Мышцы

Плевральный выпад. Кт, ямрт органов грудной клетки

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии № 1

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Воеводина И.В., Макарова И.А.

Плевральный выпот

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2013

Плевральный выпот

Определение. Теоретические вопросы темы.

Плевральный выпот (ПВ) – клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся скоплением жидкости в плевральной полости (полостях) и встречающийся при различных заболеваниях. Ежегодно плевральный выпот регистрируется у 1 млн. Населения. Нередко происходит подмена термина «плевральный выпот», термином «плеврит», это является неправомочным, поскольку плеврит как воспалительный патологический процесс плевры – одна из причин образования плеврального выпота. Заболеваемость плевритом не исследуется, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием, а часто лишь осложняет тот или иной патологический процесс в легких, грудной клетки, средостении, диафрагме, брюшной полости или является проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, служащие свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются на вскрытие у 48 % лиц, погибших в результате несчастных случаев, и у 80% умерших от различных заболеваний.

Определение

Плевральный выпот (ПВ) – появление свободной жидкости в плевральной полости в качестве одного из симптомов заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клинической картине, прогнозу и методам лечения. Задачей врача является распознать заболевание, лежащие в основе образования плеврального выпота в каждом конкретном случае.

Клинико-рентгенологическая диагностика плеврального выпота

Плевральный выпот может быть заподозрен при обычном физическом обследовании больного (осмотр, перкуссия, аускультация). Однако наличие плеврального выпота следует подтвердить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы точно определить количество и топографию плеврального выпота.

Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большей степенью вероятности свидетельствуют о наличие значимого количества жидкости в плевральной полости. С целью верификации наличия плеврального выпота проводят рентгенографию органов грудной клетки, позволяющую уточнить наличие, локализацию выпота и изучить состояние органов средостения. Классические признаки плеврального выпота – гомогенное затемнение легочных полей с наличием косого или горизонтального уровня жидкости, который появляется в тех случаях, когда уровень жидкости превышает 1 л. Если количество жидкости меньше литра, то она обычно скапливается в синусах, что проявляется сглаживанием нижнебокового синуса. Диагностические трудности возникают при тотальном затемнении одной половины грудной клетки. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики в первую очередь между тотальной пневмонией и ателектазом легкого. Последний является противопоказанием к торокоцентезу. При массивных затемнениях важно обращать внимание на положение средостения. При скоплении жидкости в плевральной полости наблюдается контрлатеральное смещение органов средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении последнее будет зафиксировано. Смещение средостения в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза. Сторона выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов.

При наличие горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиелопневмотороксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличие воздуха, при междолевом плевральном выпоте скопление жидкости представляется в виде двояковыпуклой линзы.

При массивном плевральном выпоте, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако встречается при застойных выпотах, реже – при туберкулезных. Во всех случаях при затемнении заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в плевральной полости.

Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается в области нижней доли легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот можно, так как это является показанием для обследования больного в положении стоя.

Возможно атипичное расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, помимо воспаления плевральных листков имеется патология паренхимы.

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с инфекционно-воспалительным процессом. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации осумковонного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое помогает в определении места торакоцентеза при осумкованных или небольших выпотах.

Исследование плевральной жидкости

Следующим важным этапом диагностического поиска является торакоцентез (плевральная пункция), которая выполняется для дифференцировки экссудативного и транссудативного плеврального выпота, исследование клеточного состава плевральной жидкости. По мнению ряда исследователей, диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм, или имеет осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Торакоцентез проводят в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Уже внешний осмотр полученной жидкости может повлиять на направление диагностического поиска. Так, например, геморрагический характер плеврального выпота требует в первую очередь исключения опухолевого процесса и инфаркта легкого. Хилезный плевральный выпот заставляет подозревать разрыв грудного лимфатического протока (лимфогранулематоз). Ниже представлен нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес – 1015

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Вязкость – низкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

Эритроциты 2000 – 5000 в мм3

Лейкоциты 800 – 900 в мм3

нейтрофилы до 10 %

эозинофилы до 1 %

базофилы до 1 %

лимфоциты до 23 %

эндотелий до 1 %

плазматические клетки до 5 %

Белок – 1,5 – 2 г на 100 мл (15 – 25 г/л)

ЛДГ 1,4 – 1,7 ммоль/л

Глюкоза 20 – 40 мг на 100 мл (2,1 – 2,2 ммоль/л)

Принципиально важным является определение природы плеврального выпота: экссудата или транссудата. Экссудат формируется при вовлечение в процесс серозных оболочек (воспаление, опухоль). Транссудат является следствием нарушения регуляции образования и резорбции жидкости в плевральной полости. Серозные оболочки при этом, как правило, не поражены. Если плевральная жидкость прозрачная, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы определяется при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

Если жидкость мутная, необходимо подумать о хилотороксе или псевдохилотораксе. При определении в жидкости липидов (выпадают кристаллы холестерина), следует подозревать псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. При выпадении кристаллов триглицеридов – хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

Если жидкость кровянистая, следует определить ее гематокрит. Если он больше 1 %, нужно подумать об опухоли, травме и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50 % - это гематоракс, который требует хирургического вмешательства.

Основные лабораторные признаки экссудата и транссудата

Признаки	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок, абсолютное количество

ЛДГ, абсолютное соотношение	< 200 Ед/л	> 200 Ед/л
Соотношение плевральная жидкость/плазма
Уровень глюкозы	> 3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще < 3,33 ммоль/л
Лейкоциты (полиморфноядерные)		Обычно > 50 % при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно

При подозрении на инфекционное бактериальное воспаление или туберкулез необходимо проведение соответствующих исследований плевральной жидкости (окраска по Граму, бактериологическое исследование, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза).

Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то необходимо определить источник опухоли. Если преобладают лейкоциты – это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это паропневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, компьютерную томографию. Если преобладают мононуклеары – это хронический плеврит, при котором необходима двукратная биопсия плевры, позволяющая установить этиологию плеврального выпота. Если при двукратной биопсии плевры диагноз не установлен, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Диагностический поиск у больных с плевральным выпотом

Диагностический поиск при наличие у больного плеврального выпота включает несколько этапов, которые следует проводить в определенной последовательности по мере получения необходимой информации. В большинстве случаев плевральный выпот сочетается с другими клиническими симптомами, что позволяет проводить диагностический поиск в рамках определенного круга назологических форм с учетом конкретной клинической ситуации. Реже плевральный выпот является изолированным синдромом, что, в свою очередь, требует более тщательного обследования с использованием различных методов.

В некоторых случаях при сочетании плеврального выпота с другими признаками, например с симптомом сердечной недостаточности, причина плеврального выпота становится ясна уже на начальных этапах диагностического поиска и дальнейшие исследования необязательны. Следует назначить соответствующую терапию и оценить динамику плеврального выпота.

При некоторых заболеваниях плевральный выпот соответствует одной симптоматике и не является ведущим в клинической картине заболевания, поэтому может быть выявлен случайно при рентгенологическом исследовании.

В других ситуациях, наоборот, при плевральном выпоте значительного объема может приобретать ведущее клиническое значение независимо от характера основного заболевания и требует наряду с диагностическим поиском проведения неотложной терапии (эвакуация плевральной жидкости плевральной жидкости при массивных плевральных выпотах и наличие дыхательной недостаточности).

При неясной этиологии плеврального выпота и возможности верифицировать причину скопления жидкости в плевральной полости показана торакоскопия и, при необходимости, биопсия плевры.

Плевральный выпот — это накопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах (экссудат) или нарушении соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови (транссудат). Несмотря на различную этиологию и патогенез процессов, приводящих к патологии плевры, клинические проявления похожи и укладываются в один синдром плеврального выпота.

Внутренние полости организма — грудная полость и перикард — покрытые серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками есть небольшая щель которая образует так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительно-тканевой основы и покрытых ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхности листов, что касаются. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкость в серозных полостях, которая накапливается при общем или местном нарушении кровообращения, называют транссудатом. Жидкость воспалительного происхождения называют экссудатом.

Клинические варианты плевральных выпотов?

1. Воспалительные выпоты:

б) аллергические и аутоиммунные;

в) при диффузных заболеваниях соединительной ткани;

г) посттравматические.

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфотока):

а) сердечная недостаточность;

б) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Выпоты, связанные с нарушением коллоидно-осмотического давления плазмы крови:

а) нефротический синдром

б) цирроз печени

в) микседема.

4. Опухолевые плевриты:

а) мезотелиома;

б) метастатические поражения;

в) лейкозы.

5. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков:

а) спонтанный пневмоторакс;

б) спонтанный хилоторакс;

в) спонтанный гемоторакс.

В зависимости от характера выпота различают серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, эозинофильный, холестериновый, хилезный плевриты.

За ходом болезни плевриты бывают:

· Острые;

· Подострые;

· Хронические.

Рентгенологическое исследование

Оно является информативным и широко употребляемым методом. В зависимости от количества жидкости в плевральной полости рентгенологические признаки не одинаковы. Если объем жидкости не большой (до 75 мл) , она сначала собирается между диафрагмой и легким и не затекает в реберно-диафрагмальные синусы. Сохраняется нормальная конфигурация диафрагмы и рентгенологическое исследование не дает нужного результата. Только тогда, когда собирается большее количество жидкости (200 мл и более) и она затекает в реберно-диафрагмальные синусы, можно обнаружить выпот в плевральной полости. В этом случае появляется небольшая гомогенная тень в синусе с менископодобной верхней границей. Во всех случаях затемнение заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы с одной или двух сторон необходимо заподозрить наличие жидкости в плевральной полости. Если же оба задние реберно-диафрагмальные синусы чистые и четко очерченные, можно почти точно исключить наличие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости. При увеличении объема выпота исчезают контуры диафрагмы и появляется тень с типичной формой мениска (рис. 1).

Рис 1. Левосторонний косто-диафрагмальный экссудативный плеврит.

Рис. 2. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Осумкованная жидкость в правой косой межчастичной щели. Плевроциротические изменения на обеих вершинах. Инкрустация плевры слева.

Осумкованная жидкость в горизонтальной межчастичной щели в боковой проекции имеет вид линзы, размещенной на уровне IV ребра от контура грудины до пересечения с косой межчастичной щелью.

Исследование плеврального выпота проводят с целью определения характера жидкости (транссудат или экссудат), ее клеточного состава, по возможности (при наличии инфекционного характера поражения) — выявление возбудителей воспалительного процесса и установления иx чувствительности к антибиотикам. Для этого проводят макроскопическое, физико-химическое, микроскопическое, а иногда и микробиологическое исследование.

