Реклама на портале

Симптомы и методы лечения разрыва поджелудочной железы

В медицинской практике разрыв поджелудочной железы наблюдается редко. Врачи объясняют это ее удачным анатомическим расположением. Орган находится за желудком и мышцами задней стенки живота. Спереди железу от травм защищают мышцы брюшины и желудок, сзади - поверхностные и глубокие мышцы спины и позвоночник, справа - 12-перстная кишка, слева - селезенка. Чаще всего случаи повреждения железы фиксируют после попадания в аварию, а также в результате получения проникающего ранения.

Причины и разновидности травм поджелудочной

Итак, возможные причины разрыва поджелудочной железы:

  • пулевое или ножевое ранение;
  • сильный ушиб нижней части спины или живота;
  • длительное сдавливание и сотрясение внутренних органов (по причине падения или аварии);
  • новообразования.

Травма железы бывает закрытой, открытой и операционной. Чаще всего в хирургические отделения поступают больные с закрытым повреждением и диагнозом:

  • Ушиб железы без разрыва брюшины, которая ее покрывает.
  • Частичный разрыв брюшной стенки и ушиб.
  • Надрыв головки, тела или хвоста (редко) поджелудочной.
  • Полное разрушение паренхимы.

При закрытом типе травмы орган повреждается, когда человек получает резкий удар тупым предметом в верхнюю часть живота. Подвижные внутрибрюшные органы (желудок, кишечник, печень) смещаются, а железа остается неподвижной, так как прикреплена к позвоночнику. Под воздействием силы удара и давления соседних внутренних органов она прижимается к позвоночнику и травмируется.

При закрытой травме у больных часто развивается травматический панкреатит. Причина возникновения такого патологического состояния может заключаться в неправильно организованном лечении или в позднем выявлении скрытого травмирования.

Открытая травма поджелудочной - это результат проникающего ножевого или пулевого ранения, при котором, как правило, страдают сосуды, человек теряет много крови. Нередко происходит полное или частичное отмирание тканей железы и соседних органов по причине действия на них пищеварительных ферментов панкреатического сока. Главный выводной проток может остаться незадетым, но панкреатический секрет все равно поражает паренхиму, так как присутствует в мелких протоках железы, которые в большинстве случаев повреждаются.

Операционный тип травмы возникает в результате хирургического лечения поджелудочной железы или резекции расположенных с ней по соседству органов брюшины. Примером может послужить оперирование по удалению проникающей язвы верхней части тонкой кишки. В хирургической практике много случаев, когда при попытке восстановления кишки случается прокол соединительнотканной капсулы железы. Повреждение обнаруживается, когда выявляется острый панкреатит, осложненный некрозом.

Как проявляется разрыв органа

Симптомы и лечение ушиба поджелудочной железы зависят от сложности травмирования органа. Сразу после повреждения железы появляются сильные боли в верхней части живота. При серьезном ушибе и разрыве органа боль может отдавать в нижнюю часть спины и в область лопатки. Боль носит опоясывающий характер. Такое состояние обычно сопровождается тошнотой и рвотой коричневого цвета.

Основные признаки тяжелой закрытой травмы поджелудочной железы:

  • Нарастающее внутреннее кровотечение - проявляется бледностью кожи, головокружением, обморочным состоянием, сонливостью, слабостью.
  • Нарушение сердечного ритма (тахикардия) - выражается ощущением боли в груди, частым сердцебиением, головокружением.
  • Пониженное артериальное давление - дает о себе знать распирающей тупой болью в области висков и затылка.
  • Повышение температуры - при полном разрыве поджелудочной железы или надрыве органа температура тела больного может подняться до 40°С и выше.
  • Тошнота и рвота - обусловлены нарушением работы пищеварительного тракта.
  • Нарушение перистальтики толстой кишки - происходит по причине брожения и загнивания пищи в ЖКТ.
  • Изменение биохимического состава крови - увеличивается уровень глюкозы, повышается количество пищеварительных ферментов (амилазы, эластазы, липазы).

Признаком послеоперационного повреждения поджелудочной считается появление в первые дни после хирургического вмешательства симптомов острого панкреатита. Они проявляются сильной болью вверху живота, тошнотой и рвотой.


 При разрыве поджелудочной железы боль носит постоянный характер. Как только начинает развиваться перитонит, боль немного затихает, а в некоторых случаях исчезает вовсе.

Патологические изменения характеризуются воспалением и частичным некрозом тканей органа. Такое состояние требует немедленного введения в сальниковую сумку трубки, посредством которой к воспаленному органу доставляют антибиотики.

