в 1 г/сут, или 0,75 г 2 раза/сут per os; амоксиклав – 0,5 г 2 раза/сут per os; кефзол 0,5-1 г 2-3 раза/сут в/м; клафоран 0,5-1 г 2-3 раза/сут, в/м; доксициклин 0,2 г per os 1 раз/сут, в последующем – 0,1 г/сут; гентамицин – 0,5-0,8 мг/кг массы 3 раза в день; кларитромицин – per os 0,5 г 2 раза в день 5-14 дней; цефтриаксон – в/м по 0,5-1 г 2 раза в сутки.

Для коррекции иммунологической реактивности организма используют: тималин – 0,01% раствор в/м, тактивин – 0,01% раствор 0,5-1,0 п/к, спленин – в/м или п/к 2-4 мл в день в течение 10-14 дней.

При спастических болях применяют препараты, обладающие спазмолитическим действием: дицетел, метеоспазмил, спазмомен, дюспаталин.

При диарее назначают имодиум (в каплях – по 25 капель 1-2 раза в день или в капсулах по 2 мг 2-3 раза в день). Имодиум повышает внутрикишечное давление, поэтому в связи с опасностью токсической дилатации кишки его следует применять не в остром периоде болезни, а на заключительном этапе лечения.

Препараты с обволакивающим и антисекреторным действием: смекта или альмагель – 1 пакет 1-3 раза в день, висмута нитрат по 0,5 г 3 раза в день до еды.

Используют антианемические препараты (актиферрин – таблетки, сироп, капли – по 50 капель 3 раза в сутки, тардиферон – по 1 таблетке 1-2 раза в день, сорбифер – по 1 таблетке 1-2 раза в день в течение 1-3 месяцев, глобирон – по 1 таблетке в день, феррум лек в/м 2 мл в день), фолиевая кислота внутрь по 5 мг в сутки на протяжении 30 дней и витамин В 12 – по 200 мкг в/м через день.

Полиферментные препараты: мезим форте 3500, 10 000, панкреатин – по 2 драже 3 раза в день, креон – 1-2 капсулы 2-3 раза в день, пангрол 20 000 – 1-3 таблетки 1-3 раза в день.

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника: бифилакт экстра – 1-2 капсулы 2-3 раза в день в течение 3-4 недель; бифиформ – 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 2-4 недель; бифидумбактерин – 5 доз 3 раза в день, 3-4 недели; бификол – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; лактобактерин – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; колибактерин – 4-8 доз 2-3 раза в сутки, 3-8 недель; хилак форте – 40-60 капель 3 раза в сутки, 4 недели; бактисубтил – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2-3 недели; биоспорин – 3-6 доз 2 раза в сутки, 2-3 недели; линекс – 2 капсулы 3 раза в день, 2-4 недели, энтерол – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2 недели.

Сорбенты: энтеродез – 5 г растворенные в 100 мл воды, 10-14 дней; энтеросгель – 15-30 г 3 раза в сутки в 30 мл воды, 10-14 дней.

Назначают микроклизмы эйконола, рыбьего жира, масел, содержащих токоферол (розы, облепихи, шиповника, гипозоль, аекол), обладающие смягчающим действием.

При легкой форме НЯК с дистальным поражением кишки применяют микроклизмы с кверцетином, которые имеют противовоспалительное, регенераторное действия, улучшают микроциркуляцию.

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, профузное кровотечение.

Относительным показанием (резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение НЯК с повторными массивными кровотечениями, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.

Производят колэктомию с илеостомией, радикальная операция дает хороший результат. Однако если остается in situ слизистая оболочка прямой кишки, то сохраняется риск малигнизации и остаются проблемы, связанные с внекишечными осложнениями. Поэтому у больных с тяжелыми внекишечными манифестациями, например, с прогрессирующими болезнями печени или тяжелой гангренозной пиодермией, только колопроктэктомия приводит к их затиханию. Профилактическую колэктомию рекомендуется проводить больным с НЯК, у которых при многократной биопсии выявляется выраженная дисплазия.

Таким образом, неспецифический язвенный колит – это тяжелое заболевание со сложным, во многих случаях труднообъяснимым механизмом развития, возникающее у лиц и молодого, и зрелого возраста. Требуется дальнейшее глубокое и всестороннее изучение этого во многом загадочного и таинственного заболевания.

Список литературы находится в редакции.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - загадочное и тяжелое заболевание, при котором организм почему-то начинает воспринимать как чужеродный элемент клетки внутренней выстилки кишечника и начинает атаковать их. В результате возникает сильное воспаление, появляются язвы, которые кровоточат. Многие люди с таким заболеванием - пожизненные страдальцы и инвалиды. Лечение НЯК в Израиле - актуальная проблема и колопроктологии, так как принадлежность к еврейской национальности - один из факторов риска этого заболевания, поэтому в накоплен большой опыт терапии и хирургии этого заболевания.

Можно ли вылечить язвенный колит навсегда?

Один из самых частых вопросов наших пациентов, планирующих лечения НЯК в Израиле - лечится ли язвенный колит? С полной ответственностью уверяем - лечится, но радикально только хирургическим путем. На сегодняшний день медикаментозного, физиотерапевтического или любого другого консервативного метода, излечивающего язвенный колит навсегда нет.

В основе неспецифического язвенного колита лежит патология на генетическом уровне, которая ответственна за производство собственным организмом антител к слизистой толстой кишки. То есть механизм возникновения этого заболевания - скорее всего аутоиммунный, а аутоиммунные заболевания с большим трудом поддаются лечению. Единственный путь на сегодня избавиться от некроза толстой кишки - полностью ее удалить. Нет толстой кишки - нет язвенного колита. Все другие методы являются симптоматическими, они могут замедлять развитие болезни, облегчать ее течение, способствовать достижению ремиссии, но полностью вылечить не могут. В какой-то момент и они перестают действовать, и тогда прибегают к операции.