Определение физико-химических свойств

1 этап — оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основе чего дают заключение о одной из разновидностей плеврального выпота:

транссудат — невоспалительный выпот в плевральную полость, которая образуется в результате повышения гидростатического давления ибо коллоидно-осмотического давления плазмы крови внешне транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.
экссудат — плевральный выпот воспалительного похождения; внешний вид его зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и других факторов.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержащие 30-40 г/л белка; в небольшом количестве — клеточные элементы. Встречаются при туберкулезных и мета пневмонических плевритах и редко при плевритах ревматической этиологии.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Признак	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	Обычно ниже 1015; редко (при сжатии больших сосудов опухолью) выше 1013-1025	Не ниже 1015; обычно 1018
Свертывание	Не свертывается	Свертывается
Цвет и прозрачность	Почти прозрачный; лимонно-желтого или светло-желтого цвета	Серозные экссудаты внешне не отличаются от транссудатов; остальные экссудаты мутные; цвет разный
Реакция Ривальта	Отрицательная	Положительная
Содержание белка	5-25 г/л	30-50 г/л, в гнойных - до 80 г/л
Цитологическое исследование	Клеточных элементов мало; встречаются мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты; после повторных пункций иногда - эозинофилы	Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их вид и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

Клеточный состав при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками; преобладают нейтрофилы. В дальнейшем доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают перевесят лимфоциты. Следует заметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примесей фибрина встречаются редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым серым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда много микрофлоры. Находят при гнойных плевритах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, неприятный запах индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичные гнойному экссудату. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при прорыве в плевру гангренозных очагов легких или средостения, при метастазирования в плевру гнилостной инфекции с газовых флегмон других участков тела, как осложнения торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красного или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, немного нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Геморрагические экссудаты встречаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больных инфарктом легких, который протекает с перифокальной пневмонией. В таких случаях выявления геморрагического экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легких, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата находят эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом находят капли жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную полость; характерные при ранениях и злокачественных новообразованиях. Количество белка в среднем 35 г/л. Встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется в результате гнойного распада клеточных элементов; в них много жиро перерождающихся клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления плевры.

2 этап — определение удельного веса полученного материала:

удельный вес плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра) удельный вес транссудатов колеблется от 1002 до 1015, а экссудатов — выше 1015

3 этап — определение количества белка

транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты — от 30 г/л и выше; наибольшая концентрация белка бывает при гнойном экссудате, содержащие до 70 г/л белка и больше.

проба Ривальта — используют для ориентировочной дифференциации экссудатов от транссудатов; в основе лежит появление мути при добавление в раствор уксусной кислоты капли экссудата с большой концентрацией белка. В цилиндр, заполненный слабым раствором уксусной кислоты (2 капли концентрированной кислоты на 100 мл воды), добавляют по каплям плевральную жидкость. Если капля, падающая оставляет за собой белую тучку, которая напоминает сигаретный дым, то исследуемая жидкость является экссудатом, который содержит белок — серозомуцин (появление белой тучки свидетельствует о сворачивании этого белка уксусной кислотой). Проба Ривальта при транссудатом отрицательная.

Микроскопические (цитологический) исследования

Микроскопическое исследование плевральных выпотов выполняют в нативных и окрашенных препаратах:

при исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток; в нативных препаратах можно увидеть следующие элементы:

— эритроциты содержатся в любой выпотной плевральный жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагическом экссудате эритроциты густо покрывают все поля зрения

— лейкоциты находят во всех плевральных выпотах, однако их гораздо больше в воспалительных жидкостях — экссудатах, особенно в гнойных; в транссудатом количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов

— детрит , характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелко зернистой сероватой массы

— жировые капли в виде круглых капель, которые преломляют свет, находят при гнойном экссудате с большим распадом клеток, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах

— кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты)

при микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов;

— нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания у многих нейтрофилов сохраняют активность, а именно, они выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, которые находят в гнойном экссудате, отличаются заметными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и др.), до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы оказываются на начальных стадиях заболевания, а затем их количество уменьшается, однако увеличивается количество лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, что свидетельствует о переходе серозного экссудата в гнойный

— лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80-90% от общего количества лейкоцитов; следует, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преимущество лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита начиная со второй недели заболевания

— плазматические клетки находят при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре

— клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Их находят на начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме)

— атипичные (опухолевые) клетки , отличаются значительным полиморфизмом, характерные для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки расположены в препаратах в виде конгломератов.

Микробиологическое исследование. При наличии ревматической пневмонии, рака легких, лимфосаркомы транссудаты и экссудаты конечно стерильны. Выявить туберкулезные микобактерии в серозном экссудате очень трудно. В таких случаях посев или привитие пунктата морским свинкам иногда дает положительный результат.

В отдельных случаях с целью выявления туберкулезных бацилл или клеток злокачественных опухолей у больных, которые не выделяют мокроты, проводится цитологическое исследование нативных препаратов, окрашенных мазков из промывных вод бронхов.

Важное цитологическое исследование. Мезотелиальные клетки, выстилают плевральные листки, что часто находят в экссудате. Имеет значение отсутствие или снижение их содержания, что свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможность для этих клеток попасть в потовыделение. Это встречается при состояниях, сопровождающихся выпадением фибрина на поверхности плевры, после введения склерозирующих веществ, и характерно для туберкулеза. Следует помнить, что мезотелиальные клетки в их активной форме трудно отличить от злокачественных.

Большое количество плазматических клеток в плевральном выпоте свидетельствует о миеломной болезни. Незначительное их содержание не имеет диагностического значения.

Цитологическое исследование плеврального выпота важно для выявления атипичных и раковых клеток. Поиски клеток злокачественного роста нужно проводить многократно. Диагностическое значение имеет их повторное обнаружение.

Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя при инфекционно-воспалительном характере поражения плевры.

Внимание! Статьи, имеющие медицинский характер предоставляются исключительно, как справочные материалы и не являются, консультацией, обследованием, диагностикой или назначением врача. Информация на сайте не заменяет профессиональную консультацию у врача, не может быть использована для самостоятельного назначения диагноза, медикаментозного или иного лечения. Независимо от обстоятельств администрация сайта и авторы материалов не несут ответственности за любые совершенные убытки, возникшие у пользователя при использовании данных материалов. Обязательно обратитесь к врачу!

Патологическое накопление – это плевральный выпот. В зависимости от того, что является основным фактором формирования выпотов, идентифицируют транссудаты и экссудаты. Заболевание диагностируют более чем у 20% больных с ОРИТ. Учитывая его высокую степень поражения и критическую опасность для жизни, следует как можно раньше начинать диагностику и лечение.