Последствия

Последствия разрыва поджелудочной железы появляются в первые часы после получения травмы:

  • Брыжеечная, воротная и селезеночная артерии закупориваются по причине сужения их стенок, снижения микроциркуляции крови и изменения скорости ее свертываемости.
  • Паренхима поджелудочной становится отечной, развивается некроз органа, происходит истечение крови в ее ткани.
  • Кровью заполняется забрюшинное пространство, также кровь скапливается в щелевидном отверстии сальниковой сумки и в поврежденных тканях других органов.

Непрерывное кровотечение в забрюшинное пространство приводит к скоплению крови, что становится причиной возникновения у больного нейрогенного (человек ощущает сильнейшую боль) и гиповолемического (быстро уменьшается объем циркулирующей крови) шокового состояния.

При разрыве поджелудочной железы, осложненном присоединением инфекции, происходит активирование трипсина. Последний провоцирует функционирование других пищеварительных ферментов секрета. Они проникают по нарушенным панкреатическим ходам в ткани органа, что приводит к развитию панкреатита и перитонита. Если пациента не прооперировать, то он с большой долей вероятности погибнет.

Диагностирование травмы

При проникающем ранении живота предоперационная диагностика не проводится. Диагноз подтверждают прямо в процессе хирургического вмешательства. В других случаях при подозрении на повреждение поджелудочной врач выбирает тактику обследования пациента, учитывая причину травмы и то, сколько времени прошло с момента ее получения.


 При закрытой травме живота особенно сложно поставить диагноз, если повреждены сразу несколько внутренних органов. Для уточнения диагноза некоторым больным назначают пункцию брюшной полости. Процедура определяет присутствие крови в тканях ушибленного органа. На основании полученного результата врач выбирает направление лечения.

Раннее диагностирование разрыва или ушиба внутреннего органа требует от врача предельного внимания. Нередко основным симптомом повреждения железы и других органов забрюшинной области является боль в верхней части живота. Но по интенсивности она все же отличается от боли, которая появляется в результате физикального обследования пациента (прощупывание ушибленной области) при остром панкреатите.

При болях в эпигастральной области на анализ берут кровь с целью уточнения диагноза разрыва или травмирования поджелудочной железы. Но присутствие в сыворотке крови пищеварительных ферментов все равно не является точным симптомом повреждения железы. На результаты биохимического и общего анализа крови врачи полагаются, если кровь на анализ у пациента была взята в течение 3 часов после получения травмы или же уровень ферментов в крови постоянно нарастает.

Мало информации при разрыве или ушибе железы дает врачу рентгенологическая диагностика, что обусловлено особенностью расположения органа.

Способы лечения

При закрытом травмировании поджелудочной железы и увечьях открытого типа появляется необходимость в операции. Даже если точный диагноз не поставлен, то достаточным основанием для проведения хирургического вмешательства является присутствие у больного симптомов «острого живота».

Если при закрытом или открытом типе повреждения живота разрыв внутреннего органа неглубокий, то хирург предпринимает следующие меры:

  • Удаляет, образовавшуюся в месте разрыва гематому (кровяной сгусток).
  • Накладывает швы на лопнувший участок паренхимы.
  • Устанавливает дренаж в сальниковую сумку.

Проведение такой операции возможно лишь до появления признаков воспаления паренхимы железы, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если в результате травмы произошел разрыв левой части железы (тело, хвост органа) и были нарушены функции выводных протоков, то хирург проводит иссечение поврежденных участков, чтобы некроз не распространился на соседние ткани. При разрыве головки и основного выводного канала железы врач применяет панкреатодуоденальное иссечение. Метод предполагает частичное или полное удаление органа. Операция считается очень сложной, имеет высокий показатель смертности.

После удачного оперирования разрыва поджелудочной пациенту с целью предупреждения посттравматического панкреатита назначают комплексную консервативную терапию:

  • Симптоматическое лечение. Предусматривает применение обезболивающих, противовоспалительных, успокоительных препаратов.
  • Диетотерапия. В первые 3 суток пациенту прописывают голодание, запрещается питье и еда. Поддержку организму оказывают путем внутривенного введения питательных растворов. На четвертые сутки больной начинает питаться самостоятельно через рот, но ограниченным количеством продуктов.
  • Капельницы. Вводят 10% раствор глюкозы, раствор калия, человеческий инсулин.
  • Обязательно делают внутривенные антибактериальные инъекции.

Прогноз

В большинстве случаев состояние железистого органа расценивается как удовлетворительное лишь после своевременного хирургического вмешательства. Как правило, надеяться на благоприятный послеоперационный прогноз могут пациенты, которых прооперировали в течение первых 6 часов после разрыва поджелудочной. Медленное реагирование врачей на травматическую ситуацию становится причиной посттравматического панкреатита и летального исхода.

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади - длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит - тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

  • на открытые - нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
  • на закрытые - результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
  • на полученные при проведении на самой железе или других органах брюшной полости.