задать вопрос врачу

Программа диагностики пациента в Израиле

Для обследования больного с воспалительными заболеваниями кишечника используются лабораторные и визуализационные методы, а также биопсия, которая позволяет дифференцировать злокачественный характер поражения кишки.

  • Анализ крови (общий, биохимический, на гормоны, на онкомаркеры, иммунологический, серологический) выявляет повышенное СОЭ, анемию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипоальбунемию и дефицит других микроэоементов.
  • Анализ кала позволят исключить инфекционные колиты и другие заболевания со сходной клинической картиной.
  • После получения результатов анализов пациента принимает проктолог.
  • Основной метод диагностики - колоноскопия - эндоскопическое исследование кишечника, которое в зависимости от стадии заболевания выявляет следующие признаки НЯК:
    • В легкой стадии - покраснение, зернистость слизистой, искаженный сосудистый рисунок.
    • При средней тяжести - выраженная краснота, эрозии.
    • В тяжелой стадии - большое количество эрозий, их объединение, кровоточивость.
    • При тяжелом течении заболевания колоноскопия не всегда возможна из-за риска кровотечения и разрыва кишечника.
  • Биопсия с микроскопическим и гистологическим анализом тканей или ревизия предыдущей биопсии.
  • УЗИ внутренних органов.
  • Доплерография сосудов брюшной полости.
  • Трехконтрастная энтероколонография.

диагностика стоит в среднем 3000 долларов. Ее пациент проходит в течение 3 дней.

Методы лечения НЯК в Израиле

Тактика лечения НЯК основывается на выявлении локализации воспалительного процесса и установлении степени его активности.
Лечение неспецифиеского язвенного колита в Израиле первой линии в основном консервативное, за исключением тяжелых осложнений, требующих немедленной операции. Таких пациентов около 15%, и основными осложнениями язвенного колита являются

  • Токсический мегаколон (дилатация толстой кишки).
  • Обширное кровотечение.
  • Тромбозы и тромбоэмболия.
  • Разрыв кишечника, сепсис.
  • Также осложнением НЯК является рак кишечника, риск возникновения которого у больных язвенным колитов в течение 20 лет течения болезни увеличивается на 50% и выше.

Консервативное лечение язвенного колита

  • Для базисной терапии неспецифического язвенного колита во всех странах применяются препараты на основе 5-аминосалициловой кислоты. Самым известным препаратом этой группы является сульфалазин, практика использования которого насчитывает уже более 60 лет, но его применение в Израиле ограничено из-за значительных побочных эффектов.
    • Современные препараты из группы 5-АСК - Rafassal, Asacol, Pentasa, Lialda лишены вещества, ответственного за побочные эффекты. Новые исследования, недавно опубликованные, показывают, что эти лекарства также снижают риск рака прямой кишки.
  • В активной фазе заболевания доказана эффективность гормональной терапии , поэтому для снятия воспаления больному назначают кортикостероиды. Но со временем может развиться зависимость от гормональной терапии или гормонорезистентность.
  • При неэффективности гормональной терапии показано назначение иммуносупрессоров , препаратов, которые влияют на аутоиммунные процессы. Самыми используемыми препаратами этой группы при лечении язвенного колита являются Азатиоприн или Пури-Нетол.
  • Новым подходом в лечении НЯК в Израиле является биологическая терапия . Как правило, иммунологические препараты назначают при неэффективности других медикаментов, гормонорезистентности у пациентов в умеренной и тяжелой стадии. Хумира (Adalimomab), и Ремикейд (Инфликсимаб) - основные препараты этой группы, которые показали хорошие результаты при лечении НЯК. Биологическая терапия требует профессионального контроля за ходом лечения, так как биопрепараты имеют достаточно много побочных эффектов.

Записаться на лечение

Хирургическое лечение

На сегодняшний день проведение операции в Израиле предоставляет возможность избежать наложения постоянной колостомы.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

  • Тяжелые осложнения (см. выше)
  • Неэффективность консервативной терапии - самое частое показание для операции
  • Гормонорезистентность и гормонозависимость
  • Стриктуры кишечника, а также непроходимость кишечника.
  • Выраженные побочные эффекты медикаментозного лечения

Основными видами операции для хирургического лечения НЯК в Израиле являются:

  • Резекция пораженного участка кишечника с восстановлением целостности кишки.
  • Колонопроктэктомия - удаление толстой кишки с прямой и анусом и с наложением илиостомы.
  • Суттотальная колонопроктэктомия - удаление толстой кишки с сохранением прямой и ануса
  • Пауч-операция - двухэтапная операция с удалением прямой и ободочной кишки и наложением временной илеостомы. Через пару месяцев выполняется реконструктивная операция по восстановлению целостности кишечника путем создания резервуара из тонкой кишки, который подшивается к анальному отверстию. Такая операция практически не ухудшает качество жизни пациента, хотя и требуются определенные ограничения в питании, употребление специальных препаратов для восполнения жидкости в организме. Женщины могут даже рожать после такой операции, не прибегая к кесареву сечению.

Большинство операций проводится лапароскопическим способом через 4-5 проколов в брюшной стенке, а с недавних пор такие операции возможны и через однопортовый вход, то есть через единственное отверстие.

Стоимость хирургического лечения НЯК в Израиле - около 20000 долларов.

Чтобы оценить перспективы лечения НЯК в Израиле, отправьте свою медицинскую документацию для рассмотрения израильским врачом, мы предоставим вам программу обследования и лечения с расчетом стоимости для каждого индивидуального случая.