Плевральный выпот массивного типа с резкой и выраженной одышкой может оказаться причиной помещения больного в стационар, в остальных ситуациях это осложнение.

Следует отметить, что:

при устойчивых проблемах с функцией легких он идентифицируется у 40%;
при воспалении легочной области – у 40-60%;
при кардиальной недостаточности сердечного типа – у 50%;
при ВИЧ-инфекциях – у 8-28% больных.

Выпот в плевральной полости может сформироваться при увеличенной степени проницаемости листков плеврального типа, обструктивных процессах в лимфатических путях оттока. На увеличение эпидемиологических показателей может влиять уменьшение критического давления гемологической плазмы, увеличение показателей давления в области легочных капилляров и уменьшение отрицательного давления внутри плевры.

Для того чтобы справиться с плевральным выпотом и свести к минимуму степень его поражения, необходимо обладать полноценной информацией о причинах, приведших к патологическому состоянию.

Факторы образования патологии

Учитывая, что плевральный выпот провоцируют транссудаты и экссудаты, следует отметить, что первые не подразумевают тщательных обследований и лечения. Вторые же представляют гораздо большую опасность, как и двусторонние типы выпотов.

Экссудат могут провоцировать местные процессы, увеличивающие степень проницаемости капилляров. Они провоцируют степень пропотевамости белка, жидкостей, клеток и составляющих плазмы крови. Происходят представленные процессы через тонкую стенку легких. Чаще всего плевральный выпот оказывается отягощающим последствием воспаления легких, легочной полости, онкологических новообразований. Провоцировать представленное состояние может эмболия легочных артерий, вирусная инфекция и туберкулез.

Еще один агрессивный фактор – это синдром желтых ногтей, причина которого заключается в экссудативных плевральных выпотах хронического типа.

Влиять на представленный процесс могут лимфатические отеки и дистрофические изменения ногтей, которые приобретают желтый оттенок и формируются в рамках дестабилизации дренажной работы сосудов лимфатического типа.

В перечне причин следует отметить хилоторакс, являющийся хилезным выпотом. Он приобретает молочно-белый оттенок с повышенным соотношением триглицеридов. Спровоцирован хилоторакс онкологическим (лимфоматозным) или механическим повреждением грудных протоков. Для лучшего понимания заболевания и идентификации поражения полости, следует знать все о том, каковы симптомы и как лечить плевральный выпот.

Симптомы

В некоторых случаях плевральный выпот не сопровождают никакие симптомы. Их идентифицируют в рамках рентгенографического обследования или при физикальном изучении области грудины и сопряженной с ней полости. В других случаях формируются следующие проявления:

тотальная одышка;
плевритические болезненные ощущения в области грудины;
при физикальном обследовании симптомы указывают на искажение ощущений при перкуссии;
усугубление респираторных шумов на проблемной стороне;
отсутствие дрожания голоса.

Последние симптомы могут быть спровоцированы изменением толщины плевры. Респираторный процесс становится поверхностным и частым. Следует отметить, что шум трения в полости плевры достаточно редкий. Однако это один из классических признаков, степень выраженности которого может колебаться от непостоянных отзвуков, которые совпадают с респирацией, до форсированного трения.

Плевральный и перикардиальный шум могут изменяться в рамках кардиальных сокращений, что свидетельствует о том, что плевральный выпот находится на одной из последних стадий развития. Для того чтобы поставить вынести точный с медицинской точки зрения вердикт и назначить лечение плевральной полости, требуется провести соответствующую диагностику.

Диагностические меры

В рамках диагностики при подозрении на выпот плеврального типа большое значение имеет изучение истории болезни и физикальный осмотр. Если пациент ранее сталкивался с воспалением легких или другими проблемами легочной полости, следует большее внимание уделить визуальному обследованию грудной клетки. Это позволит идентифицировать, в какой области происходит воспаление и насколько активен выпот.

После завершения осмотра, необходимо перейти к сдаче соответствующих анализов. Речь идет об анализе крови, мочи, кала и мокроты. Анализу мокроты необходимо уделить особенное внимание, потому что по нему возможно идентифицировать наличие или отсутствие патогенных раздражителей в плевральной полости и то, каким должно быть лечение.

Если анализ мокроты неинформативен, пульмонолог может настоять на применении пункционного обследования. Оно позволяет изъять жидкость направленно из пораженной области, что делает осуществление анализа и его результаты на 100% верными. Наибольшая необходимость пункции отмечается в тех случаях, когда выпот плеврального типа сформировался впервые, имеет неясное происхождение.

Следует отметить, что при необходимости повторного проведения пункции, жидкость берут из того же участка. Помимо диагностических преимуществ, можно выделить и положительное влияние на лечение пункционного обследования, в результате которого у больного из области легких и плевральной полости выкачивают значительные жидкостные скопления. О других, более точных диагностических мерах, далее.

Инструментальные методы обследования окажутся гораздо более информативными. Речь идет о следующих мероприятиях:

рентгенограмма грудной клетки, на которой очевидна пораженная область, а степень затемнения идентифицирует уровень жидкости в плевральной части;
КТ и МРТ применяются в наиболее проблемных ситуациях, когда выпот плеврального типа сформировался впервые и имеет тревожные, критические симптомы;
спирография, и другие обследования проводят при подозрении на распространение патологии и необходимости определения особенностей выпота.

Важным при осуществлении диагностических обследований является их периодичность. При плевральном выпоте необходим постоянный контроль состояния. В связи с этим рекомендуется проводить исследования на начальном этапе (когда проявились первичные симптомы патологии), после 3-4 недель с момента старта лечения и после его завершения, спустя 2-3 недели.