Любые нарушения ПЖ разделяются:

  • на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
  • на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

  • ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
  • неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
  • полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

  • I - несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
  • II - сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
  • III - разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
  • IV - пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
  • V - полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

  • колото-резаные;
  • огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

  • ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
  • тупой удар по животу или пояснице;
  • сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
  • оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования - доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

  • со взятием биопсии;
  • с раком головки ПЖ;
  • с резекцией желудка, селезенки;
  • с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация - немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят .

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается , множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

  1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
  2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
  3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии - она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

  • постоянный характер;
  • усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
  • иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – ;
  • изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, низкие цифры артериального давления.

При перитоните - живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

  • острый панкреатит;
  • панкреонекроз;
  • массивное кровотечение;
  • геморрагический шок;
  • абсцессы и секвестры;
  • тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается , тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ - пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста - образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

  1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
  2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
  3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
  4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
  5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.

Страница 62 из 67

Острый патологический процесс, вызванный травмой поджелудочной железы, создает обманчивую симптоматологию, которая часто вводит в заблуждение клиницистов.
Поджелудочная железа отличается от других органов анатомической локализацией и своеобразной физиологической функцией. Симптомы повреждения поджелудочной железы, расположенной внебрюшинно, у большинства больных (вскоре после травмы) не специфичны для травм данного органа. Врач обычно ограничивается установлением факта повреждения брюшных органов с явлением шока, кровотечения и перитонита.
Поджелудочная железа расположена глубоко и лежит в поперечном направлении к поясничной части позвоночника между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Она небольшой величины (12-20 см), сзади защищена позвоночником, ребрами и мышцами спины, спереди - органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для закрытого повреждения поджелудочной железы требуется прямое или косвенное воздействие значительной силы. При этом часто одновременно страдают расположенные рядом с железой органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки, почки). О. Е. Нифантьев (1966) наблюдал ранение нижней полой вены, внебрюшинного отдела двенадцатиперстной и поперечноободочной кишки (ножевое ранение).
Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются реже, и каждый случай описывается как казуистический.
По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения этой железы встречаются в 1 % всех случаев закрытых повреждений органов живота, среди которых не было изолированных. С 1908
по 1958 г., то есть за 50 лет, в отечественной литературе описано всего 46 случаев изолированных повреждений поджелудочной железы (А. Н. Мачабели). Наряду с этим В. В. Виноградов до 1952 г. насчитывает 59 случаев. С 1952 по 1958 г. И. А. Любошин собрал еще 13 наблюдений и указывает, что правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 больных (наблюдения А. И. Беняминовича, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса и А. Н. Мачабели).
В. Д. Голованов и И. С. Липкин у 128 больных с закрытыми повреждениями живота наблюдали 2 травмы поджелудочной железы, что составляет 1,5%.
Э. А. Сакфельд (1938) описал 2 случая изолированного повреждения поджелудочной железы.
Н. В. Быстров приводит данные Института им. Склифосовского с 1940 по 1956 г. о 542 больных с закрытой травмой живота. Из них у 11 больных (2%) были повреждения поджелудочной железы (5 изолированных повреждений, 4 сочетанных с повреждениями других внутренних органов и 2 с множественными травмами таза).
А. Шалимов отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. опубликовано 83 случая изолированных повреждений поджелудочной железы, также описал собственные четыре наблюдения.
А. Золотовская (1961), давая патологоанатомическую характеристику закрытых травм живота (34 больных), не обнаружила ни одной изолированной травмы поджелудочной железы. При комбинированных травмах были найдены повреждения хвоста, головки, тела железы. У 4 больных были обнаружены жировые некрозы. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) наблюдали 82 больных с повреждением поджелудочной железы. Из них после проникающих ранений - 59 и ушибов живота - 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 г. дали подробный разбор историй болезни 29 больных с закрытой травмой живота. Из них у 3 было обнаружено повреждение капсулы поджелудочной железы.
Они были оперированы с симптомами перитонита. Schmieden, Sebenig в 1928 г. описали 62 травмы поджелудочной железы. Из них было: 26 огнестрельных повреждений, 5 колотых ран и 31 повреждение - при ушибах живота. Из 62 пострадавших у 20 больных были изолированные повреждения железы, а у 42 - комбинированные, у 19 - сочетанные с травмой желудка, у 13 - печени, у 8 - кишечника, у 2 больных - повреждение селезенки. Delem, Mattei, Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В 1965 г. Herve, Arright подробно описали 9 больных с закрытыми повреждениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в течение последних 10 лет.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм указывают на большое значение такой твердой «подкладки» для поджелудочной железы, как позвоночник, о который как бы раздавливается железа.
По мнению В. М. Воскресенского, закрытые повреждения поджелудочной железы прочно связанной с задней брюшной стенкой, могут быть вызваны чрезмерным разгибанием позвоночника, когда происходит ее перерастяжение.
Тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы и воду, прижатие автомобилем к стене, побои и другие травмы могут вести к повреждению поджелудочной железы. По статистическим данным Тима, из 18 разрывов поджелудочной железы 2 произошло от сдавления буферами и 5 - от ударов копытом лошади. Даже небольшие повреждения ткани поджелудочной железы не должны оставаться без внимания хирурга, так как они могут оказаться источником самопереваривания, некроза и перитонита, особенно при разрыве брюшинного покрова («капсулы») железы. Во время операции разрывы на задней поверхности поджелудочной железы могут остаться незамеченными хирургом.
Мы наблюдали поперечный разрыв тела поджелудочной железы с одновременной трещиной серозной оболочки двенадцатиперстной кишки.
Больная X., 32 лет, в состоянии тяжелого шока поступила в больницу вскоре после травмы живота. Травма произошла при выходе из завода, когда она была придавлена бортом автомашины к стене. Больная была бледна, с холодными конечностями. Жаловалась на сильные боли в подложечной области и пояснице. Артериальное давление не определялось. Пульс нитевидный 110 ударов в минуту. Наблюдалась рвота. Температура тела была нормальной. В надчревной области отмечается ограничение дыхания и напряжение мышц живота.
После переливания крови, применения сердечных средств и пузыря со льдом на живот постепенно наступило улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления. Пульс оставался учащенным, но хорошего наполнения. Боли в подложечной области и рвота продолжались. Исследование мочи на диастазу показало увеличение ее до 128 ед. по Вольгемуту. Был поставлен диагноз травматического изолированного повреждения поджелудочной железы и предпринята лапаротомия. Во время операции был обнаружен поперечный разрыв паренхимы поджелудочной железы величиной 2X3 см и небольшой линейный надрыв серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, а также гематома в lig hepatoduodenalis. Произведено ушивание десерозированной части двенадцатиперстной кишки и разрыва поджелудочной железы узловатыми кетгутовыми швами. Введено два тампона: один к foramen Winslowi, другой через «окно» в lig. gastrocolicum. Послеоперационный период протекал при тяжелых клинических явлениях перитонита и выделении панкреатического сока. Больная выписалась в хорошем состоянии, но вскоре снова попала в больницу, так как у нее развилась желтуха: наблюдалось резкое исхудание, кал был обесцвечен. При повторной операции обнаружен рубец общего желчного протока. Произведена холецистодуоденостомия.
Исход - выздоровление.
Поставленный нами диагноз изолированного травматического повреждения поджелудочной железы был подтвержден на операции. Однако последующее образование рубца lig. hepatoduodenlis показывает, что во время операции не было диагностировано повреждение общего желчного протока, маскировавшегося гематомой.
Приведем редкий случай травматического повреждения поджелудочной железы у беременной женщины.
Больная О., 38 лет, поступила в родильный дом 23/VI 1964 г. со сроком беременности 34 недели. Жаловалась на резкие боли в животе, тошноту, общую слабость, которые появились в этот день. Первая беременность в 1947 г. закончилась нормальными родами. С 1953 по 1963 г. перенесла 4 искусственных аборта.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы были резко бледны, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 и 90/60 мм рт. ст. Схваток не было.
Живот был вздут, резко болезнен, особенно в подложечной области. Матка увеличена соответственно 34 неделям беременности, болезненна в области дна и справа. Положение плода продольное. Головка плода находилась над входом в таз. Шевеление плода перестала ощущать с момента наступления внезапной резкой боли. Сердцебиение плода не прослушивалось. Per vaginam: шейка укорочена, канал раскрыт на один палец, плодный пузырь цел, напряжен. Заподозрена частичная отслойка нормально расположенного детского места.