При подобном подходе можно будет контролировать не только течение недуга и предупредить возможность развития осложнений, но и справиться с другими отрицательными процессами, вероятность формирования которых велика. О том, как осуществляется лечение далее.

Основы восстановительного процесса

Требуется терапия ведущего заболевания. Болезненные ощущения в плевральной области позволяет купировать использование анальгетиков перорального типа, но иногда необходимо осуществить короткий курс опиоидов, которые используются так же, как и анальгетики.

Для выпотов симптоматического типа достаточное лечение – это проведение пункции в плевральной области с извлечением отрицательного экссудата. Операция может быть осуществлена в случае повторного накопления жидкости. Важно отметить, что единовременно удалять больше 1,5 литров жидкости плеврального типа недопустимо, потому что это может спровоцировать тотальный отек легких. Представленный патологический процесс происходит вследствие форсированного расширения альвеолярной области, которая сдавливается жидкостью.

Рецидивирующие выпоты хронического типа, сопровождающиеся клиническими проявлениями, получится пролечить применением устойчивого дренажа плевральной области. Не менее эффективными в представленном плане окажутся периодические пункции плеврального типа. Выпоты, фактором развития которых являются онкологические опухоли и воспаление легких, могут нуждаться в дополнительном специальном лечении.

Медикаментозная терапия

Универсальным и наиболее эффективным восстановительным методом является лечение за счет медикаментов. В рамках парапневмонического плеврального выпота без осложнений за больным наблюдают и указывают на необходимость внедрения антимикробной терапии. Следует отметить, что:

лечение пациентов с внебольничной формой воспаления легких следует осуществлять при помощи ингибитор-протекционных пенициллинов или цефалоспоринов 2 и 3 поколения;
если присутствует подозрение на разрастание анаэробной флоры, возникает необходимость в комбинированной терапии, в рамках которой используют клидамицин или метродиназолом, кабапенемы;
к антибиотическим компонентам, которые попадают непосредственно в плевральную область, причисляют: метродиназол, пенициллин, клидамицин, цефтриаксон и ванкомицин.

Если заболевание было диагностировано на поздней стадии и медикаментозные средства оказываются неэффективными, имеет смысл прибегнуть к дополнительным мерам восстановления. Дополнительное восстановление подразумевает осуществление хирургической операции. В рамках представленного вмешательства из грудинной и плевральной области откачивают скопившуюся жидкость. Представленный терапевтический метод является наиболее эффективным из всех, применяемых на сегодняшний день.

Однако операция сопряжена с определенным риском – вплоть до смертельного исхода. Это относится к тем, чей организм находится в крайней степени истощения, людям старше 55 лет и детям младше 12 лет. В случае с беременными женщинами и кормящими матерями операцию проводить не рекомендуется. Она допустима только в экстренных ситуациях, когда хирургия является единственным шансом справиться с плевральным выпотом.

Осложнения и последствия

Прогноз и присоединение осложнений в рамках плеврального выпота находится в прямой зависимости от того состояния, которое спровоцировало патологию. Если скопление жидкости в плевральной области сопряжено с туберкулезом или воспаление легких, следует ожидать критических последствий со стороны дыхательной системы. Это может оказаться эмфизема легкого, дыхательная недостаточность и другие респираторные проблемы.

Могут формироваться осложнения, связанные с работой кардиальной системы. Речь идет о приступах тахикардии, учащении или замедлении сердечного ритма, легочное сердце. Если же патологическое состояние сопряжено с болезнями иммунодефицита – ВИЧ и другими инфекциями – вероятен летальный исход. Исключить представленные осложнения или облегчить их течение помогут профилактические мероприятия. Они направлены на восстановление организма, улучшение иммунитета и оптимизацию обмена веществ.

Профилактические меры

Для того чтобы добиться улучшения состояния здоровья при выпоте плевральном, необходимо соблюдать следующие меры:

исключить формирование заболеваний, усугубляющих общее состояние больного: пневмония, проблемы с сердцем, ВИЧ и другие инфекции, опасные для жизни;
вести здоровый образ жизни, в рамках которого недопустимо употреблять алкоголь, использовать сигареты и наркотические компоненты;
использовать витаминные комплексы, минеральные и другие компоненты, обогащающие организм.

Для восстановления иммунитета и оптимизации обмена веществ следует воспользоваться специальной диетой. Она подразумевает употребление сезонных овощей и фруктов, натуральных белков, жиров и углеводов.

Важно, чтобы питание оставалось полноценным, что позволит укрепить здоровье человека.

Для того чтобы принимаемые витамины и полезные компоненты быстрее усваивались организмом, следует вести активный образ жизни. Это подразумевает ежедневную утреннюю зарядку, пешие прогулки (желательно, утренние), постоянное проветривание и закаливание. Также следует употреблять чаи на основе трав и лекарственных растений.

При подобном подходе человек сможет максимально быстро восстановиться после плеврального выпота и не бояться осложнений и других критических последствий. При представленной патологии особенное внимание следует уделять своевременной диагностике и восстановительному процессу. Обозначенный комплекс мер позволит сохранить 100% жизнедеятельность.

Патологические скопление жидкости в плевральной полости - это плевральный выпот. Плевральная полость это пространство между париетальным и висцеральным листами плевры, соединяющаяся у корней легких. В этой статье мы рассмотрим основные причины плеврального выпота у ребенка, а также расскажем о том, как проводится диагностика и лечение.

Причины появления плеврального выпота

Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями составляет 10-20 микрон. В межплевральном пространстве может скапливаться большое количество жидкости (до 1 литра и более), что может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома. Небольшое количество жидкости скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет.

В норме у здорового человека в плевральной полости находится ОД - 0,2 мл/кг веса тела плевральной жидкости. Плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Гидростатическое с онкотическим давлением находятся в равновесии, что обеспечивает нормальную циркуляцию плевральной жидкости, однако различные заболевания могут приводить к нарушению этого равновесия.