Через 2 часа после поступления в больницу произведена лапаротомия. В брюшной полости около 2500 мл жидкой крови. Произведено корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод женского пола весом 2050 г, длиной 41 см в состоянии асфиксии. Оживлен. Отслойки плаценты не было. Полость матки зашита. Под эфирным наркозом для ревизии произведен дополнительный разрез передней стенки живота. Обнаружен разрыв малого сальника и игибиция кровью тканей около поджелудочной железы. При вскрытии желудочно-ободочной связки найден обильно кровоточащий, длиной 5-6 см, продольный разрыв поджелудочной железы. Он ушит кетгутовыми швами, произведен гемостаз. К телу поджелудочной железы подведен марлевый тампон и резиновый дренаж для введения антибиотиков. Операция длилась 1 час.
Во время и после операции струйно вводили кровь в две вены (локтевую и бедренную), полиглюкин, хлористый кальций, витамины, увлажненный кислород. Через 3 часа после операции артериальное давление стабилизировалось (100/60 мм рт. ст.). Диастаза в моче: 24/VI - 32 ед., 26/VI -25 ед., 27/VI - 128 ед. и 30/VI - 64 ед.
Больная получала инъекции тразилола, вначале по 25 000 ЕД, в последующем по 5000 ЕД.
Выписана домой 18/VII в удовлетворительном состоянии.
После операции при расспросе больной и ее родственников было выяснено, что она упала и сильно ударилась животом о пол, после чего в животе появились резкие боли.
А. Н. Зебольд (1936) указывает на то, что правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен только 1 раз на 100 больных (1%).
Очень сложна диагностика повреждений органов живота и, в частности, поджелудочной железы у лиц, находящихся в глубоком алкогольном опьянении.
Повреждение поджелудочной железы не сопровождается характерными признаками, а по своим симптомам сходно с тяжелой травмой других закрытых повреждений живота (общее тяжелое состояние, шок, сильные боли в надчревье, с иррадиацией в спину, вздутие живота, рвота, повышение температуры, учащенный пульс и т. д.). Изредка имеются прямые доказательства повреждения pancreas, когда скопление жидкости в сальниковой сумке дает притупление при перкуссии или прощупывается в виде опухоли через стенку живота, иногда видимую даже при осмотре. В моче можно обнаружить увеличение диастазы (реакция Вольгемута). Наличие этих симптомов достаточно, чтобы произвести лапаротомию вовремя. Desjardins указывает на чувствительность «панкреатической точки», которая проецируется соответственно месту впадения вирсунгиевого протока в двенадцатиперстную кишку. Точка Дежардена определяется следующим образом: при опущенных вдоль тела руках от пункта в верхушке подмышечной впадины проводится прямая линия. По этой линии, на расстоянии 5-6-7 см от пупка, и отмечается точка Дежардена. Ценность этого симптома относительная, как и других «точек», например, при остром аппендиците.
Надо учесть, что закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются кровотечением, особенно при травме головки и тела железы.
Н. С. Гречихин (1964) проводит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение. На операции был найден разрыв тела железы размером 6X3 см. В анамнезе имелись следующие данные о механизме травмы; грузчик был прижат грузом к подъемному крану. Удар пришелся на нижний отдел грудной клетки и эпигастральную область. Это должно было навести мысль хирурга на возможность травмы поджелудочной железы. Herve и Arright (1965) лечили 2 больных с закрытой травмой живота, которые были оперированы с ложным диагнозом двухфазного разрыва селезенки. Первый больной ударился животом о край лодки. Был шок. При осмотре больного не было установлено ни признаков кровотечения, ни повреждений внутренних органов. Спустя 10 дней после происшествия внезапно снова появились симптомы шока с резким падением артериального давления. Был диагностирован двухфазный разрыв селезенки. Во время операции в сальниковой сумке была найдена огромная гематома, смешанная с панкреатическим соком. Содержимое сальниковой сумки опорожнено. Вставлены тампоны и дренаж. В последующие дни после операции наблюдалось обильное отделяемое из свища, требовавшее двукратной перевязки раны в день, особого пищевого режима и медикаментозного лечения. В дальнейшем было произведено наложение панкреатико-еюнального анастомоза. Исход - выздоровление.
Второй больной получил травму живота и перелом костей предплечья во время автомобильной катастрофы. Были боли в животе, но без наличия симптомов кровотечения или повреждения внутренних органов. На 14-й день после травмы внезапно наступили явления шока и «острого живота». На операции по поводу предполагаемого двухфазного разрыва селезенки обнаружена большая забрюшинная гематома, приподнимавшая желудочно-ободочную связку и занимавшая все пространство верхней части живота над брыжейкой поперечноободочной кишки. Гематома опорожнена и дренирована. По поводу образовавшегося свища поджелудочной железы произведено иссечение фистулы и наложен анастомоз между тощей кишкой и поджелудочной железой. Исход - выздоровление.
У обоих больных в сальниковой сумке образовалось скопление крови и выделенного сока поджелудочной железы, которые прорвались в брюшную полость спустя 10-14 дней, вызвали тяжелое состояние, сходное с признаками двухфазного разрыва селезенки.
Из поврежденной железы даже при ее сотрясении может выделяться панкреатический секрет, приводящий к самоперевариванию ткани железы, некрозу жировой ткани, сальника и забрюшинной клетчатки и к перитониту. Медленное воздействие панкреатического секрета проявляется сравнительно поздно, после спокойного начального периода, длящегося иногда 1-7 дней в виде резкого ухудшения состояния.
Такое течение травмы pancreas может привести к запоздалому диагнозу, а следовательно, и к поздней операции.
О травматических повреждениях железы отдельных больных узнают значительно позднее, оперируя их по поводу кист данного органа.

Острый панкреатит - это острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает по частоте третье место после острого аппендицита и острого холецистита . Он обнаруживается у 1-2 % больных, поступающих в больницы с синдромом острого живота . Самой сложной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости остается проблема острого панкреатита.

Классификация острого панкреатита:

Острый катаральный панкреатит.
Гнойный панкреатит.

Причины острого панкреатита:

В настоящее время является общепризнанным, что острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание.
Огромное число причин острого панкреатита можно объединить в три группы: механические, нейрогуморальные, токсико-аллергические.

Многие считают, что только рефлюкс дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы, вследствие которого трипсин активизируется энтерокиназой, может привести к острому панкреатиту. Причиной дуоденопанкреатического рефлюкса могут быть разнообразные факторы, в том числе острая алкогольная интоксикация, резко выраженный дуоденит , переедание (особенно обильный прием жирной и острой пищи), приступ желчно-каменной болезни , сопровождающийся дискинезией двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, операционная травма и многие другие факторы. В некоторых случаях острый панкреатит является осложнением гиперлипидемий. Также большое значение имеют генетические факторы: в ряде семей из поколения в поколение наблюдается повышенная частота заболеваемости острым и хроническим панкреатитом .

Многие из перечисленных причин ведут к преждевременной активизации ферментов поджелудочной железы (до поступления в двенадцатиперстную кишку), особенно трипсина и липазы и, как следствие, к аутолизу ткани поджелудочной железы. Происходящие изменения усугубляются присоединяющимися явлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). В редких случаях острый панкреатит является одним из проявлений аллергических реакций, возникает при рубцово-воспалительном стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок) при травме живота, в результате длительной стероидной терапии, различных инфекционных заболеваниях (в частности, при инфекционном паротите) вследствие пенетрации в поджелудочную железу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и других причин.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит самопереваривание поджелудочной железы ее же ферментами, в первую очередь протеолитическими и липазой. При переходе недеятельного профермента трипсиногена в трипсин под влиянием аутокаталитических реакций в патологических условиях в самих протоках поджелудочной железы развиваются некрозы. В основе острого панкреатита лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока.

Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз сосудов, их сдавление), интоксикаций, тяжелых аллергических реакций. Немаловажной при этом является роль алиментарных факторов, особенно при приеме избыточного количества пищи, стимулирующей панкреатическую секрецию (экстрактивных веществ, мяса, жиров, особенно животного происхождения, сладких алкогольных напитков типа ликера), в условиях нарушения оттока панкреатического сока, что характерно для больных желчно-каменной болезнью.

Развитию заболевания способствуют эндокринные нарушения, возникающие при гиперпаратиреозе, беременности, длительном лечении препаратами кортикостероидных гормонов, врожденное или приобретенное нарушение жирового обмена (резко выраженная гиперлипидемия, некоторые инфекционные и особенно вирусные болезни (эпидемический паротит, вирусный гепатит). К предрасполагающим факторам относят аллергию.

При огромном многообразии этиологических факторов острого панкреатита место приложения их - единица железы - ацинус. Любое повреждение панкреатического ацинуса или же его секреторная гиперактивация с последующим выходом активированных или самоктивирующихся ферментов поджелудочной железы в интерстициальную ткань ведет к развитию острого панкреатита.

Выделяют три взаимосвязанные группы причин острого панкреатита:

механические;
нейрогуморальные;
токсикоаллергические.

Симптомы острого панкреатита:

Симптомы проявления острого панкреатита различны - от сравнительно легких приступов, проявляющихся умеренными болями в эпигастральной области, до тяжелых случаев, оканчивающихся смертью больных.

Наиболее постоянными признаками острого панкреатита являются:

внезапно возникший приступ тяжелейших болей в эпигастральной области и левом подреберье, обычно после приема большого количества жирной пищи и алкоголя;
рвота;
сосудистый коллапс;
лихорадка;
гиперамилазурия.

В типичных случаях острый панкреатит развивается бурно (в течение нескольких часов) и проявляется острейшим приступом болей в эпигастральной области или левом подреберье, иррадиирующих в спину, нередко опоясывающих, мучительной рвотой, коллаптоидным состоянием. Живот вздут, нередко болезнен и напряжен в левом верхнем квадранте. При общем осмотре отмечается бледность кожных покровов (вследствие сосудистого коллапса), нередко в сочетании с цианозом, обусловленным дыхательной и сердечной недостаточностью вследствие общей интоксикации, и проявлениями геморрагического диатеза.

Выражены симптомы токсического шока . Пульс малый, частый, нередко нитевидный, общее состояние больного тяжелое или возникает лихорадка, хотя в особо тяжелых случаях температура тела может быть ниже нормальной. Часто наблюдаются метеоризм , задержка стула, реже - поносы . Несколько позднее может возникнуть желтуха вследствие сдавления отекшей тканью поджелудочной железы общего желчного потока или закупорки его камнем. При геморрагическом панкреатите перкуссия боковых отделов живота в ряде случаев может выявить наличие экссудата.