Основные причины выпота в плевральную полость

При каких состояниях может появиться плевральный выпот? Причиной плеврального выпота быть пневмония, злокачественные опухоли, туберкулез, сердечная недостаточность, гипопротеинемия или нарушение лимфатического дренажа. Жидкость из плевральной полости получают как для диагностических целей, так и для уменьшения респираторного дистресса. Полученную плевральную жидкость исследуют лабораторно (проводится бактериоскопия после окраски мазков по Грамму, посев на питательные среды для анаэробных и аэробных культур, определяют удельный вес, уровень глюкозы и белка, количество эритроцитов и лейкоцитов, рН и уровень лактатдегидрогеназы). На основании этих данных плевральную жидкость разделяют на транссудат и экссудат. При подозрении на злокачественное заболевание необходимо выполнить цитологическое исследование плевральной жидкости.

Потовая проба

Данный тест используется для диагностики муковисцидоза - определение уровня хлоридов и натрия в поте. Исследование выполняется в специальной лаборатории с помощью ионофореза пилокарпина по методике, описанной Гибсоном и Куком в 1959 г. Этот метод применим у детей раннего возраста.

Пот собирается на предварительно взвешенной фильтровальной бумаге или марле в течение 30 минут, после чего определяется уровень хлоридов. Уровень хлоридов 60 мЭкв/л на образце, весом более 75 мг считается диагностически значимым для муковисцидоза, однако для подтверждения диагноза необходимо исследование повторить дважды. Уровень хлоридов от 40 до 60 мэкв/л является пограничным, и в этом случае тест следует повторить. Несмотря на точности данного метода, известно много причин получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Транссудат и экссудат - отличия

По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и экссудат.

Транссудат - это ультрафильтрат плазмы крови, содержащий небольшое количество белка и ферментов, таких каклактатдегидрогеназа (ЛДГ). И, наоборот, в экссудате содержится большое количество белка и ЛДГ.

Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся) воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции.

Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости. В общем, скопление транссудата является результатом системного заболев вания, тогда как экссудат образуется при воспалительном процессе в грудной клетке или соседних органах верхнего этажа брюшной полости. Если в экссудате содержатся воспалительные клетки или инфекционные агенты, такие как бактерии, может развиться эмпиема плевры.

Диагностика плеврального выпота

Правильный сбор анамнеза может навести на мысль о выпоте в плевральную полость. Здоровые, до появления настоящего заболевания дети, могут предъявлять жалобы на боль в грудной клетке, укорочение дыхания, непереносимость физической нагрузки, или на персистирующий раздражающий кашель. Характерно, что эти симптомы могут частично или полностью исчезать в определенной позе. Наличие или отсутствие лихорадки будет определяться этиологией плеврального выпота.

При экссудативном выпоте, обусловленном бактериальной пневмонией, часто наблюдается сильный кашель с обильной мокротой. У пациентов с желудочно-кишечными жалобами необходимо подумать о возможной патологии легких, особенно при болях в правом верхнем квадранте живота. Травма грудной клетки может приводить к контузии легкого или ранению грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом. Необъяснимая боль в суставах или кожная сыпь может свидетельствовать об аутоиммунном заболевании или коллагенозе.

Осмотр ребенка с плевральным выпотом

Важно оценить общий вид пациента и его питание. Положение ребенка может свидетельствовать о раздражении плевры, поскольку больные с плевральным выпотом будут щадить грудную клетку с пораженной стороны. При массивном выпоте перкуторный звук будет тупым в местах скопления жидкости, а при аускультации будет обращать на себя внимание ослабление дыхательных шумов. Плевральный выпот необходимо дифференцировать с уплотнением ткани легкого, при котором также будет отмечаться притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов. Это можно проверить по положительной бронхофонии с дрожащим звуком (признак уплотнения). Пальпация трахеи и определение сердечного толчка может выявить смешение средостения в противоположную поражению сторону.

Исследования

Диагностические мероприятия должны включать в себя рентгенографию органов грудной клетки. Минимальное количество жидкости, которое можно выявить на обычной рентгенограмме в положении стоя зависит от размера грудной клетки. Необходимо оценить наличие или отсутствие затемнения синусов, облитерации куполов диафрагмы и наличие жидкости в латеральных полях грудной клетки. Также следует обратить внимание на положение трахеи и органов средостения. В положении на боку на стороне поражения, можно выявить свободную жидкость, даже в объеме всего 50 мл. В положении лежа на боку можно также выявить жидкость в подлегочной или поддиафрагмальной области.

Торакоцентез, или удаление жидкости из плевральной полости, может выполняться как с диагностической, так и с терапевтической целью. Иногда для определения локализации осумкованного выпота, процедура должна выполняться под контролем ультразвука. При массивном выпоте необходимо наладить дренаж.

Анализ плеврального выпота должен включать в себя определение общего объема жидкости и цитологическое исследование. Кроме того необходимо выполнить биохимический анализ, в который должно входить определение уровня белка, ЛДГ и рН. Также следует выполнить посев на бактерии, грибы и мико-бактерии. Могут потребоваться и другие анализы в зависимости от предполагаемой причины плеврального выпота, например, при подозрении нахилоторакс следует определить уровень триглицеридов.

Лечение плеврального выпота

Лечение зависит от причины появления выпота. При инфекции должна быть назначена адекватная антибактериальная терапия. Системные заболевания часто требуют проведения агрессивной системной терапии. При снижении оксигенации и вентиляции может потребоваться повторное или постоянное дренирование, тогда как при небольшом объеме выпота и бессимптомном или малосимптомном течении процесса, помощь может быть оказана амбулаторно.