Боль обычно чрезвычайно интенсивная. Часто наблюдаются боли во всей эпигастральной области, нередко в области пупка с отдачей в спину (опоясывающего характера), левое плечо, область сердца, за грудину. Характерна частая, мучительная, не дающая облегчения боль, рвота неукротимого характера.

С учетом особенностей клинического течения острого панкреатита выделяют три фазы процесса: фазу энзимной токсемии, фазу временной ремиссии, фазу секвестрации и гнойных осложнений. Ведущим симптомом в фазе энзимной токсемии является выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, иррадиирующая в ряде случаев за грудину и в область сердца. Из-за резких болей пациенты беспокойны и постоянно меняют положение. Сильные боли могут наблюдаться при остром отеке поджелудочной железы.

Смерть больного острым панкреатитом может наступить в результате острой интоксикации продуктами аутолиза железы, шока, сосудистого коллапса, вызываемого выделяющимися вазоактивными веществами, сопутствующего двустороннего некроза надпочечников. Если больной находится в остром периоде, в дальнейшем у него могут появляться псевдокисты поджелудочной железы (вследствие воспалительной инкапсуляции зон некроза и нагноения), ее кальцификаты. Нередко в дальнейшем возникают рецидивы заболевания, и оно переходит в хроническую форму. Приблизительно у трети переболевших панкреатитом через некоторое время выявляется сахарный диабет .

Диагностика (лабораторная и инструментальная) острого панкреатита:

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, иногда гипергликемия и глюкозурия. При деструктивных формах заболевания у больных выявляется гипохромная анемия (при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз), в 60 % случаев - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Диагностическое значение острого панкреатита имеет значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Только резкое повышение содержания сывороточной амилазы (диастазы), особенно амилазы мочи (во много десятков раз по сравнению с нормой), является более или менее достоверным признаком острого панкреатита, хотя и менее значительное повышение ее содержания не отвергает этот диагноз, но может наблюдаться при многих других заболеваниях органов брюшной полости.

Как правило, имеются высокие цифры диастазы мочи и амилазы крови (в моче в норме регистрируется 16-64 единицы диастазы, в крови - 1,5-4 мг амилазы в 1 мл). При остром панкреатите может быть рефлекторный парез клубочковой фильтрации. Почки временно не выделяют диастазу, и повышенное ее содержание в моче не выявляется. Поэтому при подозрении на острый панкреатит необходимо определять диастазу мочи и амилазу крови. Практическое значение имеют результаты определения активности альфа-амилазы мочи. Повышение ее активности, достигающее 8192-32768 ЕД, отмечается более чем у 70 % больных. Однако низкая активность фермента не исключает диагноз острого панкреатита. У больных с нормальными показателями активности альфа-амилазы мочи следует определить активность альфа-амилазы сыворотки крови, которая резко повышается и может достигать 400-500 ЕД (в норме этот показатель не превышает 100-120 ЕД).

Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора. Поскольку активность липазы значительно колеблется и в норме, ее определение имеет меньшую диагностическую ценность. При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови. Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций определяет тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.

При ультразвуковом исследовании выявляется отек поджелудочной железы.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости можно обнаружить высокое стояние левой половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, накопление жидкости, особенно в левой плевральной полости, парез отдельных петель тощей кишки.

При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в связи с увеличением поджелудочной железы, отеком малого сальника и забрюшинной клетчатки наблюдается смещение желудка кпереди, расширение двенадцатиперстной кишки, выпрямление медиального контура вертикальной ее части, увеличение желудочно-ободочного расстояния.

Компьютерная рентгеновская томография позволяет выявить увеличение поджелудочной железы. При остром отеке железы тень ее имеет четкие контуры; при некротически-геморрагических и гнойных изменениях очертания железы исчезают, а тень ее становится интенсивной и неоднородной, иногда различимы полости абсцессов. При целиакографии определяется усиленное кровенаполнение сосудов поджелудочной железы, увеличение ее объема, удлинение паренхиматозной фазы, неоднородность тени железы.

Гастроскопия и дуоденоскопия позволяют обнаружить смещение задней стенки желудка, гиперемию, отек, эрозии слизистой оболочки, скопление слизи в полости желудка, признаки воспаления большого дуоденального сосочка, ущемленный камень в устье панкреатического протока.

Большое диагностическое значение имеет лапароскопия. Признаками острого отека железы при лапароскопии являются серозный выпот в брюшной полости, гиперемия брюшины.

В тех случаях, когда невозможно провести лапараскопию или имеются сомнения в диагнозе, показана диагностическая лапаратомия, при которой производят ревизию брюшной полости, выясняют состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, париетальной брюшины и желчных протоков. В процессе диагностической лапаротомии по показаниям выполняют и лечебные манипуляции: при наличии выпота его удаляют, поджелудочную железу обкалывают раствором новокаина с антибиотиками, брюшную полость зашивают наглухо или производят перитонеальный диализ.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

Основным опорным пунктом дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости является разрыв между тяжестью субъективных жалоб и мягким безболезненным или лишь слегка болезненным животом (это обстоятельство помогает дифференцировать панкреатит с острым холециститом, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью , прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом кишечника , острым гастритом).

В основе диагноза лежит характерная клиническая картина (резкие боли в верхних отделах живота, рвота, сосудистый коллапс, защитное напряжение мышц передней стенки живота в этой зоне) в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

Необходимо дифференцировать острый панкреатит и другие заболевания, сопровождающиеся резкими болями в верхних отделах живота: абдоминальную форму инфаркта миокарда, приступ желчно-каменной болезни, тромбоз мезентериальных сосудов и другие заболевания. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также петехий и экхимозов на коже свидетельствуют в пользу острого панкреатита, однако эти изменения наблюдаются не во всех случаях.

Электрокардиографическое исследование, как правило, позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику облегчает тщательный анализ клинических симптомов заболевания. Указания на наличие у больного в анамнезе язвенной болезни, повторных приступов желчно-каменной болезни помогает диагностике, однако острый панкреатит может возникать и на фоне этих заболеваний.

Если возникновение рвоты, болей в животе, лихорадки, диареи отмечается одновременно у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то больше всего оснований предположить пищевую токсикоинфекцию или кишечную инфекцию (дизентерия, сальмонеллез).

Лечение острого панкреатита:

Больного острым панкреатитом необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Лечение острого панкреатита в большинстве случаев проводится консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1-4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера Одди и подавления панкреатической и желудочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина сульфат и др.). В качестве спазмолитических средств широко применяют ганглиоблокаторы и миотропные спазмолитики.

Для борьбы с болевым шоком вводят 1-2%-ный раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди!), кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые блокады. Для устранения обезвоживания и нарастающей интоксикации организма производят подкожные внутривенные и подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л в сутки). Во всех случаях необходимо следить за электролитным составом крови и при необходимости проводить соответствующую его коррекцию.

Одновременно осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение ДВС-синдрома, плазмаферез.

Патогенетическая терапия заключается во введении в организм достаточной дозы ингибитора трипсина и калликреина - трасилола (контрикала) внутривенно сразу по 25 000-50 000 ЕД, а затем по 25 000-75 000 ЕД капельно (до 100 000-150 000 ЕД в сутки). В последующем его назначают в дозе 25 000-50 000 ЕД дважды в сутки до стихания остроты процесса. Аналогично действует гордокс (начальная доза - 50 000 ЕД, внутривенно капельно). Дополнительно по показаниям назначают перитонеальный диализ, гемо- и лимфосорбцию. Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудочной железы проводят лечение антибиотиками. При улучшении состояния больного через 1-3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать яичный белок, разведенные фруктовые соки, молоко (через рот или желудочный зонд); затем диету постепенно расширяют.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и при нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение острого панкреатита: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.

Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так как в последующем у них могут развиться симптомы внешней секреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.

Повреждения поджелудочной железы являются одними из ТЯЖЕЛЕЙШИХ. Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Поджелудочная железа травмируется очень редко. Это объясняется ее положением в теле человека – она находится в брюшной полости и защищена позвоночником, мышцами и другими органами. Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения.

Какова вероятность смерти от панкреатита: причины летального исхода

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Признаки тяжелых форм заболевания

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы. Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Хроническая алкогольная форма

В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Ацидоз у детей в основном имеет те же причины и клинические признаки, что и у взрослых. Ферменты железы разрушают любую органическую ткань. Сшить железу - просто кошмар для хирурга.

Холангиогенная форма

В любом случае - ситуация неотложная и хирургическая. Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы).

Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы). В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, отек па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы.

При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза. Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров.

Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока. Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При отеке поджелудочной железы температура может и понижаться, на что следует обратить особое внимание. Панкреатит в острой форме особенно заметен, и исход данной болезни не сулит ничего хорошего. Так как поджелудочная железа вырабатывает чрезмерно агрессивный сок, способный переварить любой человеческий орган, не говоря уже о белках. Если же сок по какой-либо причине не сможет покинуть протоки, пребывая в высокой концентрации, он “займется” перевариванием собственных желез. Это заболевание называется панкреатозом.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Механизм травмы - удар о руль велосипеда - предполагает возможность повреждения поджелудочной железы.

Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу. Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости.

Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы. Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Сопровождаются они тотальным поражением поджелудочной железы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.