Лечебно-диагностические процедуры:

Трансбронхиальная биопсия и трансбронхиальная игольная аспирация чаще применяется у взрослых, чем у детей.
Микроволоконная бронхоскопия также применяется при проведении селективной бронхографии и затрудненной эндотрахеальной интубации.
Торакоскопия (К) - визуализация плевральной полости с помощью эндоскопа.
Медиастиноскопия - метод исследования переднего средостения. Медиастиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте - бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани. При медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.
Торакоцентез - это исследование, проводимое путем пункции грудной клетки и извлечения жидкости из плевральной полости. Это исследование должно проводиться всем больным с жидкостью в полости плевры, поскольку позволяет окончательно подтвердить диагноз плеврита, получить материал для исследования, крайне важный для окончательного распознавания той болезни, которая привела к скоплению жидкости. Торакоцентез выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью.

Теперь вы знаете основные причины и лечение плеврального выпота у ребенка. Здоровья вашим детям!

Ситуация, когда в плевральной полости скапливается жидкость, называется плевральным выпотом (ПВ). Как правило, такое состояние происходит на фоне прогрессирования других заболеваний, а выпот в плевру является их признаком, то есть это вторичное явление.

Также по причине возникновения ПВ выделяются транссудаты и экссудаты. Как правило, транссудаты двусторонние, серозного характера, чаще всего образовываются при сердечной недостаточности. Экссудат тоже является двухсторонним ПВ , может появиться после инфаркта миокарда или какой-либо операции, проведенной на данном органе.

Симптомы

В зависимости от характера доминирующей болезни происходит определение клинической картины. Например, плевральный выпот воспалительного характера осуществляется при развитии воспаления, хотя начало берет с сухого плеврита, когда появляются острые болевые ощущения в боку, становящиеся сильнее, если пациент начинает дышать глубже/кашлять/чихать.

Основной перечень жалоб, исходящих от пациентов:

грудные болевые ощущения;
несильный кашель;
одышка разной интенсивности.

Плевральный выпот может развиваться, увеличиваться в объеме, тогда больные говорят о тяжести в боку, одышке. При объемном выпоте (около пяти-шести литров) происходят гемодинамические нарушения, которые необходимо лечить оперативно (с помощью декомпрессии). Также возникает заметная тахикардия, усиливающаяся гипотензия артерий. Чтобы снизить давление, оказываемое на средостение, пациенты вынуждены садиться или ложиться на бок.

После осмотра врач отмечает, что межреберные промежутки расширяются, набухают, поскольку увеличенное количество жидкости сдвигает вперед и наверх орган респирации, из-за этого задняя прослойка жидкости становится толще. При простукивании над плевральным выпотом слышится глухой, тупой звук.

Одним из важнейших признаков ПВ является то, что органы средостения смещаются (при плевритах – в здоровую сторону, при выпоте в плевральную полость – в пораженную).

Стоит отметить, что при сочетаются с проявлениями доминирующей болезни, и это признается существенным моментом.

Причины

Плевральный выпот является последствием течения заболеваний, которые могут быть:

воспалительного, инфекционного характера;
генезом патологии иммунной системы;
опухолевого характера;
травматического происхождения.

Изредка причинами могут стать диффузный гломерулонефрит острого характера, саркоидоз, синдром «желтых ногтей».

Диагностика

Чтобы обнаружить жидкость в плевре, определить причины ее появления, проводятся различные исследования:

самый первый метод исследования – физикальный. Он дает возможность отличить геморрагический выпот от хилоподобного и других. Если удастся, то определяется выпот гнойного характера, сигнализирующий о наличии плевральной эмпиемы, или жидкость вязкого характера, характеризующая мезотелиому.
Рентгенография. Проводится для осмотра органов груди, при этом больной должен стоять боком по направлению сканера, что позволяет увидеть выпоты на снимке. Они обозначаются на рентгенограмме затемнениями грудной клетки. Если объем выпота составляет четыре и больше литров, то на рентгеновском снимке будет полностью затемнена или смещена средостения.
Пункция плевральной полости. Проводится в обязательном порядке почти для всех пациентов, у которых не удается идентифицировать механизм появления, а объем на снимке занимает свыше десяти миллиметров (положение лежа, боковое). По завершении данной процедуры не рекомендуется проходить повторное рентгенологическое обследование, исключение составляет ситуация, когда в плевральную полость попадает воздух.

Стоит отметить, что при хроническом типе патологии пункцию проводят не во всех случаях.

Ультрасонография. Проводится, когда слепой плевроцентез оказывается безуспешным, тогда, чтобы точно определить место скопления жидкости, применяется данный диагностический метод.
Существуют также различные лабораторные исследования, проводимые для дифференциальной диагностики в различных ситуациях.

Дифференциальная диагностика проводится при следующих составляющих анамнеза:

пациент курит;
постоянно контактирует с асбестом;
получил какую-либо травму;
принимает определенные лекарства;
контактировал с туберкулезным больным;
кашляет, при этом выделяется мокрота;
харкает кровью;
его знобит, лихорадит;
сильно рвет;
у него болит живот;
больной имеет сердечную недостаточность, цирроз печени, рак, тромбоз глубоких вен и т.д.

Дифференциальная диагностика также проводится, если физикальное обследование показало:

у пациента пальцы похожи на барабанные палочки;
ногти желтого цвета;
синдром верхней полой вены;
увеличены лимфатические узлы на шее, над ключицей, в других местах;
суставы припухли, деформированы;
дыхание имеет зловонный запах, мокрота гнойного характера;
обнаружен лицевой герпес, сочетающийся с лихорадкой;
вены на шее набухают, возникают легочные хрипы;
отекают ноги;
проявляются болевые ощущения при пальпации живота.

Лечение

Важно заметить, что сам по себе плевральный выпот не лечится, все меры направляют на доминирующее заболевание, поскольку при излечении основной болезни пропадают всякие симптомы ПВ. В особенности, если у пациента выпот начался после неосложненной пневмонии, вмешательства хирурга, тромбоэмболии артерий легких.

Больной может испытывать боли, которые обычно блокируются с помощью анальгетиков, однако бывают случаи, когда требуется непродолжительный прием опиоидов.

В большинстве случаев, когда проявляются, а позже и подтверждаются, симптомы плеврального выпота, достаточно лишь провести плевральную пункцию, то есть просто откачать жидкость из полости с помощью специального шприца. Процедура также может быть повторена, если транссудат снова накопится . Важно знать, что единовременно откачать полтора литра жидкости и более нельзя, поскольку это способно спровоцировать легочный отек (быстрое удаление жидкости усиливает давление, оказываемое на альвеолы, из-за чего они расширяются).

Если плевральные выпоты происходят на регулярной основе, то данная патология приобретает хронический характер. В таких случаях пациентам устанавливаются постоянные дренажи в проблемной области или же проводятся периодические пункции.

Если же плевральные выпоты вызываются новыми образованиями/пневмонией, то возможно понадобятся дополнительные меры терапии.

Консервативное лечение

Преимущественно не возникает необходимости для удаления жидкости вручную или с помощью аппарата, если только этот выпот не является массивным, а потому вызывает одышку. Как уже упоминалось, все внимание концентрируется на основной болезни, породившей ПВ .

Если у пациента диагностирована гипопротеинемия, на ее фоне произошел ПВ, то врачами назначаются раствор альбумина, диуретики. Исправление данной болезни происходит не сразу, а шаг за шагом, чтобы не дать внутрисосудистой жидкости быстро увеличиться в объеме. Предпочтение отдается инфузиям фуросемида, растянутым на длительный промежуток времени, так как это позволит контролировать уровень калия и магния. Введение лекарства болюсно является менее популярной мерой. Если вдруг состояние ухудшится и возникнет какое-либо осложнение, обычно прописывается Спиронолактон .

При парапневмоническом ПВ лечение определяется стадией и вероятностью негативного исхода. Если у больного неосложненная форма выпота, медики проводят наблюдение за ним, а также назначают антимикробные препараты. Чтобы вылечить пациентов, у которых развилась внебольничная пневмония, рекомендовано применение пенициллинов (ингибитор-защищенных ) или же цефалоспоринов 2 или 3 поколения.

При подозрении на заражение анаэробной флорой обычно прописывается терапия комбинированного типа с использованием Метронидазола, Клиндамицина, Пенициллина. Также помимо указанных только что антибиотиков существуют такие, которые способны легко и быстро проникнуть в плевральную полость, например, Цефтриаксон, Ванкомицин.

Стоит отметить, что у аминогликозидов весьма низкая способность к проникновению в плевральную полость.

Если у больного плевральный выпот с осложнениями, по отношению к больному применяется торакоцентез, либо же ему ставят дренажную трубку. При выборе последнего метода установка трубки отслеживается с помощью компьютерной томографии, рентгена или ультразвукового исследования. При наличии нескольких обособившихся полостей ставится несколько дренажных трубок. По мнениям специалистов, лучшим будет постановка трубок с более крупным диаметром (24-26 Р ), особенно при повышенной вязкости жидкости. Если трубка установлена правильно откачивание жидкости произойдет очень быстро, после чего легкое наконец сможет расправиться. Дренажную трубку необходимо будет удалить по снижении выделяемого объема жидкости до пятидесяти миллилитров.

При наблюдении процесса спайки или появлении обособления нескольких полостей в плевральную полость вводятся мембраны и сгустки фибры, которые способствуют более адекватному дренированию. В зависимости от реакции организма на введенные фибронолитики процедура может продолжаться от трех до четырнадцати дней. Стоит отметить, что, если лечить обособление полостей данными препаратами, вероятность эффективного результата составляет от семидесяти до девяноста процентов.

Однако существуют и некоторые противопоказания по применению фибринолитиков,

При несоблюдении которых могут появиться осложнения:

у больного диагностирована фистула бронхоплеврального характера;
ранее возникала аллергия на данные средства;
за предшествующие пару суток пациент получил травму, у него была операция;
если ему оказывалась серьезная оперативная помощь в течение последних двух недель;
если у него нарушена система по свертыванию крови;
ранее случался геморрагический инсульт;
ранее переносил стрептококковые инфекции;

Альтернативой этому методу может служить торакоскопия, эффективность данной процедуры достигает девяноста процентов.

Но если отсутствует какая-либо положительная динамика при лечении обоими указанными способами, необходимо уже вмешательство хирурга.

Хирургическое лечение

Эффективность данных мер весьма высока – достигает девяноста пяти процентов.

При парапневмоническом выпоте производится торакоскопия, в ходе которой разрушаются спайки, дренируется очаг. При отсутствии положительного результата назначается торакотомия, декортикация легкого, то есть сгустки, спайки, капсула фиброзного типа, окружающие органы респирации, удаляются.

Также если при злокачественных опухолях происходит хронический выпот в плевру, то, как правило, устанавливается постоянный дренаж.

Видео

Видео - что такое плевральный выпот?

Профилактика

В целях предупреждения возникновения патологии или при наступлении ее принимаются некоторые меры профилактики. Прежде всего, необходимо выявлять любые заболевания на ранних стадиях, поскольку они могут повлечь за забой ПВ. Также до точного установления болезни не стоит полностью удалять жидкость из полости плевры, так как возможно понадобится дифференциальная диагностика, биопсия.

А если патология все-таки развилась, необходимо уже лечить ее причину. Так, например, при излечении пневмонии, ХСН, поддиафрагмального нагноения, ТЭЛА выпот в плевру начинает самостоятельно рассасываться.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter . Мы исправим ошибку, а Вы получите + к карме 🙂